В начале XXI века злоупотребление алкоголем остается актуальной медико-социальной проблемой, в том числе в России [1]. Характер его негативного влияния на состояние здоровья населения признан экспертами чрезвычайным, а последствия — угрозой национальной безопасности и одной из основных причин повышенной смертности мужского населения страны трудоспособного возраста [2]. Тяжелые социальные и демографические последствия злоупотребления алкоголем сопряжены со значительными экономическими потерями, которые проявляются как на региональном, так и национальном уровнях [3].

Несмотря на высокую актуальность, в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей находятся лишь некоторые аспекты указанной проблемы. Традиционно для общественного здоровья наиболее важной представляется оценка реального масштаба распространенности злоупотребления алкоголем в популяции и его последствий (медицинские, социально-экономические и демографические), а также выявление соответствующих групп риска [4, 5]. Эта информация необходима для разработки эффективных программ профилактики развития наркологический патологии. Основной метод, используемый исследователями для ее получения, — анализ и интерпретация официальных статистических данных: годовых статистических отчетов территориальных органов федеральной службы государственной статистики и отдельных медицинских организаций [6]. К сожалению, касающиеся достоверности самой базы для проведения таких исследований вопросы, как правило, игнорируются, как игнорируется и тот факт, что с помощью современного статистического инструментария при большом массиве данных можно обнаружить и ошибочные статистические закономерности [7].

Использование официальных статистических данных при изучении вопросов, касающихся оценки реального масштаба распространенности злоупотребления алкоголем и его последствий в популяции, сопряжено с рядом объективных трудностей, которые сегодня практически не учитываются исследователями. Во-первых, это традиционно низкая выявляемость психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя; соответственно истинный социально-экономический и демографический «портрет» такого пациента остается неизвестным. Во-вторых, необходимо учитывать и существующие проблемы в организации документооборота между медицинскими организациями [8, 9]. К сожалению, сведения о наркологическом статусе и анамнезе пациента сегодня практически недоступны врачам в стационарах и поликлиниках. В результате специалисты лишены эффективного инструмента дифференциальной диагностики основного заболевания, что негативно влияет на качество лечения, а в случае смертельного исхода врачам-патологоанатомам и судебно-медицинским экспертам крайне тяжело доказать его алкогольную этиологию. Таким образом, статистические данные о структуре смертности в популяции и группе наркологических больных могут оказаться искаженными, как и генерируемые на их основе статистические модели.

Цель данного исследования — выявление особенностей структуры смертности лиц, находившихся под диспансерным наблюдением с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением алкоголя (F10), и оценка признаков ее возможного искажения вследствие несовершенства документооборота между медицинскими организациями.

В ГБУЗ Архангельской области «Медицинский информационно-аналитический центр» (МИАЦ) были получены данные из всех доступных медицинских свидетельств о смерти (МСС, форма 106/у-08) лиц, умерших в Архангельске в период с 01.07.11 по 30.06.12^​1​᠎. Учитывали номер, дату выдачи формы 106/у-08, сведения о поле, возрасте умершего, медицинском работнике, установившем причину смерти, а также информацию о самой причине смерти (п. 19). Всего были проанализированы 4129 МСС. Общее число умерших в Архангельске за указанный период составило 4137 человек, соответственно были учтены 99,8% выданных в городе МСС.

В регистратуре ГБУЗ Архангельской области «Архангельский областной психоневрологический диспансер» (АОПНД) были получены копии данных о номерах МСС умерших в указанный период пациентов, находившихся на учете в учреждении с диагнозами, относящимися к группе состояний «психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя» (рубрика F10 по МКБ-10). Сопоставление сведений об умерших проводилось по номерам выданных форм 106/у-08, что позволило избежать использования конфиденциальных сведений. Для расчета показателя смертности от групп причин использованы данные статистического сборника «Распределение населения Архангельской области по полу и возрасту на 01.01.12» [10], где имеются данные о численности мужского и женского населения Архангельска в разных возрастных группах, а также данные статистической формы № 5 (таблица С51) «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти».

При проведении статистического анализа использовали количественные и качественные переменные. Количественные данные были представлены в виде средних значений (в случае нормального распределения) и 25, 50 и 75 квартилей (Q25, Q50, Q75) в случае скошенного распределения. Анализ нормальности распределения средних величин количественных непрерывных переменных выполняли с использованием теста Шапиро—Уилка. Качественные данные были представлены в виде процентных долей. Для определения наличия взаимосвязи между качественными переменными использовали тест χ² Пирсона. Сравнение пар средних величин было выполнено с помощью тестов Стьюдента (нормальное распределение) и Манна—Уитни (распределение). Достоверными считали отличия при p<0,05. Обработку статистических данных производили с помощью пакетов прикладных программ SPSS 21 и WinPEPI (расчет 95% доверительных интервалов ДИ, средних и относительных величин методом Фишера).

Из 4137 человек, умерших в Архангельске в исследуемый период, на учете в АОПНД по поводу психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя (F10), находились 276 (6,5%; 95% ДИ: 5,9—7,5%). В числе их были 62 женщины (3,0%; 95% ДИ: 2,3—3,9% от общего числа умерших женщин) и 214 мужчин (10,3%, 95% ДИ: 9,0—11,7% от общего числа умерших мужчин).

Средняя продолжительность жизни пациентов психоневрологического диспансера обоего пола составила 51,6 года (95% ДИ: 50,1—53,1 года); остальных умерших — 67,8 года (95% ДИ: 67,2—68,3 года). Разница в значениях данного показателя (16,2 года; 95% ДИ: 14,6—17,8) статистически значима (p<0,0001). При стратификации пациентов психоневрологического диспансера по полу указанная зависимость сохранялась (табл. 1). Медианные значения показателя средней продолжительности жизни мужчин и женщин, состоявших на учете в АОПНД, статистически значимо не отличались по тесту Манна—Уитни (p>0,05).

Структура смертности лиц, находившихся под диспансерным наблюдением в Архангельске, имела ряд особенностей (табл. 2). В целом для нее характерна достаточно низкая доля умерших от болезней системы кровообращения (класс 9) и новообразований (класс 2) за счет более высокой доли умерших от травм, отравлений и других последствий воздействия внешних факторов (класс 19). В результате в структуре смертности лиц, находившихся под диспансерным наблюдением с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, в отличие от остальных умерших внешние причины смерти занимали второе место. Для лиц, находившихся под диспансерным наблюдением, по сравнению с остальным населением была статистически значимо выше доля умерших от состояний, относящихся к такому медико-социальному явлению, как алкоголь-атрибутивная смертность (ААС): дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем, алкогольная кардиомиопатия, алкогольная болезнь печени (цирроз), хронический панкреатит алкогольной этиологии, острые отравления этанолом и его суррогатами. В частности, от этих состояний в указанный период в Архангельске умерли 194 (4,7%; 95% ДИ: 4,1—5,4%) от общего числа умерших) человека; из них 64 находились на учете, что составляло 23,2% (95% ДИ: 18,3—28,6%) от общего числа умерших лиц, находившихся под диспансерным наблюдением. Среди остального населения от обозначенных состояний умерли 130 (3,4%; 95% ДИ: 2,8—4,0%) человек. Таким образом, у пациентов, страдавших психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, относительные шансы умереть именно от алкоголь-атрибутивных состояний выше в 8,7 (95% ДИ: 6,1—12,2) раза, чем для остальной популяции.

При анализе структуры смертности лиц с обозначенными диагнозами, находившихся под диспансерным наблюдением, имеет значение вопрос о том, кто из медицинских работников устанавливал причину смерти и оформлял форму 106/у-08 (табл. 3).

Основной объем посмертной диагностики в крупных городах традиционно возложен на судебно-медицинских экспертов. В Архангельске на эту группу специалистов в исследуемый период пришлось 2/3 оформленных МСС (66,8%; 95% ДИ: 65,3—68,2%). При исключении из анализа случаев смерти от состояний, относящихся к классу 19 МКБ-10 (их посмертная диагностика осуществляется в Бюро судебно-медицинской экспертизы), для судебно-медицинских экспертов относительные шансы заниматься посмертной диагностикой состоявших на диспансерном учете были выше в 1,7 раза (95% ДИ: 1,1—2,4) по сравнению с патологоанатомами. Это связано с тем, что лица, при жизни находившиеся под наблюдением в АОПНД, статистически значимо чаще умирали в домашних условиях по сравнению с остальным населением.

При анализе структуры смертности лиц, находившихся под диспансерным наблюдением с диагнозом психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя, представляет исследовательский интерес вопрос о том, как фактор доступности сведений об их наркологическом статусе для медицинских работников, осуществляющих посмертную диагностику, влияет на ее качество. Отсутствие необходимых данных может являться условием, препятствующим, например, подтверждению алкогольной этиологии причины смерти.

Из приведенных в табл. 4 данных следует, что для врачей-патологоанатомов относительные шансы диагностировать алкоголь-атрибутивное состояние в качестве основной причины смерти среди лиц, находившихся на диспансерном учете с диагнозом психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя, выше в 21,5 раза (95% ДИ: 8,6—51,0) по сравнению с прочими умершими. Значение того же показателя для судебно-медицинских экспертов — 8,9 раза (95% ДИ: 4,7—16,0). Анализ этих результатов можно провести и иным образом, разделив всех умерших на группы в зависимости от прижизненного наркологического статуса. В этом случае в группе тех, кто находился на учете в АОПНД с диагнозом психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя, для врачей-патологоанатомов относительные шансы диагностировать в качестве основной причины смерти алкоголь-атрибутивное состояние выше в 1,9 раза (95% ДИ: 1,1—3,0), чем для судебно-медицинских экспертов (исключив из анализа случаи смерти от состояний, относящихся к классу 19 МКБ-10, посмертной диагностикой которых, как было указано выше, занимаются только судебно-медицинские эксперты). Напротив, в группе остальных умерших значение этого показателя составляет 0,6 (95% ДИ: 0,4—0,9) и также является статистически значимым (p<0,05).

Оценка масштаба негативных социально-экономических, медицинских и демографических последствий злоупотребления алкоголем населением России — актуальная тема эпидемиологических исследований в отечественном здравоохранении. Эти данные востребованы специалистами при планировании как региональных и национальных программ профилактики, так и мероприятий по совершенствованию оказания медицинской помощи наркологическим больным на уровне конкретной медицинской организации. В то же время дефицит и, что более важно, труднодоступность данных, необходимых для проведения подобных исследований, обусловливают их редкость в нашей стране. Последняя, по мнению экспертов [8], возникает из-за неудовлетворительного качества документооборота между медицинскими организациями, а также относительной «закрытости» для информационного обмена региональных наркологических диспансеров. Эти факторы определили цель нашего исследования: оценить не только особенности структуры смертности лиц, находившихся в Архангельске под диспансерным наблюдением с диагнозом психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя (F10), но и выявить признаки ее искажения вследствие несовершенства документооборота между медицинскими учреждениями.

Результаты проведенного исследования доказывают факт негативного влияния злоупотребления алкоголем на состояние популяционного здоровья населения Архангельска. В частности, средняя продолжительность жизни пациентов психоневрологического диспансера короче на 16,2 года (95% ДИ: 14,6—17,8 года), чем в остальной популяции; при разделении выборки по полу указанная зависимость сохраняется. Полученные данные согласуются с результатами исследований, проведенных в других регионах страны. Например, В.Н. Букиным и соавт. [6] установлено, что в Новосибирске смерть наркологического больного, в среднем, наступает почти на 20 лет раньше.

Структура смертности лиц, находившихся под диспансерным наблюдением в Архангельске, также имеет ряд особенностей. В исследуемый период она характеризовалась заметным преобладанием случаев смерти от внешних причин (класс 19 МКБ-10) над новообразованиями (класс 2). Таким образом, важной особенностью последствий злоупотребления алкоголем является значительный вклад потенциально предотвратимых причин в общую структуру смертности [11].

Проведенный анализ позволил отдельно выделить состояния и случаи смерти, которые в исследуемый период в значительной мере были ассоциированы с рассматриваемым фактором риска, в частности относящиеся к ААС дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем, алкогольная кардиомиопатия, алкогольная болезнь печени (цирроз), хронический панкреатит алкогольной этиологии, острые отравления этанолом и его суррогатами. При проведении статистического анализа было установлено, что для умерших пациентов АОПНД относительные шансы умереть от алкоголь-атрибутивных состояний выше в 8,7 (95% ДИ: 6,1—12,2) раза, чем для остальной популяции. Полученные результаты позволили также дополнить понимание термина ААС. Из представленных данных следует, что значительная доля умерших от неуточненных форм кардиомиопатии и цирроза печени (50 и 11,6% соответственно) находились при жизни под диспансерным наблюдением с диагнозом психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя (F10). Учитывая трудность их дифференциальной посмертной диагностики, можно согласиться с мнением ряда исследователей [2, 9], которые указывают на вероятное «сокрытие» за этим диагнозом реального масштаба «алкогольных» форм. Кроме алкоголь-атрибутивных состояний для пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, выше вероятность умереть от инфекционных заболеваний [12]. Особую тревогу вызывает вклад «алкогольной составляющей» в смертность от всех форм туберкулеза (более ¼ умерших находились на учете в АОПНД).

Анализ структуры смертности населения Архангельска по данным МСС, оформленным различными специалистами, позволил выявить косвенный признак ее искажения. Он определяется неравной вероятностью диагностики ими одной и той же группы состояний (в данном случае заболевания, относящиеся к ААС) в качестве основной причины смерти в исследуемой группе умерших (наблюдавшиеся в АОПНД) в сравнении с остальными умершими. Так, для врачей-патологоанатомов в том случае, если умерший при жизни страдал алкогольной зависимостью, относительные шансы диагностировать в качестве причины смерти алкоголь-атрибутивное состояние выше в 1,9 раза (95% ДИ: 1,1—3,0), чем для судебно-медицинских экспертов. Указанную зависимость можно объяснить имеющейся у врачей стационара потенциальной возможностью еще при жизни пациента изучить наркологический статус и оценить степень его влияния на этиологию основной причины болезни. Напротив, судебно-медицинские эксперты, которым на момент проведения аутопсии часто неизвестна не только причина, но и обстоятельства смерти, такой возможности практически не имеют (учитывая уже упомянутые проблемы в документообороте между медицинскими организациями). В то же время в случае, если умерший не состоял на диспансерном учете, отмечается противоположная ситуация: врачи-патологоанатомы реже, чем судмедэксперты диагностируют в качестве первоначальной причины смерти алкоголь-атрибутивное состояние. Представленные данные, к сожалению, не позволяют судить, кто именно из медицинских работников завышает или занижает реальный масштаб алкогольных потерь, однако они свидетельствуют о том, что подходы к посмертной диагностике алкоголь-атрибутивных состояний у указанных групп специалистов отличаются.

Представленные в настоящей статье данные позволяют сформулировать следующие выводы. 1. Злоупотребление алкоголем является значимым фактором риска популяционного здоровья населения Архангельска, что подтверждается статистически значимым и значительным (16,2 года) отличием средней продолжительности жизни лиц, состоявших на диспансерном учете в АОПНД с диагнозом психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя (F10). 2. Структура смертности лиц, находившихся под диспансерным наблюдением, характеризуется значительным преобладанием в ней состояний, являющихся потенциально предотвратимыми (относящиеся к группе внешних причин смерти), и соответствующего сокращения доли умерших от болезней системы кровообращения (класс 9) и новообразований (класс 2). 3. Подходы к посмертной диагностике умерших, при жизни страдавших психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением алкоголя (F10), у судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов отличаются и зависят от доступности данных о наркологическом статусе умершего. Итоговые статистические данные о структуре смертности как в группе зависимых, так и среди всего населения могут быть искажены и в связи с этим не в полной мере служить в качестве базы проведения эпидемиологических исследований, разработки программ профилактики и планирования объемов наркологической помощи.