В отечественной литературе синдром «бредоподобного фантазирования», или «бредоподобных фантазий», обычно упоминается в описаниях психических расстройств у детей и подростков [1, 2]. При этом принято ссылаться [2, 3] на имена двух немецких психиатров, выделявших этот синдром, — K. Birnbaum и S. Siefert, не прибегая к тщательному рассмотрению их первичного описания. Поскольку в результате анализа психопатологических понятий «сверхценная идея» [4—9] и «сенестопатически-ипохондрический синдром» [10] обнаруживается, что первоначально описанным феноменам в последующем придается иной психопатологический смысл, представляется целесообразным обратиться к первоисточнику и контексту, в котором описывался феномен «бредоподобных фантазий», в первую очередь к монографии K. Birnbaum^​1​᠎ [11].

В этой монографии был описан синдром «wahnhafte Einbildungen». Следует отметить, что «wahnhaft» переводится с немецкого не только как «бредоподобный», но и равноценно как «бредовый», а термин «Wahn» употреблялся K. Birnbaum [11] в отношении как паранойи, так и фантазирования у «дегенерантов». Таким образом, корректным будет и перевод с немецкого «бредовые фантазии», что делает понятным, почему E. Dupre [10] сопоставлял «бред воображения» с описанием «бредовых фантазий» немецкими авторами, а сам K. Birnbaum [11] соотносил «бредоподобные фантазии» с «бредовыми вспышками» у дегенерантов V. Magnan [14].

Паранойя в описании E. Kraepelin [15] («Психиатрия», 6-е издание) является для K. Birnbaum [11] идеальным типом чисто бредового процесса, от которого существенно отличается бредообразование при психозах у «дегенерантов». До K. Birnbaum (1908) в Германии оно подробно обсуждалось K. Bonhoeffer^​2​᠎ (1907) и S. Siefert (1907). Следует отметить, что у этих трех немецких авторов речь идет о психозах, развившихся в условиях тюремного заключения (так называемые тюремные психозы — «Haftpsychosen»).

K. Birnbaum [11] утверждал, что в отличие от паранойи бредоподобным образованиям на «дегенеративной» почве присуща ограниченная длительность течения, их содержание часто не имеет связи с реальной ситуацией и является продуктом «свободного изобретения фантазии». Отсюда происходит необыкновенное, почти неистощимое разнообразие бредовых идей, затрагивающих темы ущерба, преследования, величия. При этом в «игре фантазии» продуцируются и идеи, которые по содержанию и характеристикам нельзя назвать бредовыми. Сами бредовые идеи в картине такого бреда по тематике могут быть не связаны друг с другом. Иногда можно выделить отдельные «бредовые группы», а порой суммы несвязанных между собой отдельных бредовых идей, которые могут даже противоречить одна другой. В противоположность непоколебимости и некорригируемости бредовых идей при паранойе, глубоко затрагивающих всю внутреннюю жизнь индивидуума, бредоподобные фантазии характеризуются «поверхностностью». Объективному наблюдателю бывает трудно решить, действительно ли эти больные серьезно верят в правильность своих идей. Часто их выражение несет печать искусственности и надуманности, создавая впечатление неестественного, неадекватного воспроизведения внутренних переживаний. Описания преувеличены, выражения чувств театральны. Деятельность больных производит впечатление наигранности. Несмотря на угрожающую бредовую ситуацию, такие больные могут с полным душевным спокойствием следить за аккуратностью прически и одежды. Порой можно говорить о целенаправленном выдвижении при подходящей возможности на первый план или действительности, или бредоподобных идей. Как суждение о «реальности» бредоподобных идей подвержено колебаниям, так и сами бредоподобные идеи подвержены модификациям, поскольку глубинная связь с личностью и ее аффективной жизнью отсутствует. Небольшие изменения бредоподобных идей могут происходить под внешними влияниями — чтения, беседы, суггестивно сформулированных вопросов. Подобную мобильность и подверженность бредоподобных идей внешнему влиянию K. Birnbaum [11] называл аномальной. Иногда их динамика доходит до стремительной смены, что позволяет говорить о непостоянстве и летучести бреда.

Бредовые идеи сопровождают обманы чувств, которые не ограничиваются какой-либо одной областью и могут быть сноподобными видениями, делириозными переживаниями, телесными сенсациями (в частности, объясняемые электрическим воздействием). Возможны и иллюзорные узнавания лиц. Галлюцинации иногда представляют собой, по мнению K. Birnbaum [11], рудиментарные бредовые образования^​3​᠎.

В отличие от паранойи, когда инициальная стадия формирования бреда может растягиваться на годы, синдром «бредовых фантазий» развивается чаще остро, «взрывным образом» и обычно сопровождается своеобразным психическим возбуждением. Однако, по наблюдениям K. Birnbaum [11], иногда наблюдаются предвестники развития бреда «небредовой» природы: ипохондрические жалобы, непрекращающиеся заявления о своей невиновности, кверулянтство, отчетливые расстройства настроения, а также головные боли, нарушения сна и пр. В отличие от паранойяльного бреда на инициальной стадии синдрома «бредового фантазирования» часто возникает расстройство сознания поверхностного истерического характера, которое может сопровождаться как ступором, так и, напротив, возбуждением с растерянностью и тревогой. Бывают формы по типу ганзеровского симптомокомплекса (ответы «рядом», демонстрация неузнавания и незнания простых вещей, бессмысленные спонтанные высказывания). Расстройство сознания может доходить до сумеречного помрачения, сопровождающегося фантастическим толкованием ситуации с бредовыми идеями собственного величия. Нередко инициальные расстройства сознания у таких больных просто просматриваются и за счет «преувеличенности» принимаются за симуляцию. Обычно в инициальной фазе сумеречного помрачения сознания уже присутствуют те же бредовые элементы, которые усиливаются на последующей стадии.

Если расстройства сознания в начале развития бредовой фазы установить не удается, то, согласно K. Birnbaum [11], обнаруживаются черты психической измененности «общего характера»: своеобразно меняется манера держать себя, что указывает на аномальное аффективное состояние. Это может проявляться или бросающимся в глаза безразличием больного, или преувеличенно наивным, или дурашливым поведением (детская доверчивость по отношению к авторитетным персонам, обращение на «Ты» к медперсоналу, называние врача «дядей», по-детски наивный интерес ко всем вещам с их троганием, необычно продолжительная игра этими вещами, детский образ речи и пр.)^​4​᠎. На «высоте» бредовых фантазий не удается установить определенной последовательности бредовых идей, если и возникает новая продукция, то это происходит шубообразно. Стадия «спада» бредового процесса также происходит без «четких правил»: бывает, что исчезает одна бредовая группа, но остается другая, например при комбинации идей ущерба и фантастических идей величия вначале могут исчезнуть последние, а идеи ущерба еще задержаться, а может произойти наоборот. Постепенное расформирование бредовых идей — наиболее частый, но не единственный вариант течения. Распад бреда может произойти внезапно и стремительно.

Воспоминание о бредовой фазе в некоторых случаях у больных сохраняется довольно хорошо, но если имело место расстройство сознания в начале развития бредовых фантазий, то воспоминания на это время расплывчатые, а иногда, со слов больного, полностью отсутствуют. Впрочем, иногда даже при отсутствии периода расстройства сознания больные утверждают, что помнят с «пробелами» и неполностью. Насколько такие декларации соответствуют действительным душевным переживаниям, является вопросом, поскольку иногда создается впечатление, что такие индивидуумы притворяются и просто не хотят оживить в памяти произошедшее с ними. То же касается критики к болезни. В некоторых случаях наблюдается полная критика, в других — ее своеобразная недостаточность, которая обусловливается не столько природой психотического процесса, сколько особенностью личности индивидуума, который не желает признавать у себя неприятный факт существования душевной болезни. Больные стремятся представить свои патологические переживания, как будто сами в них не верили, все говорили и делали в шутку, что окружающие якобы все «преувеличенно» поняли, и также «преувеличенно» все изображено в истории болезни; или же извиняются и объясняют свой психоз тем, что он являлся естественным и обоснованным выражением охватившего их на тот период возбуждения. Однако возможно и формирование действительно резидуального бреда.

Помимо простого течения бредовых фантазий с тремя стадиями — «подъем», «высота», «спад», нередки сложные формы течения, когда происходит удлинение самой бредовой фазы, картина течения усложняется, и его форма теряет описанную выше закономерность. Такие отклонения в картине течения бредовых фантазий зависят от разных факторов: направления и степени колебаний симптоматики, нового бредового шуба (развитие бредовых приступов с новой тематикой), усиления прежних бредовых идей, их полного исчезновения или временного послабления. С точки зрения K. Birnbaum [11], существуют почти неограниченные возможности для различных форм течения бреда; если и проводить их разграничение, то между ними обязательно будут наблюдаться всякого вида переходы. Тем не менее можно указать наиболее «выделяющиеся» формы течения: 1) рецидивирующая — при которой на стадии затихания психоза развивается новая экзацербация; 2) ремиттирующая — когда после очередного приступа присутствует промежуточная стадия «покоя»; 3) интермиттирующая — при которой перед наступлением нового приступа некоторое время существует свободный интервал с полной критикой к болезни. Бредовые шубы могут отличаться и по содержанию, поэтому их также можно дифференцировать по схожести и несхожести.

Помимо случаев ограниченной длительности, наблюдаются протрагированные бредовые состояния, при которых обычные стадии бреда нарушаются. Если протрагированный бред держится преимущественно на стадии «высоты», в нем можно выделить особенности, отличающие его от паранойи, — внезапное появление новой бредовой продукции, отклонение ее по содержанию от уже существующих бредовых идей и недостаточная связь с ними. От паранойи бредовые фантазии позволяет отличить и другое поведение больных при смене окружающей обстановки: при переводе в естественную обстановку бредовые фантазии исчезают, но могут вновь вернуться в условиях, например, тюремного заключения. Таким образом, даже существующие годами бредовые идеи подвержены колебаниям и способны к обратному развитию. И при однократной бредовой фазе, и растянувшемся на годы бредовом шубе наступает реституция. Длительность бредовых приступов может ограничиваться несколькими днями при «летучих» вариантах, неделями и месяцами — при простом течении, и растягиваться на годы, порой десятилетия и даже всю жизнь; однако такая хронификация не позволяет поставить диагноз «паранойи».

Исходные состояния K. Birnbaum [11] разделял на две группы: 1) status quo ante — когда все явления бредовой фазы исчезают и наступает полная критика к болезни; 2) с сохранением следов бредового процесса. Такой резидуальный бред в виде остатков бредовых переживаний носит «безразличный» характер, в известной степени инкапсулирован и «ареактивен», т. е. не влияет на психическую жизнь и сам не подвергается ее воздействию. То, что резидуальный бред не корригируется, объясняется тем, что он существует в границах, которые соответствуют воззрениям индивидуума на затронутые бредом темы. Так, например, бредовые идеи ущерба более соответствуют общим «усредненным» воззрениям, нежели фантастическим представлениям, поэтому недостаточность критики к болезни чаще проявляется к первым. Однако у индивидуумов с психопатической конституцией, склонных к продуцированию фантастических идей, некорригируемыми могут остаться именно фантастические идеи. У некоторых индивидуумов с «дегенеративной» конституцией присутствует и врожденная слабость суждения, что также затрудняет корригируемость бреда. Однако, согласно K. Birnbaum [11], исходные состояния ни в коем случае не напоминают дефектные состояния, характерные, например, при dementia praecox.

В отличие от паранойи в крепелиновском понимании рассматриваемые бредовые процессы, как говорилось выше, в известной степени зависят от внешних влияний и особенно от послуживших толчком к возбуждению бреда на инициальной стадии. Вредности неблагоприятных жизненных обстоятельств (заключение под стражу, само потрясение от факта обвинения, убийство родственника) способствуют бредовому процессу, приятные внешние влияния (признание невиновным, освобождение и пр.) — затуханию бреда с торможением продукции бредовых идей, их подавлению и восстановлению критики. Однако пропорциональной связи между характером и тяжестью внешнего повода и характером и выраженностью психотического переживания не устанавливается. Порой сильные потрясения не вызывают никакого расстройства, а незначительные поводы (отказ в посещении или отпуске) дают толчок к развитию психических нарушений или их усилению. В течение длительного времени находящийся в заключении может не демонстрировать признаков психоза, а при очередном кратковременном аресте заболеть.

Существуют определенные возрастные границы начала описанного выше бредового процесса — он разворачивается обычно в возрасте от 20 до 30 лет. С точки зрения K. Birnbaum [11], преобладание указанных возрастных границ обусловлено не внутренними причинами (хотя можно было бы говорить о психической лабильности и сниженной сопротивляемости, проявляющихся у незрелых «дегенерантов» по окончания периода развития, однако душевная незрелость не исчезает у них и после его завершения), а внешними вредностями и трудностями, перед которыми в реальной жизни оказываются эти особенно плохо приспособленные индивидуумы.

При «дегенеративном» бредовом процессе все компоненты течения могут определяться внешними влияниями, что кардинально отличает его от паранойи в крепелиновском понимании. Присущая «дегенерантам» и до возникновения бредового состояния лабильность объясняет легкость и быстроту перехода от «основного состояния» к бредовому и обратно, не приводя ни к состоянию стойкого дефекта — что наблюдается при dementia praecox, ни к глубинным превращениям всей личности — как при паранойе.

K. Birnbaum [11] делит «дегенеративный бред» на бред ущерба и собственно фантастический, но при этом отмечает, что идеи ущерба также представляют собой изобретения фантазии. К «дегенеративным» K. Birnbaum причисляет и отдельные случаи, когда стоящие на переднем плане бредовой картины ошибочные идеи по сути «вообще не имеют характера бредовых идей». Встречаются также и конфабуляции, не обладающие собственно фантастически-бредовым характером и не связанные с фабулой бреда, — «конфабуляции индифферентного содержания», и «ошибки воспоминания» с неверным воспроизведением сведений из «предшествующей жизни» (даты рождения, возраста, длительности и числа предшествующих судимостей и пр.). Можно говорить об «игровом» характере происхождения как бредовых, так и других фантастических идей и «ошибок воспоминания», и «отдаче себя» во власть этих представлений, «самоубеждения». Например, поначалу больной лишь высказывает предположение, что мог быть «найденышем», поскольку из-за его преступлений близкие от него отступились, а впоследствии уже просто называет себя «найденышем». Таким образом, аутосуггестивные идеи могут «останавливаться на полдороге», больной верит в них наполовину, лишь частично высказывая «всерьез». Подобное может касаться, например, как жалоб больного на червей и каких-либо животных в голове, так и утверждений о родственной связи с тюремным врачом, которого он вначале называет «братом». Нередка и тематика оговоров сексуального характера. «Бредоподобные фантазии» K. Birnbaum [11] определяет как «идеи, достигающие степени субъективной действительности путем самовлияния». Эти идеи могут отличаться характером «исполнения желания» при связи их с реальной ситуацией, а могут являться «свободно изобретенными фантастическими идеями желания» и, следуя «внутренней потребности повышения собственного я», чаще становятся первичными идеями величия. Другим фактором образования «бредовых фантазий» является «желание быть больным» или «казаться» таковым. И, наконец, еще один существенный фактор — наслаждение от собственной игры фантазии и ее произведений. Бредоподобные фантазии, согласно K. Birnbaum [11], формируются за счет аутосуггестивной реализации преимущественно «приятно» акцентированных комплексов с подавлением «неприятных». За счет «выпадения» неприятных представлений в качестве «замены» могут возникать упомянутые выше «индифферентные» идеи без характерного бредового содержания.

Почвой для возникновения бредовых фантазий являются такие свойства личности, как лабильность и разрыхленность цепи представлений и обусловленная этим повышенная способность к диссоциации. Именно «общей лабильностью» K. Birnbaum [11] объясняет поверхностность бредовых и небредовых идей, колебания в оценке их субъективной реальности, вариабельность и подверженность бредоподобных фантазий внешним влияниям, отсутствие целостной картины бреда. К бредовому фантазированию K. Birnbaum [11] относит и описанную K. Bonhoeffer (1904) «патологическую догадку» («pathologischer Einfall»), когда новый комплекс представлений возникает внезапно, вне связи с предшествующим «содержанием сознания». С точки зрения K. Birnbaum, бредоподобные фантазии развиваются только на основе психопатических конституций, особенно у «дегенеративных фантастов» и «дегенеративных фершробенов». Дисгармония, неуравновешенность психических функций свойственна всем психопатическим личностям (в определении K. Birnbaum синонимично «дегенеративным»). В случае бредового воображения с идеями ущерба связь бреда с особым психопатическим типом не так отчетлива, но и тогда в личности наблюдается несоответствие между деятельностью чувств и представлений, выражающееся в аффективных «соскальзываниях», преувеличенных и расторможенных аффективных реакциях (психопатические реакции на лишение свободы в виде несоразмерной ругани, кверулянтства и пр.). Более тесная связь наблюдается между фантастическими бредовыми воображениями и «усредненным» типом личности, на почве которой они возникают. Для этих индивидуумов характерно преобладание живой деятельности фантазии над трезвым мышлением, испытание наслаждения от произведений своей фантазии. У таких индивидуумов бредоподобные фантазии являются часто только выражением «усиления» их обычного психического состояния.

Еще один существенный фактор почвы для бредоподобных фантазий, согласно K. Birnbaum [11], — это врожденное слабоумие (также относимое к «дегенеративным» расстройствам). При паранойе, напротив, с точки зрения K. Birnbaum, построение бредовой системы происходит тем «успешнее», чем выше интеллектуальные способности больного. Поскольку бредоподобные фантазии всегда возникают на «дегенеративной» почве, тем же индивидуумам свойственны и другие «дегенеративные» симптомы — склонность к преувеличенному ипохондрическому акцентированию телесных недомоганий, немотивированная смена настроения, депрессии, патологические аффекты, отказ от еды, суицидальные попытки, необычное возбуждение и пр. Возможны также комбинации с приобретенной «дефектностью» органического характера (сифилис мозга, последствия черепно-мозговых травм, эпилепсия, алкоголизм и пр.).

Существует еще один тип психопатической конституции, встречающийся при бредоподобном фантазировании, — «патологические мошенники», причем K. Birnbaum [11] говорил о сходстве «дегенеративного» фантазирования с их лживой фантазией. Однако, фантазии бредовой фазы связаны с психическим расстройством, развившимся при неблагоприятных внешних обстоятельствах, ограничиваются определенным временны́м отрезком, наблюдаются и у людей, которые в обычном состоянии отчетливо не проявляют таких свойств, проявляются таким образом, что могут принести больному вред, и по содержанию характеризуются как бредовые идеи. Полная фантазии лживость патологических мошенников происходит чаще из внутренней потребности, является постоянным свойством и всегда использует ситуацию для выгоды самого лжеца. K. Birnbaum [11] говорил и о существовании разного рода переходов от сознательной лжи до бредового фантазирования.

Еще более тесная связь при феномене бредоподобных фантазий, с точки зрения K. Birnbaum [11], существует с психогенными (в широком смысле определяемые как «истерические») расстройствами. Бредовые образования у индивидуумов с истерическими признаками и «дегенерантов» без истерических стигмат очень сходны и порой принципиально неотличимы. Бредовые представления при сумеречном помрачении сознания бывают чрезвычайно схожи с бредовыми представлениями, развивающимися при ясном сознании (это касается как фантастических идей, так и идей ущерба в сумеречном состоянии). Подобное сходство касается и почвы, на которой развиваются истерические психозы, — истерической конституции, которой, так же как и «дегенеративной», свойственны лабильность психического равновесия, непостоянство психических элементов, их легкая диссоциируемость и недостаточность единства содержания сознания. Существуют и особые совпадения: преобладание жизни чувств, повышенная аутосуггестивность, преувеличенная фантазия и склонность к обманам воспоминаний. Более того, K. Birnbaum [11] говорил о существовании искусственного отделения истерических от «дегенеративных» психических расстройств (действительно, особое, отдельное от «дегенеративных» место занимала истерия в классификациях H. Schuele [16] и E. Kraepelin [15]) и предлагал рассматривать истерию как вид «дегенеративного» психического расстройства, тем более что как раз именно истерические расстройства отличаются поверхностностью, летучестью, подверженностью внешним влияниям и фантастическим содержанием. Такую же тесную связь, как с истерией, обнаруживает «дегенеративное» бредообразование с симуляцией. Об осознанном осуществлении симуляции с постоянно направленным на эту цель вниманием и напряжением воли, стойком понимании собственного обмана у лиц с бредовыми фантазиями речи не идет. Даже начальное намеренное выражение абсурдных идей превращается у «дегенерантов» в истинный симптом болезни. Болезненные симптомы могут и не отвечать на внешние влияния и не подчиняться воле больного. В судебной практике такие случаи порой оцениваются как паранойя, а иногда и симуляция, в зависимости от того, придается ли большее значение бредоподобному элементу или впечатлению «искусственности» проявлений.

Согласно K. Birnbaum [11], «дегенеративная» (т.е. психопатическая) конституция как таковая составляет особенно благоприятную почву для любого, а не только для фантазийного типа бредообразования. Тип бредообразования зависит от особенностей психопатической конституции, на почве которой бред формируется. Ближе всего к истинной паранойе, с точки зрения K. Birnbaum [11], стоит бред ущерба «дегенерантнов». Хотя K. Birnbaum и отделял его от «бредоподобных фантазий», все же в механизме его образования он подчеркивал также роль фантазии, воображения. Такой «бред ущерба» возникает под влиянием возбуждающих аффекты средовых факторов, при возникновении определенных интенсивных переживаний. В отличие от «бредового фантазирования» этому бреду с самого начала присущ характер жесткой убежденности. Поскольку односторонняя аффективная реакция необычайно стойкая, бредовое понимание остается фиксированным и не подвержено изменениям, а клиническая картина отличается патологической стабильностью.

Согласно K. Birnbaum [11], на основе психопатической почвы возможно развитие бреда и за счет усиления конституциональных расстройств настроения — при экзацербации «маниакальной» и «депрессивной» конституции. Эпилепсия – как генуинная, так и приобретенная, также нередко сочетается с «дегенеративной» конституцией, поэтому тенденция объяснять бредообразование эпилептическим заболеванием представляется K. Birnbaum [11] необоснованной, тем более что во многих случаях приступы, предполагаемые  эпилептическими,  оказываются истерическими. Бредовые приступы у «дегенерантов» K. Birnbaum [11] принципиально отличает и от параноидной формы dementia praecox, поскольку последнее заболевание течет «по внутренним закономерностям, большей частью прогрессирующее и приводит к формированию дефекта». При этом не следует во всевозможных особенностях «дегенеративных» индивидуумов — напыщенности, выражениях с «выкрутасами», («verschrobene»), странной мимике – видеть  гебефренические  черты, а в поверхностности чувственных акцентов — эмоциональное  оскудение.

Таким образом, в понимании K. Birnbaum [11], кардинальной чертой синдрома «бредоподобных фантазий» является бред, бредовое фантазирование, воображение, причем представления становятся бредовыми по аутосуггестивным механизмам; в картине синдрома могут присутствовать и небредовые фантастические идеи, и конфабуляции, расстройства настроения (однако бред не является голотимным) и расстройство сознания (не являющееся облигатным), доходящее до истерического сумеречного помрачения. К истерическим расстройствам «бредовое фантазирование» K. Birnbaum относил на основе изменчивости, поверхностности и лабильности клинической картины. Он подчеркивал, что синдром «бредового фантазирования» всегда развивается на почве психопатической конституции, особенно у «фантастов» и «фершробенов», поскольку психопатические личности за счет своей «диссоциативности» склонны к формированию бреда как такового. Так, по мнению K. Birnbaum, и бред ущерба (в образовании которого также определяющую роль играет механизм фантазии) развивается у психопатических личностей, склонных давать односторонние интенсивные аффективные реакции, а аффективный (голотимный) — у конституционально «маниакальных» или «депрессивных». K. Birnbaum говорил о благоприятном, преимущественно фазовом характере течения приступов с «бредовыми фантазиями», принципиально отличал их от паранойи в крепелиновском понимании и dementia praecox, и определял возрастные границы появления бредовых фаз (от 20 до 30 лет). K. Birnbaum [11] полагал, что частые наблюдения таких пациентов в тюремных условиях являются лишь моделью для подходящей провокации «бредовых фантазий», и такие же по клинической картине приступы могут развиваться в условиях других средовых воздействий у психопатических личностей. В описание общих свойств психопатической (или «дегенеративная») конституции K. Birnbaum добавил диссоциативность и объединил истерию с дегенеративными расстройствами.

Впоследствии в отечественной психиатрии [1, 2] понимание «синдрома бредовых фантазий» изменилось, понятием «бредоподобного фантазирования» стали характеризовать «преувеличенные», «причудливые», «патологические», но не бредовые фантазии у детей и подростков, развивающиеся в рамках шизофрении.