Новикова Л.Б.

Больница скорой медицинской помощи, Уфа

Аверцев Г.Н.

ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет", Уфа

Хамитов А.А.

ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет", Уфа

Васильева Н.К.

ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет", Уфа

Курамшин А.Ф.

ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет", Уфа

Абдурашитов Р.Ш.

ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет", Уфа

Ишбульдин Р.И.

ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет", Уфа

Галимов Р.М.

ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет", Уфа

Значение транскраниальной ультразвуковой допплерографии для предупреждения интраоперационной ишемии головного мозга

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(5): 78-80

Просмотров : 6

Загрузок :

Как цитировать

Новикова Л. Б., Аверцев Г. Н., Хамитов А. А., Васильева Н. К., Курамшин А. Ф., Абдурашитов Р. Ш., Ишбульдин Р. И., Галимов Р. М. Значение транскраниальной ультразвуковой допплерографии для предупреждения интраоперационной ишемии головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(5):78-80.

Авторы:

Новикова Л.Б.

Больница скорой медицинской помощи, Уфа

Все авторы (8)

При хирургических вмешательствах, а также в условиях интенсивной терапии существует необходимость получения в режиме реального времени достоверной информации о состоянии головного мозга. Одним из факторов интраоперационного повреждения мозга является его ишемия вследствие системных нарушений гемодинамики. Неинвазивные ультразвуковые методы позволяют эффективно осуществлять динамический контроль мозгового кровотока и судить о состоянии головного мозга на основании гемодинамических показателей. Своевременное обнаружение угрожающих сдвигов в системе мозгового кровообращения (МК) может существенно изменить тактику хирурга, анестезиолога и реаниматолога [1, 2].

Цель исследования - определение возможности мониторинга с помощью транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТКДГ) для выявления прогностически неблагоприятных сдвигов МК, приводящих к развитию интраоперационной ишемии головного мозга.

Материал и методы

В исследование были включены 55 больных, 20 из которых (средний возраст 48,2±5,3 года) выполняли каротидную тромбэндартерэктомию, 5 (средний возраст 27,6±8,4 года) - протезирование общих сонных артерий и плечеголовного ствола, 5 (средний возраст 54,0±9,9 года) - резекцию аневризмы грудной части аорты с протезированием, 5 (средний возраст 56,5±12,2 года) - аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, 5 (средний возраст 34,1±14,8 года) - нейрохирургические вмешательства при позвоночно-спинномозговой травме, 15 (средний возраст 28,2±7,4 года) - ринологические вмешательства в условиях управляемой артериальной гипотензии. Во всех случаях оперативных вмешательств регистрировались существенные интраоперационные сдвиги системной гемодинамики. По результатам клинического обследования перед операцией у 35 больных была диагностирована хроническая ишемия головного мозга. У 8 больных в послеоперационном периоде развились церебральные осложнения: у 3 - преходящие нарушения мозгового кровообращения, у 5 - ишемический инсульт (в 2 случаях ишемическое повреждение головного мозга привело к летальному исходу на 3-и и 20-е сутки после операции). Для инструментального подтверждения церебральной ишемии проводили КТ и МРТ головного мозга.

Для оценки МК выполняли ТКДГ на мониторинговой ТКДГ-системе (Companion III, «Niсolet») по стандартной методике [3]. Протокол исследования включал: 1) предоперационную ТКДГ-диагностику; 2) интраоперационный ТКДГ-мониторинг; 3) ТКДГ в раннем после­операционном периоде. С помощью предварительной ТКДГ определяли техническую возможность мониторинга, оценивали проходимость базальных сегментов артерий мозга и состояние мозговой гемодинамики, параметры цереброваскулярной реактивности (ЦВР). При сравнении состояния мозгового кровотока анализировали значения средней линейной скорости кровотока (ЛСКср) [4]. Состояние резистивного русла определяли по значению пульсационного индекса (ПИ) Гослинга. Для оценки ЦВР рассчитывали индекс вазомоторной реактивности (ИВМР) на метаболические нагрузки [3, 5] и скорость ауторегуляции (САР) на гипоперфузию [6]. У 43 больных в рамках предоперационного стресс-тестирования крово­обращения определяли устойчивость мозгового кровотока к сдвигам системной гемодинамики при кардиофизиологических нагрузочных пробах. По результатам предоперационного ТКДГ-мониторинга рассчитывали &Dgr;ЛСКср в условиях ортостатической [7], физической и кардиохронотропной [8] нагрузок.

Интраоперационный ТКДГ-мониторинг проводили в бассейнах средних мозговых артерий (СМА). Регистрировали тренды ЛСКср, ПИ, частоты сердечных сокращений (ЧСС), среднего динамического давления (СДД). Также использовали режим детекции эмболов. Сдвиги гемодинамических показателей оценивали на всех этапах и стадиях оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. У 10 больных мониторирование мозгового кровотока совмещали с ЭЭГ-мониторированием; для выявления признаков церебральной ишемии использовали интраоперационные диагностические протоколы. Завершающий ТКДГ-мониторинг в раннем послеоперационном периоде проводили в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Интерпретация результатов ТКДГ-мониторингов основывалась на наличии тесных корреляций между динамикой значений ЛСКср и регионального МК [9]. Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета программ Statistica for Windows, версия 6. Значения p<0,05 были приняты как статистически достоверные.

Результаты и обсуждение

Качество допплеровского спектра и наличие ультразвуковых височных окон позволили провести билатеральный ТКДГ-мониторинг у 22 больных, унилатеральный - у 33. По результатам предоперационной ТКДГ было установлено, что проходимость базальных сегментов артерий мозга была сохранена у 48 больных, эшелонированные стенозы их интракраниального отдела имелись у 7 больных, выраженная гипоперфузия в бассейнах СМА регистрировалась у 20 больных, в бассейне основной артерии - у 4 больных. Фоновые значения ЛСКср и ПИ интракраниальных артерий соответствовали возрастной норме у 24 больных; возможности коллатерального кровоснабжения были значительно снижены у 27 больных. Врожденная несостоятельность (аплазии/гипоплазии) артериальных анастомозов основания мозга имелась у 16 больных. Признаки интракраниальной венозной дисциркуляции выявлены у 48 больных.

По результатам предоперационной ТКДГ установили, что практически у всех больных регистрировалось снижение показателей ЦВР (ИВМР=38,0±14,6%, САР= 2,5±1,0%/с). Сдвиги показателей реактивности метаболического контура регуляции наблюдались у 43 больных, а изменения показателей реактивности миогенного контура регуляции имелись у 52 больных. Наиболее выраженное сужение диапазона метаболической реактивности и снижение показателей миогенной реактивности наблюдалось у 22 больных с признаками выраженной мозговой гипоперфузии (ИВМР=28,3±8,9%, САР=1,9±0,6%/с), у 32 - с гемодинамически значимым поражением экстракраниальных артерий (ИВМР=30,5±8,8%, САР=2,0± 0,7%/с), у 18 - с хронической сердечной недостаточностью (ИВМР=31,4±12,9%, САР=2,1±0,9%/с). Менее выраженное снижение показателей ЦВР наблюдалось у пациентов с патологией ЛОР-органов (ИВМР=55,4±8,4% и САР=3,7±0,6%/с) и больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ИВМР=41,2±3,2%, САР=2,9±0,2%/с).

У больных с интракраниальной венозной дисциркуляцией показатели ЦВР составили ИВМР=35,4±12,4%, САР= 2,4±0,9%/с.

По результатам кардиофизиологических нагрузочных проб в группах с каротидным атеросклерозом и патологией ЛОР-органов было установлено, что неустойчивость тренда ЛСК в условиях ортостатической (темп прироста более ±10%), физической (темп прироста более ±15%) и гиперхронотропной (темп прироста более ±10%) нагрузок регистрировался у большинства (37 из 40) больных. Субкомпенсированные ответы МК (темп прироста ЛСК не более ±30%) чаще (9 из 15) регистрировались у больных с патологией ЛОР-органов. Декомпенсированные ответы МК (темп прироста ЛСКср от ±30% до ±50%) чаще (17 из 25) регистрировались у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий и хронической коронарной недостаточностью. При сочетанном поражении брахиоцефальных и коронарных артерий при велоэргометрии и чреспищеводной электростимуляции сердца наблюдались преимущественно гипоперфузионные сдвиги МК в виде неадекватных изменений ПИ и быстрого прогрессирующего снижения ЛСКср. При сочетанных грубых атеросклеротических поражениях сонных артерий диапазон ауторегуляции МК был сужен до 40-60 мм рт.ст.

По результатам интраоперационного ТКДГ-мони­торинга у 47 больных без интра- и послеоперационных церебральных осложнений прогностически неблагоприятные интраоперационные сдвиги мозгового МК отсутствовали. У 20 больных колебания трендов &Dgr;ЛСКср и &Dgr;ПИ на этапах анестезии соответствовали нормальным (усредненные &Dgr;ЛСКср и &Dgr;ПИ не превышали ±50%). У 27 больных отмечались кратковременные сдвиги трендов &Dgr;ЛСКср и &Dgr;ПИ, связанные с эпизодами негрубой гиперперфузии головного мозга (ЛСКср возрастала до 100-115 см/с) и субкритическим снижением МК (ЛСКср снижалась до 21-25 см/с). Тенденция к гипер- или гипоперфузии мозга адекватно корректировалась управляемыми артериальными гипо- и гипертонией. Сдвиги трендов ЛСКср и ПИ на всех этапах анестезиологического пособия имели преимущественно реципрокный характер.

В течение всего периода анестезии зависимость между ЛСКср и ПИ характеризовалась сильной обратной связью у 31 больного (r= –0,82; p<0,05) и средней обратной связью у 16 больных (r= –0,65; p<0,05). Наиболее тесная связь между сдвигами трендов ЛСКср и ПИ прослеживалась на фоне значительного изменения МК (r= –0,91; p<0,05); 7) на этапах анестезии для &Dgr;ЛСКср и &Dgr;СДД оказались характерны преимущественно прямые связи (r=0,74; p<0,05), для &Dgr;ПИ и &Dgr;СДД - обратные связи (r= –0,79; p<0,05). В послеоперационном периоде критические сдвиги показателей МК отсутствовали.

По результатам интраоперационного ТКДГ-монито­ринга у 8 больных с интра- и послеперационными церебральными осложнениями были выявлены прогностически неблагоприятные продолжительные гипоперфузионные (тренд ЛСКср колебался от 12 до 18 см/с в течение 7 и 15 мин) и гиперперфузионные (тренд ЛСКср возрастал до 100-130 см/с, тренд ПИ снижался до 0,48-0,64) сдвиги МК. Значимые корреляционные связи между интраоперационными сдвигами трендов ЛСКср и ПИ отсутствовали. На этапе анестезии выявлялась нетипичная зависимость между сдвигами допплерографических показателей и &Dgr;СДД (для &Dgr;ЛСКср - r= –0,13, r= –0,16 и r= –0,30, при p<0,05; для &Dgr;ПИ - r=+0,12, r=+0,22 и r=+0,36, при p<0,05). Критические гипо- и гиперперфузионные сдвиги трендов ЛСКср и ПИ сохранялись в раннем послеоперационном периоде.

При сравнении результатов стресс-ТКДГ и ТКДГ-мониторинга установлено, что кратковременные экстремальные сдвиги МК в интраоперационном периоде и тенденция к гипер-/гипоперфузии мозга в раннем послеоперационном периоде наблюдались у больных с исходной выраженной дизрегуляцией МК. При тенденции к развитию интра- и послеоперационной гипо-/гиперперфузии мозга исходные показатели ЦВР указывали на выраженную дизрегуляцию метаболического и миогенного контуров регуляции МК. У всех больных с критическими интраоперационными сдвигами трендов ЛСКср и ПИ регистрировались декомпенсированные ответы МК в условиях кардиофизиологических проб.

Таким образом, результаты комплексной предоперационной ультразвуковой диагностики и интраоперационного мониторирования МК свидетельствуют о необходимости широкого применения данного подхода при хирургических вмешательствах, сопровождающихся значительными сдвигами системной гемодинамики. Результаты интраоперационного ТКДГ-мониторинга указывают на отсутствие в большинстве случаев критических нарушений церебрального кровотока. Предоперационное стресс-тестирование МК может обеспечить надежное прогнозирование развития неблагоприятных интра- и послеоперационных сдвигов в системе МК. Комплексная интраоперационная (и предоперационная) ультразвуковая диагностика дает возможность предупреждения интраоперационного повреждения головного мозга.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail