При шизофрении негативные психопатологические расстройства выступают в качестве облигатных для этого заболевания признаков. К негативным расстройствам относятся и характерные для шизофрении эмоциональные изменения (эмоциональное уплощение и др.).

Эмоции принято рассматривать в разных плоскостях: физиологических и мотивационных реакций, реакций переживания и поведения. В данной работе мы исходим из принятого в современной психологии концептуального представления о ведущей роли побудительной функции эмоции в регуляции поведения и деятельности, и предположения о ее вероятном искажении в условиях шизофренического процесса.

Установлено, что эмоциональная нивелировка, или уплощение эмоциональных реакций, зачастую возникает еще на инициальном этапе заболевания, порой задолго до манифестации, изменяя особенности эмоционального реагирования [1]. С точки зрения патопсихологической констатации, это выражается прежде всего в модификации высших эмоций - сочувствия, эмпатии, альтруизма, т.е. именно тех, которые выступают как определяющие при социальном взаимодействии. На фоне течения эндогенного заболевания эти изменения становятся все более заметными, определяя формирование неадекватности и парадоксальности эмоциональных реакций и в итоге развитие отчетливой эмоциональной дефицитарности, и, как следствие, выраженные нарушения социального функцио­нирования [2-6].

Дефицит обобщения эмоционального опыта - одно из проявлений эмоциональной патологии в рамках эндогенных расстройств, обусловлен ведущим фактором в структуре патопсихологического синдрома - нарушением потребностно-мотивационного компонента психической активности, следствием которого являются характерные для шизофрении нарушения мышления, проявляющиеся в тенденции к актуализации малозначимых признаков предметов и снижении избирательности, восприятия, памяти [7, 8].

Настоящее исследование было направлено на изучение влияния индивидуального эмоционального опыта на процесс принятия решений, исходя из факта, что этот процесс является важным компонентом формирования межличностностного общения в ситуациях социального взаимодействия, основанным на когнитивной информации, реализующимся с участием эмоциональной составляющей [9]. Ряд суждений формируется на основании явного осознанного понимания, тогда как другие - в ситуации неопределенности и зависят в большей степени от информации, трактуемой с учетом эмоционального опыта. В этом исследовании приводятся данные анализа способности больных к принятию решения, основанного на механизме эмоционального научения - гипотезе соматических маркеров А. Дамасио (A. Damasio) [10, 11].

Гипотеза Дамасио предполагает существование механизма, с помощью которого эмоциональные процессы могут направлять поведение и влиять на принятие решений. С точки зрения Дамасио, мозг создает многочисленные соматические маркеры - ощущения эмоциональной привлекательности или отвращения, которые помогают находить короткий путь при рассмотрении многих возможных вариантов решений, в том числе в случаях, когда сложность вариантов решения, неопределенность ситуации, многочисленность влияющих факторов не позволяют принять сознательное решение [12, 13]. Для оценки роли эмоций в принятии решений в современных исследованиях широко используется известная компьютерная методика - «Игровая задача» - ИГР (Iowa gambling task) [14]^[1]. По мнению исследователей, задача настолько сложна для аналитического (сознательное) решения, что участники должны полагаться только на систему, основанную на эмоциональном научении (соматические маркеры) при принятии решения. Задача позволяет измерить дефицит эмоционального научения и выявляет психическую функцию (основанное на эмоциях научение), которую другие тесты на исполнительные функции выявить не могут. Эта способность, которая субъективно оценивается как «интуиция» [15], позволяет интегрировать эмоциональные последствия предыдущих взаимодействий с объектами в мире и прогнозировать вероятный результат возможного действия, положительный или отрицательный.

До настоящего момента исследования с использованием ИГР для изучения нарушения основанного на эмоциях принятия решений проводились только зарубежными исследователями. Первоначально исследовалась способность к принятию решений пациентами с повреждениями орбитофронтальной коры головного мозга [14, 16, 17]. Также выполнение задачи оказалось нарушено у многих психически больных. Опубликованы данные об особенностях выполнения задач в ИГР при обсессивно-компульсивных [18-20], депрессивных расстройствах [21-23], алкоголизме и наркотической зависимости [24, 25], а также пограничном личностном расстройстве [26]. Изучению принятия решений больными шизофренией с использованием ИГР посвящено множество работ. При этом получены противоречивые данные, говорящие как об отсутствии значимых различий по сравнению со здоровыми [27, 28], так и о значительно худшем выполнении задачи больными шизофрений [29-33].

При анализе особенностей эмоционального принятия решений важно иметь возможность оценить влияние других когнитивных процессов. В исследованиях шизо­френии часто используется Висконсинский тест сортировки карточек (WCST), который позволяет оценить широкий круг исполнительных функций, включая планирование, абстрактные рассуждения, формирование понятий, способности к удержанию принципа категоризации и переключению на другой принцип, торможение импульсивных ответов [34-36]. В соответствующих исследованиях [37-42] было установлено, что у больных шизофренией выполнение этого теста нарушено.

Способность принимать решения, основанные на эмоциональном опыте, связанная с пониманием собственного эмоционального состояния, а также чувств и переживаний других людей, рассматривается как проявление эмоционального интеллекта [43, 44]. При использовании теста эмоционального интеллекта Мэйера-Сэловея-Карузо (MSCEIT V2.0) [44, 45] были выявлены значимые различия в выполнении его больными шизофренией от здоровых [46-48]. Было доказано, что применение этого теста позволяет выявить связь особенностей принятия решений, основанных на эмоциональном опыте, и эмоционального интеллекта.

Цель настоящего исследования - установление основанных на механизме эмоционального научения особенностей принятия решений больными манифестирующей в юношеском возрасте приступообразной шизофренией.

В задачи исследования входило решение следующих задач: 1. Установление связи исполнительных функций и механизма эмоционального научения при принятии решений. 2. Выявление и обоснование связи указанного механизма с эмоциональным интеллектом, в частности со способностью воспринимать свои эмоции и на основе этого принимать решения в сложных неоднозначных ситуациях. 3. Анализ возможных корреляций клинико-психопатологической структуры формирующихся дефицитарных когнитивных изменений и способности принимать решения на основе эмоционального опыта.

Исследование проводилось на базе клинического отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Научного центра психического здоровья РАМН в период 2012-2013 гг.

Обследовали 40 пациентов мужского пола, поступивших в клинику в связи с манифестными или повторными приступами шизофрении (по МКБ-10 рубрики F20.01; F20.02; F20,03), манифестирующей в юношеском возрасте (16-25 лет). Возраст больных на момент обследования был от 22 до 45 лет (средний 29,7±4,5 года). Длительность заболевания составляла от 1 года до 24 лет.

Обследование пациентов проводилось на этапе становления ремиссии, т.е. по миновании активной продуктивной психопатологической симптоматики.

По показателю выраженности негативной симптоматики больные были разделены на три группы.

1-ю группу составили 14 больных с первым психотическим эпизодом на этапе становления ремиссии, у которых на момент обследования не было выявлено выраженных негативных расстройств. Средний возраст этих пациентов был 23±4,7 года. Длительность заболевания составила от 6 мес до 4 лет. На момент обследования по субшкале негативной симптоматики PANSS у этих больных было установлено от 7 до 21 балла (средний - 17,8), по шкале SANS - от 8 до 11 баллов (средний - 10,1).

Во 2-ю группу вошли 16 больных с умеренной выраженностью негативной симптоматики (парциальный дефект по Т.П. Мелешко, В.П. Критской) [7, 8]. Их средний возраст был 30±7,6 года. Ведущим компонентом в формировании психического дефекта было снижение потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции деятельности и поведения. Длительность заболевания составила от 4 до 9 лет (в среднем - 8,2±10,4 года); среднее число приступов - 3,6. Остаточных психотических явлений не было. Клинически у больных были выявлены признаки диссоциации: выраженные эмоциональные изменения с холодностью, нарушением прежних контактов с окружающими в сочетании с повышенной ранимостью и чувствительностью по отношению к себе самому. Было характерно сохранение прежних знаний, профессионального опыта, интеллектуального потенциала. Компенсаторные образования формировались за счет изменений личности: прямолинейности, настойчивости, упрямства, появления сверхценных установок на работу (даже абсолютно противопоказанную). Однако это происходило только на вербальном уровне, так как побудительные интересы были снижены. Обнаруживались отчетливые трудности при необходимости их практической реализации. 8 (50%) больных из этой группы не работали и не имели группы инвалидности, 4 (25%) - выполняли работу, не требующую высокой квалификации, 2 (12,5%) - имели установленную II группу инвалидности и 2 (12,5%) - III группу. По шкале PANSS к моменту обследования определялось от 22 до 28 баллов (средний - 26,4); по шкале SANS - от 10 до 19 баллов (средний - 15,7).

3-ю группу составили 10 больных с выраженными негативными расстройствами (тотальный дефект по Т.П. Мелешко, В.П. Критской) [7, 8], ведущим компонентом у которых было снижение потребностно-мотивационного компонента психической активности. Их средний возраст был 26±4,9 года), средняя длительность заболевания - от 9 лет до 21 года, средняя частота приступов в группе - 8,4. В картине негативных изменений, характеризующих больных, на первый план выступали признаки дефицита активности и эмоциональности, бедность побуждений и интересов, ограниченность знаний, пассивность наряду с признаками аутистической отстраненности и чертами психической незрелости. Дефицитарная симптоматика была многослойной: собственно процессуальные симптомы (нарушение мышления и эмоционально-волевые расстройства) сочетались с расстройствами памяти, внимания, мышления, изменениями личности органического характерa. Все больные оказались нетрудоспособными и имели II или III группу инвалидности (8 и 2 больных соответственно). На момент обследования в этих случаях по шкале PANSS определялось от 29 до 42 баллов (средний - 34,1), по шкале SANS - от 17 до 26 баллов (средний - 21,4).

Контрольная группа состояла из 26 здоровых мужчин, ранее никогда не обращавшихся к психиатру и не имевших признаков психического расстройства (средний возраст - 27±9,8 года).

В качестве дополнительных инструментов при выполнении исследования были использованы экспериментально-психологические, психодиагностические методы WCST, MSCEIT, IGT и статистический анализ.

Висконсинский тест сортировки карточек (WCST) использовался в версии Heaton - это 64-карточная двухколодная версия (последовательно одна колода, затем другая) [34-36].

Для обработки результатов теста MSCEIT V2.0 [45] использовался вариант кодировки по консенсусу. В качестве «группового эксперта» использовались ответы 60 человек из группы здоровых. В данном исследовании использовались секции восприятия эмоций А - «оценка лиц» и Е - «оценка пейзажей и картин». Был введен новый параметр для оценки расхождения в восприятии эмоций других людей по лицам и эмоций, выраженных в пейзажах и абстрактных картинах, для оценки которых нужно понимать свои собственные эмоции. Параметр назван «относительное снижение оценки своего эмоционального состояния» и вычисляется как разница в стенах между секциями A и E. Кроме того, оценивался параметр «амбивалентность» (сумма всех сделанных выборов по секции Е). Высокие показатели этого параметра означают, что испытуемый полагает, что в предъявленной картине или пейзаже выражены в достаточно высокой степени одновременно разные чувства и эмоции.

В компьютерной методике ИГР участнику предлагаются на экране четыре колоды карт, из которых нужно последовательно делать выбор карты. В двух колодах карточки высокого риска - они дают высокие выплаты (100 условных единиц оплаты), но и редкие разорительные штрафы (1250) и поэтому долговременный проигрыш, две другие колоды - небольшие выплаты (50) и небольшие штрафы, но долговременный выигрыш. Задача испытуемого - получить максимальный суммарный выигрыш [12, 14]. При анализе результатов ИГР использовались следующие градации: 60-100 - разница между хорошими и плохими выборами на ходах 60-100, «остался» - сколько раз испытуемый остался на «плохой колоде» после большого штрафа, «B-колода» - количество выборов колоды В с самыми большими выигрышами, но редкими разорительными проигрышами. Кроме того, для оценки использовалась модель «ожидание-результат» («expec­tancy-valence») [49, 50]. В модели вводятся параметры для вероятностного моделирования принятия решений: «внимание к выигрышу-проигрышу» («attention-lost»), в некоторых работах этот параметр называется «мотивация»; «научение-забывание» («learning») - память о прошлом по сравнению с настоящим (большие значения соответствуют быстрым изменениям в поведении, короткой ассоциативной памяти и быстрому забыванию); «импульсивность-детерминированность» («response choice consis­tency») - постоянство выбора. На основе этих параметров в модели вычисляется вероятность каждого следующего хода. При этом учитывается коэффициент импульсивности, который определяется по результатам всех испытаний и не меняется со временем. При помощи функции fmincon из системы Matlab 7 находят значения параметров, максимизирующих функцию правдоподобия, вычисляемую по результатам всех ходов в отдельном испытании.

Для статистического анализа результатов выполнения тестов использовали метод ANOVA для гомогенных выборок. Для негомогенных выборок по критерию Ливена применяли непараметрические методы Краскела-Уоллиса. Использовали также непараметрический критерий Манна-Уитни для сравнения различий в признаке для двух независимых выборок. Кроме того, применяли методы корреляционного анализа. Сравнение изменения соотношения хороших и плохих выборов в процессе выполнения ИГР разными группами испытуемых проводилось с помощью ANOVA. Использовалась модель «ожидание-результат», в которой вводятся параметры для вероятностного моделирования принятия решений

Установлено, что обследуемые из контрольной группы в ИГР показали типичный пример ее выполнения: нарастание количества хороших выборов в процессе выполнения задачи (средние значения преобладания «хороших» выборов по блокам из 20 ходов: -1,00±7,087; -1,00±7,087; 2,71±7,836; 3,14±7,745; 6,00±8,055). В данной группе была выявлена связь выполнения ИГР с тестом на эмоциональный интеллект (табл. 1).

Группа пациентов с диагнозом «шизофрения» в целом (40 человек) значимо отличалась от контрольной группы худшими результатами выполнения WSCT (табл. 2).

Как и в контрольной группе, в группе больных шизофренией выполнение ИГР коррелировало с тестом MСCEIT (табл. 3).

Анализ по выделенным группам показал, что по результатам WSCT группы больных не различались между собой по количеству собранных серий, 1-я группа больных значимо отличалась по количеству персевераторных ошибок (0,04±0,06 и 0,22±0,14 для контроля и 1-й группы соответственно, p<0,000), а больныe 2-й и 3-й групп - неперсевераторных (0,04±0,07, 019±0,13 и 0,25±0,40 для контроля, 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно, p<0,05).

В тесте MSCEIT результаты восприятия картин и пейзажей значимо были снижены у больных 2-й группы, а у 1-й и 3-й групп это снижение не было статистически значимо ANOVA (F=3,45, p=0,038), средние значения для контроля, 1-й, 2-й и 3-й групп - 5,59±2,57; 4,36±2,64, 3,2±2,44 и 4,31±2,5 соответственно.

В ИГР больные из 1-й группы не отличалась от контроля, однако значимо отличались от больных 2-й и 3-й групп. Самое плохое выполнение было у больных 3-й группы, продемонстрировавших самые низкие значения разницы между хорошими и плохими выборами на ходах 60-100 (табл. 4).

Анализ различий в выполнении ИГР больными из разных групп был проведен с помощью ANOVA (три группы испытуемых, пять блоков по 20 выборов) с ковариатой «неперсевераторных ошибок» (WSCT) и выявил главный эффект для блоков (F(2,945)=3,167, p=0,047) и эффект для их взаимодействия блоков и групп (F(3,175)=2,945, p=0,038 наибольший корень Роя) (см. рисунок).

Анализ полученных результатов показывает, что у больных, перенесших первый приступ (1-я группа), более заметным было нарушение исполнительных функций при сохранности способности принимать основанные на эмоциях решения. Не было обнаружено также значимых отличий от контрольной группы в способности оценивать свое эмоциональное состояние (в тесте MSCEIT при оценке пейзажей и картин). У больных шизофренией с различной степенью выраженности негативных расстройств (2-й и 3-я группы) нарушается способность принимать основанные на эмоциях решения, что отражается в отличном от контрольной группы восприятии эмоций в неопределенных неоднозначных ситуациях (оценка пейзажей и картин). Как и в контроле, в группе больных шизофренией выполнение игровой задачи коррелировало с тестом на эмоциональный интеллект (см. табл. 1 и 3).

В табл. 5 приведены значимые корреляции для больных 2-й и 3-й групп.

Из полученных данных видно, что нарушение механизма эмоционального принятия решений в ИГР у больных 2-й и 3-й групп связано с неспособностью справиться с амбивалентностью ситуации, что приводит к нарушению способности адекватно оценивать свое эмоциональное состояние, и проявляется в снижении показателей секции восприятия эмоций теста на эмоциональный интеллект. Повышение значений параметра «амбивалетность» коррелирует во 2-й и 3-й группах больных с игнорированием отрицательных последствий своего выбора в ИГР. Так как корреляция этих параметров выявлена и в контроле, и у больных, то можно сделать вывод, что при оценке эмоции в неопределенной ситуации, в пейзаже и абстрактной картине, испытуемый должен полагаться на оценку собственного эмоционального состояния и использовать эмоциональный опыт, а при выполнении ИГР задействованы общие механизмы.

Отсутствие значимых различий в выполнении секции A между больными шизофренией и контролем отмечалось и другими исследователями [52, 53]. В своей гипотезе соматических маркеров A. Damasio [13] рассматривает два вида механизмов вызова соматических состояний, в механизме «телесный цикл» (body loop) соответствующее эмоциональное состояние повторно активируется, и сигналы от тела попадают в мозг. Это врожденный и скрытый механизм. После приобретения эмоционального опыта, мозг «учится» создавать более слабый образ эмоционального телесного состояния, не вызывая реактивации этого состояния в теле, через механизм «псевдотелесный цикл» (as-if-loop) [12, 54]. Распознавание «эмоциональных лиц» требует от испытуемого сознательно поставить в соответствие разным эмоциональным лицам подходящие слова-метки, и это включает механизм «псевдотелесный цикл». С другой стороны, выполнение ИГР в основном зависит от сигналов от тела непосредственно через механизм «телесный цикл», так как решение принимается в ситуации неопределенности. Это может объяснять отсутствие корреляции между выполнением ИГР и данной секцией теста на эмоциональный интеллект.

Необходимо отметить, что нарушение распознавания выражения эмоций на лице при шизофрении было установлено во многих исследованиях [8, 55-57]. Отсутствие соответствующего снижения показателей в данном исследовании может быть связано с особенностями методики. В тесте предлагается готовый список эмоций, и нужно оценить их интенсивность (в том числе отсутствие). По данным некоторых исследователей, распознавание эмоциональных лиц дает устойчивую положительную корреляцию с выполнением WSCT, а не ИГР. Так, в работе C. Kohler и соавт. [1]. сообщается, что лучшее распознавание эмоций коррелирует с лучшим выполнением WSCT. Аналогичные результаты были получены и в других работах [58, 59]. Предполагается, что значимые корреляции методики на распознавание лицевых эмоций с параметрами WSCT у пациентов с шизофренией связаны с тем, что люди, способные когнитивно переключаться на другую задачу в WSCT, лучше выбирают соответствующую метку для эмоции и изменяют эти метки для каждого следующего лица. В данном исследовании такой корреляции выявлено не было. Следовательно, секция «распознавания лиц» теста на эмоциональный интеллект не позволила выявить связи механизма эмоционального принятия решений и распознавания лицевых эмоций. Очевидно, для этих целей лучше воспользоваться другими методиками с меньшим уровнем определенности, с исключением или минимизацией влияния исполнительных функций.

В контрольной группе и у всех больных шизофренией была выявлена корреляция вновь введенного параметра «относительное снижение оценки своего эмоционального состояния» и выполнения ИГР. В контрольной группе этот параметр был связан с тем, насколько часто испытуемый оставался на «плохих» колодах после большого проигрыша, а в группе больных, кроме того, - с предпочтением «хороших» ходов на последних 40 ходах в ИГР, и игнорированием отрицательных последствий своего выбора, т.е. выигрыш или проигрыш. Параметр «снижение оценки собственного состояния» вычисляется как разница в стенах между секциями A и E. Общее между ними то, что для успешного выполнения обеих секций нужно не только понимать знак и интенсивность эмоции, различать «приятно» и «неприятно», как это требуется для выполнения ИГР, но и суметь правильно дифференцировать эмоции и приписывать им подходящие слова-метки. Интерпретация выявленных связей осложняется различием заданий в этих секциях по структуре стимульного материала: для «лиц» предлагается делать выбор из явно названных эмоций, а для «пейзажей и картин» - по их названию. Мы предполагаем, что в данном исследовании во введенном параметре удалось нивелировать влияние способности к означению эмоциональных состояний. Однако в дальнейших исследованиях необходимо более четко разделить способность опираться на эмоциональный опыт и способность к означению своего эмоционального состояния. Возможно, более подходящей была бы методика, исключающая называние эмоций, например сортировка эмоциональных картинок.

Следует отметить, что игровая задача не позволила оценить особенности основанного на эмоциях принятия решений у больных с первым приступом. Однако оценить изменения эмоциональной сферы было возможно на основании качественного анализа результатов патопсихологического исследования. Элементы эмоционального обед­нения проявлялись при использовании методов, обладающих проективной направленностью («пиктограмма», «незаконченные предложения»). Они выражались прежде всего не в амбивалентности, как это было у длительно болеющих (2-я и 3-я группы), а снижении способности к тонкой нюансировке эмоциональных состояний в рамках одной модальности. Еще один вариант нарушений - снижение адекватных образов при опосредовании эмоционально нагруженных понятий. В целом уже на начальном этапе заболевания отмечалось снижение числа стандартных образов, преимущественно за счет ассоциаций по созвучию, тогда как у длительно болеющих пациентов выраженный вклад в увеличение этого показателя вносит выхолощенная символика (оценка Б.Г. Херсонского [60]).

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, что механизм основанного на эмоциях принятия решений, который выявляется при использовании ИГР, связан со способностью оценивать свое эмоцио­нальное состояние в неопределенной, неоднозначной ситуации и принимать решения на основе эмоционального опыта. При этом исполнительные функции и механизм эмоционального принятия решений выступают как независимые нейрокогнитивные механизмы.

У больных, перенесших первый приступ шизофрении, наблюдается нарушение исполнительных функций. Изменения эмоциональной сферы проявляются в снижении способности к тонкой нюансировке эмоциональных состояний в рамках одной модальности, но не сопровождаются нарушением механизма, основанного на эмоциях принятия решений. Способность больных адекватно оценивать свое эмоциональное состояние снижается по мере развития заболевания. Больным становится труднее интегрировать амбивалентные чувства и принимать решения в неопределенных ситуациях с опорой на прошлый эмоциональный опыт.

Проведенный анализ полученных результатов показывает важность оценки нарушений основанного на эмоциях принятия решений у больных шизофренией и позволяет выявить в качестве одной из психотерапевтических целей для этой категории больных анализ эмоциональных состояний, понимание и способность выдерживать амбивалентность ситуации и собственного состояния, принимать решения в сложной неоднозначной ситуации.