Пивень Б.Н.

Алтайский государственный медицинский университет

Новая суть или только новые названия?

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(5): 104-107

Просмотров : 18

Загрузок :

Как цитировать

Пивень Б. Н. Новая суть или только новые названия?. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(5):104-107.

Авторы:

Пивень Б.Н.

Алтайский государственный медицинский университет

Все авторы (1)

В последние годы терминологический словарь психиатрии заметно расширился и продолжает расширяться за счет новых терминов, часть из которых прочно закрепилась. Среди них такие как «синдром хронической усталости», «синдром дефицита внимания и гиперактивности» и т.п. Между тем вопрос о том, действительно ли это новые психопатологические феномены или лишь пере­обозначенные давно и хорошо известные формы патологии, практически не рассматривается. По крайней мере, нам не известны работы, в которых бы этот вопрос серьезно поднимался. Лишь в отдельных публикациях можно усмотреть некоторое к нему приближение. Так, Л.С. Чутко и соавт. [1] констатируют, что во многих странах в последние годы вместо диагноза «неврастения» ставят диагноз «синдром хронической усталости».

Ю.А. Алек­сандровский [2] отмечает, что постстрессовое расстройство (ПСР) - современное определение известных в прошлом психических нарушений, описанных в рамках невротических (психогенные) реакций, состояний, личностного развития у лиц, переживших чрезвычайные ситуации». В.Н. Краснов [3] пишет о том, что до появления в литературе и классификациях новых терминов «панические приступы», «панические расстройства», эти состояния назывались вегетативными кризами, вегетативной дисфункцией.

Забегая вперед и пока не прибегая к какой-либо аргументации (она будет представлена позже), ответим на поставленный вопрос высказыванием известного немецкого психиатра K. Conrad, сделанным им в 1967 г.: «...современная психиатрия не слишком далеко ушла вперед по сравнению с психиатрией недавнего прошлого… принципиально новых открытий со времен Bonhoeffer, повторяем, не было» [4].

Подтверждая справедливость утверждений указанного автора, мы можем заявить, что и к настоящему времени в клинической психиатрии, кроме новых терминов, ничего нового не появилось. Столь категоричное суждение основано на сопоставлении описаний (характеристики) расстройств, вошедших в литературу как новые, и расстройств, давно и хорошо известных в психиатрии.

Среди таких расстройств можно назвать: «синдром эмоционального выгорания», «посттравматическое стрессовое расстройство», «синдром дефицита внимания и гиперактивности», «паническое расстройство», «синдром хронической усталости», «биполярное аффективное расстройство», «аддикции», «recovery».

Синдром эмоционального выгорания (синдром выгорания). Этот синдром был описан американским психиатром H. Frendenberger в 1974 г. [5] под названием «burnout» (в переводе - выжечь, выгореть) для характеристики психического состояния людей, находящихся в силу профессиональной деятельности в условиях длительного выраженного эмоционального напряжения. К настоящему времени в литературе накоплено значительное число работ, посвященных данному состоянию. Остановимся на основных его проявлениях.

По C. Maslach [6] синдром выгорания включает физическое и эмоциональное истощение, отрицательные самооценку и отношение к работе, ощущение собственной бесполезности. Близкую характеристику данному синдрому приводит П. Сидоров [7] - это психическое, душевное переутомление, обусловленное несоответствием между личностью и предъявляемыми к ней требованиями, высокой рабочей нагрузкой, высокой степенью не­определенности в оценке выполняемой работы, постоянным риском штрафных санкций, однообразной, монотонной и бесперспективной деятельностью.

Согласно МКБ-10, рассматриваемое состояние относится к ХХI классу, рубрике Z73 «Проблемы, связанные с трудностями поддержания нормального образа жизни».

Таким образом, основными проявлениями синдрома выгорания считаются психическое и физическое пере­утомление, неудовлетворенность своей деятельностью с оценкой ее как бесперспективной, причиной которых является длительное эмоциональное напряжение.

Между тем рассмотренные расстройства близки, практически идентичны, давно и хорошо известному состоянию, описанному еще полтора века назад G. Beard [8] и названному им «неврастения или невроз изнеможения, истощения». Здесь сходно даже само название (выгорание - истощение, изнеможение), не говоря уже о сути расстройств, и причинах, их вызывающих, что следует из характеристик неврастении, содержащихся во многих публикациях [1, 2, 9-12], а также в МКБ-10 (F48. Неврастения).

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Термин «посттравматическое стрессовое расстройство» был впервые введен в 1980 г. в классификации DSM-III [13] и с тех пор фигурирует в значительном и все возрастающем числе публикаций, а также включен в МКБ-10 (F43.1). Между тем анализ литературы показывает, что эта патология изучалась и описывалась под разными названиями задолго до включения данного термина в психиатрический словарь. Важно подчеркнуть, что представления о ПТСР и реактивных состояниях развивались и формировались не только одновременно, но и были практически идентичными, что, к примеру, убедительно показано в монографии В.М. Волошина [13]. Более того, выделяемые основные критерии ПТСР соответствуют классической реактивной (психогенная) триаде К. Ясперса.

Одной из особенностей ПТСР в трактовке многих специалистов, а также МКБ-10 считается его патогенез - основанное место занимает событие или ситуация исключительно угрожающего или катастрофического характера, способные вызвать общий дистресс почти у любого человека [14].

Однако названное своеобразие ПТСР, его автономность можно поставить под сомнение, опираясь на существующие в литературе оценки, приравнивающие эти состояния к обычным психогениям. Так, В.М. Волошин [13] пишет: «Симптомы ПТСР выявляются у лиц, для которых конфликтная ситуация на работе, в семье приобретает особую психотравмирующую значимость, однако стрессор в этих случаях не является экстремальным и не представляет угрозы для жизни».

Отметим, что некоторые авторы [2] отождествляют ПТСР и хорошо известные психогении. В этом плане особенно показательно, что и в МКБ-10 отождествляются эти состояния - в рубрике ПТСР (F43.2) используется как термин включения «травматический невроз».

Отступим от конкретной заявленной темы и попутно отметим, что и сами термины «стресс», «стрессовые расстройства» нуждаются в существенном уточнении, поскольку в оценках разных авторов имеют далеко не однозначное смысловое наполнение [3].

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

СДВГ имеет давнюю зарубежную историю. Его относящиеся в основном к детской и подростковой патологии проявления под разными обозначениями стали описываться уже с середины позапрошлого века, а свое современное название («синдром дефицита внимания с гипер­активностью») он получил в 1980 г. в классификации DSM-III [15].

Основные появления СДВГ - нарушения внимания, импульсивность и гиперактивность [16]. Одной из значимых его причин считается органическое поражение головного мозга.

В отечественной психиатрии этот синдром (точнее сам термин), длительное время не привлекал особого интереса специалистов. Причем, несмотря на то что это состояние по МКБ-10 относится к психическим расстройствам (F90.0 Нарушение активности и внимания), им занимались и все активнее занимаются преимущественно неврологи.

Однако изложенное не свидетельствует, что патологическое состояние, описываемое как СДВГ, является для российской психиатрии чем-то новым. В отечественной психиатрии давно выделяется синдром церебрастении. Он имеет органическое происхождение, а его основная симптоматика у детей и подростков [17-19] практически идентична той, что является типичной для СДВГ.

Паническое расстройство (панические атаки)

Вегетативные кризы, в качестве составной части состояний, называемых паническим расстройством, в медицине известны с давних пор. Сам же термин в современном виде вошел в психиатрический терминологический словарь в рубрификации DSM-IIIR в 1980 г., а затем был включен в МКБ-10 (F41.0) с расшифровкой («эпизодическая пароксизмальная тревожность»). К основным проявлениям этого состояния, согласно названным классификациям, с некоторыми вариациями относятся повторные приступы, сопровождающиеся страхом смерти, тяжелой тревогой и вегетативными дискомфортными явлениями. Последние включают головокружения, одышку, ощущение нехватки воздуха, удушье, сердцебиения, боли в грудной клетке, неприятные ощущения в области живота, озноб, потливость. Сами атаки часто приводят к постоянному страху возникновения других атак.

Обращаясь к литературе, мы видим, что рассматриваемые состояния, обозначаемые сейчас как панические атаки, не являются чем-то новым. Больше того, они неоднородны по своей природе. По крайней мере, можно назвать две хорошо известные в психиатрии патологические формы, вегетативная и аффективная симптоматика которых соответствует расстройствам, включаемым в круг «панических атак» - это гипоталамический синдром [20] и обсессивно-фобические расстройства [3].

Синдром хронической усталости

В последнее время термин «синдром хронической усталости» все больше входит в понятийный словарь медицины, а обозначаемое им состояние, рассматриваемое преимущественно как гомогенное, привлекает внимание все большего числа специалистов разных ее областей. Одним из основных клинических проявлений является чувство постоянной усталости. Называемые причины - от последствий инфекций до влияния психологических факторов (единых представлений на этот счет не выработано). Тем не менее хроническая усталость не является однородным состоянием. В пользу этого утверждения говорит уже то, что в МКБ-10 в рубрике, к которой можно отнести этот синдром (R53 Недомогание и утомляемость - класс XVIII), рассматриваются разные термины включения. Среди них - «слабость хроническая», «слабость невротическая», «усталость» и т.п.

Более того, в классической клинической психиатрии можно выделить ряд патологических форм, в которых «усталость» является одним из основных признаков либо занимает заметное место. Например, стойкая, хроническая астения во многом определяет картину органических заболеваний головного мозга. Вялость и слабость являются одной из частых жалоб при депрессиях разной природы. Сюда же можно отнести и некоторые случаи апатии при шизофрении, маскирующейся в жалобах больных утомлением, слабостью при попытках оправдать свое ничегонеделанье.

Биполярное аффективное расстройство (БАР)

Состояние, обозначаемое как БАР, является нечем иным, как маниакально-депрессивным психозом (МДП). Практическое тождество этих расстройств утверждается самой МКБ-10. В ее рубрике F31 («Биполярное аффективное расстройство») в качестве терминов включения называются и клинические варианты маниакально-депрессивного психоза. Правда, данная классификация трактует БАР несколько шире, чем МДП, включая в него и приступообразную шизофрению с биполярным аффектом.

Аддикция

Термин «аддикция» появился в отечественной психиатрии около 20 лет назад [21] и стал приобретать достаточно широкое распространение. Аддиктивное поведение характеризуется стремлением к уходу от реальности посредством изменения своего психического состояния и доминированием в сознании этого стремления, становящегося центральной идеей, вторгающейся в жизнь и определяющей деятельность человека [22].

Отметим, что в английском языке этот термин обозначает склонность к чему-либо, пагубную привычку (addiction), что сближает его с прочно вошедшим в психиатрию и наркологию термином «зависимость». Более того, сравнение описаний картины аддиктивных состояний и синдромов зависимости [14, 23, 24] показывает, что это одни и те же клинические формы, имеющие одни и те же видовые проявления (зависимость от психоактивных веществ, игромания, пищевая зависимость и т.д.).

Recovery

Термин «recovery» вошел в психиатрический словарь в последние несколько лет и обозначает личностно-социальное восстановление пациентов, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра [25, 26]. Речь идет о практически полном выздоровлении. Причем утверждается, что модель recovery является новой концепцией в клинической и организационной психиатрии.

Однако данное утверждение при обращении к литературе вряд ли выдерживает критику. Еще в 1939 г. М.Я. Серейский [27], разрабатывая методики учета терапевтической активности при лечении психических заболеваний, предложил градацию ремиссий (A, B, C, D), которая используется и в настоящее время в повседневной врачебной практике. При этом ремиссия «А» характеризуется полным выздоровлением и восстановлением социальных функций больных (т.е. recovery). Близкий вариант ремиссий при шизофрении с выделением группы «практически здоровых» находим и у Г.В. Зеневича [28].

Очевидно, имеется ряд причин появления и закреп­ления в психиатрии новых терминов, которые лишь переобозначают названия давно и хорошо известных психических расстройств.

Одной из таких причин, по нашему мнению, является феномен «демедицинизации» [29] и «депсихиатризации» психиатрии [30, 31] - вмешательство в область нашей деятельности врачей других специальностей, а также специалистов, вообще далеких от медицины. Они привносят в психиатрию свое видение патологии и дают ей свои названия, которые зачастую без критического осмысления принимаются самими психиатрами. Феномен «демедицинизации», описанный В.В. Мотовым [29] на примере американской психиатрии, заключается в перераспределении функций между психиатрами, психологами и социальными работниками. На протяжении многих лет, несмотря на противодействие американского психиатрического сообщества, функции врачей (психиатры) ограничиваются, не врачей (психологи и социальные работники) расширяются. Подобное положение в значительной мере обусловлено политикой страховых компаний, стремящихся нести меньшие затраты в условиях, когда «...стоимость услуг психиатра на 50% выше, чем клинического психолога, и более чем в 2 раза выше, чем социального работника». «Депсихиатризацией» психиатрии мы [30, 31] называем все большую экспансию в психиатрию врачей разных специальностей, о чем свидетельствуют теперь уже многочисленные и в большей части случаев поверхностные, а нередко и неграмотные их публикации на темы психической патологии, а также личный опыт общения с этими «коллегами». Подкрепим сказанное рядом примеров. В 2006 г. в Москве проходила представительная конференция, посвященная СДВГ. Несмотря на то что это состояние, как отмечалось выше, по МКБ-10 относится к психической патологии, в ее работе доминировали неврологи. Одно из первых описаний состояния, названного синдромом эмоционального выгорания, принадлежит психологу С. Maslach [6]. Работы, посвященные аддикциям, публикуются также в основном в психологических журналах. Внедрение психологов в психиатрическую компетенцию в виде «психологизации» психических расстройств, таких как панические атаки и стрессовые расстройства, отмечает В.Н. Краснов [3].

Еще одна из причин переобозначения названий давно и хорошо известных в психиатрии расстройств об­условлена тем, что приходящие в нее специалисты не всегда учитывают исторический опыт и накопленные ранее знания нашей области медицины, а в итоге и совершают «открытие» якобы новых форм патологии либо без критического отношения принимают новые названия.

Представляя свои соображения по проблеме, обозначенной в названии статьи, мы ни в коей мере не выступаем вообще за отмену терминов новых и которые могут появляться. Новая терминология отражает определенные тенденции развития психиатрии, с которыми необходимо считаться. Тем не менее важно сохранять терминологические традиции клинической психиатрии для обеспечения преемственности деятельности психиатров разных поколений, направлений и школ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail