Писчий спазм (ПС) — одна из форм фокальной мышечной дистонии, проявляющаяся патологическим сокращением и/или напряжением мышц кисти при письме, нарушающими функцию письма, приводящими к формированию неестественных поз и движений [1]. Стереотипные, повторяющиеся движения в руке часто провоцируют развитие мышечной дистонии с изолированным нарушением специфической функции верхней конечности. Такие формы в литературе [2] известны как фокальные дистонии, обусловленные специфическим действием. Они встречаются у людей разных профессий, работа которых требует монотонных движений: наиболее распространен ПС, описаны случаи спазма у швей, жонглеров, а также сходные симптомы у игроков в бильярд и гольф [3].

Хотя распространенность ПС относительно низкая (варьирует от 3 до 7 на 100 000), он является социально значимой проблемой, так как приводит к выраженной социальной дезадаптации, часто становясь причиной перехода на менее квалифицированный труд [4, 5]. В исследовании H. Waddy и соавт. [6] было выявлено, что у 20% родственников пациентов с ПС встречаются различные формы фокальных мышечных дистоний.

У пациентов с ПС возможно постепенное вовлечение в гиперкинез дополнительных навыков, для выполнения которых необходима точная моторика мелких мышц руки: удержание зубной щетки, нарезка хлеба, застегивание пуговиц и т. д. [7]. Выделяют две формы ПС: простой (дистоническое движение в руке появляется только во время письма) и сложный, или дистонический (гиперкинез проявляется также во время выполнения других движений рукой, возможна дистоническая поза в кисти в покое).

При лечении ПС назначаются лекарственные препараты из различных групп: миорелаксанты центрального действия, производные бензодиазепина, холинолитики, агонисты дофаминовых рецепторов. При наличии дрожания помогают β-адреноблокаторы. В ряде случаев оказываются эффективны противоэпилептические препараты (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты). К сожалению, медикаментозная терапия недостаточно эффективна, лишь в незначительной степени уменьшает выраженность дистонического синдрома. Физиотерапевтическое лечение, иглорефлексо-, психотерапия также не вызывают стойкого эффекта [10, 11].

Предложен [12, 13] ряд портативных письменных ортопедических устройств для тренинга письма, однако при прекращении их использования симптомы ПС опять нарастают. О.А. Шавловской [14] была разработана методика сенсомоторного переобучения, основанная на выявлении индивидуальных парадоксальных кинезий и дальнейшем использовании зрительно-моторных координаций при письме с помощью графического планшета.

Продолжаются исследования эффективности инъекций ботулотоксина типа, А (БТА) при П.С. Данный метод сопряжен с трудностью выбора мышц-мишеней для введения препарата, обладает высокой частотой возникновения побочных реакций в виде чрезмерной слабости мышц кисти, нарушения мелкой моторики [15].

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности применения инъекций БТА у пациентов с ПС при использовании сонографического исследования мышц-мишеней для введения препарата.

Обследовали 29 пациентов (средний возраст — 39,7±4,5 года) с симптомами ПС, которые проходили стационарное лечение с 2010 по 2014 г. в неврологических отделениях Республиканского научно-практического центра неврологии и нейрохирургии. Соотношение женщин и мужчин — 1,63:1.

У 26 (89,8%) пациентов наблюдалась фокальная мышечная дистония в форме ПС: у 2 (6,8%) пациентов ПС был одним из симптомов мультифокальной дистонии (сочетание ПС с блефароспазмом и во втором случае с дистонией стопы); у 1 (3,4%) — сегментарная мышечная дистония (ПС сочетался со спастической кривошеей). У всех пациентов доминирующей была правая рука. Средняя продолжительность болезни составила 5,8±0,65 года.

Критериями включения в исследование были продолжительность заболевания более 1 года, неэффективность других методов лечения, наличие выраженного нарушения функции письма, являющееся социально значимым для пациента. В исследование не включались пациенты в возрасте моложе 18 лет, беременные и кормящие грудью женщины, пациенты с генерализованными формами мышечной дистонии.

Для объективизации симптомов заболевания использовали общепринятые шкалы для оценки симптомов ПС: рейтинговую шкалу оценки ПС (WCRS — Writer’s Cramp Rating Scale), шкалу тяжести симптомов ПС (SSS — Symptom Severity Scale), шкалу оценки функционального статуса при ПС (FSS — Functional Status Scale) [13]. Пациентов осматривали до, а также через 3 и 12 нед, 6 мес после инъекции БТА.

В исследовании использовали препарат БТА — диспорт во флаконах.

При выборе мышц-мишеней для инъекции визуально оценивался характер гиперкинеза при письме, пальпаторно определялось напряжение мышц. Пациентов просили не использовать корригирующие приемы. После предварительной оценки выполняли УЗИ мягких тканей предплечья с целью определения точного анатомического расположения мышц, глубины их залегания. При наличии сложных форм гиперкинеза, одновременного напряжения мышц-антагонистов при письме УЗИ выполняли в момент письма, непосредственно определяя мышцы, наиболее активно напрягающиеся при инициации письма. При необходимости введения БТА в мышцы, ответственные за движения пальцев, выбирали участки мышц, вызывающих движения пальцев, участвующие в гиперкинезе. Кроме того, проводили УЗИ мягких тканей, что позволяло визуализировать также ход сосудов и нервов в области предплечья. Выявленные точки отмечали маркером на коже, фиксируя в планируемом протоколе инъекции необходимую глубину погружения иглы.

При УЗИ мышц предплечья как в покое, так и во время письма и движений пальцами руки определяли месторасположение мышц, глубину их залегания, степень активности мышцы при письме, ход нервно-сосудистых образований в области предплечья. УЗИ выполняли на аппарате HD 11 XE («Philips») мультичастотным линейным датчиком с частотой сканирования 5—12 МГц с использованием серошкальной визуализации и цветового допплеровского режима.

Статистическую обработку результатов проводили на основе программы Statistica 6.0. При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). При распределении признака, отличном от нормального, данные представлены как медиана значений и интерквартильный интервал Me (25%; 75%). Критерий Манна—Уитни использовали для анализа двух независимых выборок с ненормальным распределением или при различных дисперсиях исследуемых выборок с нормальным распределением. Критерий Уилкоксона применяли для сравнения наблюдений до и после лечения. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Дистоническую форму ПС наблюдали у 17 (58,6%) пациентов, средняя продолжительность заболевания в этой группе пациентов составила 9,33±0,57 года. По данным шкалы FSS, наиболее часто наряду с нарушением функции письма имелись жалобы на трудности при нанесении макияжа у 7 (41,2%) больных, работе на клавиатуре и компьютерной мышью — у 12 (70,5%), пользовании столовыми приборами — у 3 (17,6%), открывании бутылки или банки — у 2 (11,7%), застегивании одежды — у 1 (5,9%), выполнении домашней работы — у 1 (5,9%). Простая форма ПС, только с нарушением функции письма, отмечалась у 12 (41,4%) пациентов, средняя продолжительность заболевания составила 4,5±0,55 года. Выявлена достоверная разница продолжительности заболевания и наличия вовлечения в дистонический гиперкинез дополнительных функций кисти (р<0,05). Следует отметить, что при обращении на прием к врачу основной жалобой было нарушение письма, использование шкалы FSS позволяло выявить полную картину нарушения функции руки.

В клинической картине преобладало сгибание кисти и пальцев при письме — у 18 (62,1%) пациентов, преимущественное разгибание кисти и пальцев было зафиксировано у 3 (10,3%), признаки обоих вариантов — у 8 (27,6%).

29 пациентам было выполнено 49 инъекций БТА. Вторая инъекция была проведена у 15 пациентов, третья — у 5. Пациентам с сегментарной и мультифокальной дистонией инъекции одновременно проводились и в другие области.

Средняя доза БТА, вводимая для лечения ПС, была равна 236 (160; 280) Е.Д. Доза для введения в мышцы руки рассчитывалась индивидуально и зависела от тяжести гиперкинеза, пола, степени развития мышц, результатов предыдущих введений. Средняя доза на одну инъекцию колебалась от 120 до 300 Е.Д. Максимальная доза лекарства, вводимая в одну мышцу, не превышала 100 Е.Д. При выполнении первой инъекции при лечении ПС доза составляла 205 (140; 230) ЕД.

Субъективное улучшение после первой инъекции отметили 22 (75,9%) пациента с П.С. Объективно во время неврологического осмотра уменьшение степени гиперкинеза при письме наблюдали у 23 (79,3%) пациентов. При сравнительной оценке степени выраженности ПС через 3 нед после инъекции БТА по шкале WCRS положительная динамика наблюдалась у 24 (82,7%) пациентов. Наблюдали уменьшение проявлений ПС по шкале WCRS с 10,3 (8; 14) до 7,2 (6; 11) балла (р<0,01). При оценке по шкале SSS было зафиксировано уменьшение показателя выраженности симптомов ПС с 28,7±3,8 до 22,3±4,7 балла (р<0,01). По шкале FSS отмечено снижение степени функциональных нарушений с 8,83 (7; 12) до 6,65 (5; 11) балла (р<0,05) (см. таблицу).

При отсутствии улучшения или недостаточном эффекте после первой инъекции, а также в случаях отсутствия нежелательных явлений в виде мышечной слабости дозу БТА при повторных инъекциях увеличивали. При выполнении второй инъекции доза была 262 (170; 300) Е.Д. При выполнении третьей инъекции БТА средняя доза не возрастала. Положительный эффект после второго введения наблюдался у 13 (86,6%) из 15 пациентов. Средняя продолжительность эффекта составила 4,3 (от 3 до 18) мес, повторное введение БТА проводилось в среднем через 9,3±3,6 мес.

У 29 (100%) пациентов инъекции БТА осуществлялись в мышцы предплечья, у 3 (10,3%) — дополнительно использовались мышцы плеча, у 2 (6,9%) — мышцы кисти. Учитывая преобладание в клинической картине форм со сгибанием кисти и пальцев, препарат чаще вводили в поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, локтевой и лучевой сгибатели предплечья, плечелучевую мышцу, пронаторы и супинатор предплечья.

Наличие мышечной слабости, чувства неловкости в кисти и пальцах руки на первом контрольном осмотре отметили 5 (17,2%) пациентов, причем 4 из 5 были удовлетворены результатом инъекции и при уменьшении клинического действия БТА приняли решение о необходимости повторного введения препарата. У 2 пациентов наблюдалась слабость разгибателей II—III пальцев кисти, у 1 — слабость сгибателей II и III пальцев, у 2 — чувство слабости в кисти при выполнении точных движений (объективных симптомов снижения силы выявлено не было). При контрольном осмотре через 3 нед прицельно проводили опрос на наличие таких побочных реакций, как боли, гриппоподобный симптом, общая слабость. Этих и других побочных реакций у пациентов выявлено не было. Сроки появления мышечной слабости варьировали с 5-го по 12-й день. Во всех случаях слабость в мышцах руки полностью регрессировала в среднем в течение 12,0±1,7 дня. Лишь у 1 пациента наблюдали ухудшение функции письма из-за слабости сгибателей пальцев, у 4 — уменьшение напряжения мышц при письме и улучшение написания текста. Случаев выраженной слабости в мышцах руки, затрудняющего выполнение повседневных функций руки, мы не наблюдали.

Таким образом, выявленные нежелательные реакции были легкими и не нарушали социальную активность пациентов. Все осложнения регрессировали самостоятельно, не требуя никакой медикаментозной коррекции.

Проявления заболевания могут иметь стационарное течение или прогрессировать постепенно в течение многих лет, некоторые пациенты полностью теряют способность писать. Постоянная нагрузка в виде длительного ежедневного письма может ускорить нарастание симптомов заболевания. При прогрессировании болезни в процесс постепенно вовлекаются проксимальные мышцы руки, возможно нарушение других точных движений руки [15]. Ремиссии для ПС нехарактерны, по данным литературы [3], встречаются меньше чем у 5% пациентов.

В литературе [16, 17] имеются сообщения о положительном эффекте от введений БТА при ПС в небольших когортах пациентов. Достаточно частое нежелательное явление — наличие слабости в руке после инъекции [18]. Комбинации мышц, рекомендуемые для инъекции, варьируют в разных исследованиях, не определены оптимальные дозы препарата БТА. Доза должна подбираться индивидуально и соответствовать размеру и функции мышцы. R. Djebbari и соавт. [19] выявили, что мышцы-разгибатели предплечья более чувствительны к БТА, чем сгибатели, и требуют при введении более низких доз. J. Kruisdijk и соавт. [8] в слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании отмечали положительную динамику у 70% пациентов, получавших БТА, против 31% в группе плацебо. У 50% пациентов наблюдалась слабость в руке, но большинство предпочли продолжать лечение (пациенты с выраженным тремором руки из данного исследования были исключены).

Эффективность лечения БТА зависит от выбора мышц для инъекции. При П.С. этот выбор крайне затруднен, процесс письма является сложным двигательным актом, вовлекающим большое количество мышц [17]. Наряду с дистоническим сокращением мышц появляются ненамеренные компенсаторные движения. Тщательное наблюдение за характером гиперкинеза в момент инициации письма может помочь выявить мышцы-мишени.

При планировании инъекции при ПС сонографическое исследование позволяет определить точное место расположения определенных мышц, при этом являясь доступным методом [20, 21]. В нашем исследовании мы предлагаем выполнять УЗИ также во время письма, особенно в случаях, когда имеется напряжение нескольких групп мышц. При выполнении УЗИ возможно более точное определение степени активности мышцы при письме, например визуально и пальпаторно нельзя определить, поверхностный или глубокий сгибатели пальцев больше участвуют в гиперкинезе. Без проведения УЗИ, особенно у тучных пациентов, точное введение препарата БТА в квадратный пронатор и супинатор чрезвычайно затруднительно. Для обеспечения более локального действия препарата возможно планирование точек для инъекции только в участки мышцы, ответственные за движения отдельных пальцев в случаях инъекции в поверхностный и глубокий сгибатели и разгибатель пальцев. Также проведение исследования УЗИ мягких тканей позволяет визуализировать ход сосудов и нервов, тем самым уменьшая вероятность их травматизации при выполнении инъекции. Использование данной методики позволило уменьшить количество нежелательных эффектов в виде слабости мышц кисти.

Отдельные авторы [15] предпочитают верифицировать мышцы-мишени с помощью игольчатой электромиографии, однако данная методика является болезненной для пациента и не доказала своих преимуществ.

Таким образом, ПС является заболеванием, трудно поддающимся лечению, но наши результаты показывают, что инъекции БТА по субъективной оценке пациентов являлись эффективными в 75,9% случаев. Положительная динамика по оценочным шкалам для определения степени выраженности симптомов ПС наблюдалась у 82,7% пациентов.

Побочные эффекты в виде мышечной слабости в отдельных пальцах руки наблюдались в 17,2% случаев. Во всех случаях она полностью регрессировала, только у 1 пациента из-за мышечной слабости наблюдалось ухудшение функции письма. Использование метода УЗИ мышц предплечья с целью выбора мышц-мишеней для последующего введения инъекций БТА позволило улучшить результаты лечения, уменьшить количество побочных эффектов при ПС.

При определении показаний для введения БТА при ПС необходим индивидуальный подход с разработкой схемы введения и расчетом дозы препарата. Применение ботулинотерапии оправданно при тяжелых формах ПС и социальной значимости для пациента функции письма.