Системные васкулиты (СВ) - гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки. Спектр клинических проявлений заболевания зависит от типа, размера и локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных нарушений [38, 43, 62, 112, 114]. Развивающаяся деструкция сосудистой стенки, ее деформация и склероз вызывают выраженные гемодинамические расстройства в соответствующих сосудистых бассейнах. Этиология большинства первичных васкулитов до сих пор неизвестна. Предполагается, что инициировать развитие воспаления сосудистой стенки могут микроорганизмы. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении системных васкулитов, их патогенез малоизучен. Основные механизмы развития системных васкулитов включают в себя иммунное поражение сосудов, связанное с иммунными комплексами, органоспецифическими антителами, антителами против лизосомальных ферментов нейтрофилов и нарушением клеточного иммунного ответа, а также другие механизмы, вызывающие обострение или модифицирующие тканевое повреждение, связанное с воспалением, - нарушение коагуляционных и реологических свойств, изменение сосудистого тонуса, регулирование сосудистого воспаления [115].
В зависимости от диаметра пораженного сосуда среди первичных васкулитов с поражением ЦНС у взрослых выделяют васкулиты сосудов крупного, среднего и мелкого калибра. Относящиеся к ним заболевания представлены ниже.
Обычно поражение ЦНС развивается на фоне других клинических проявлений системного васкулита, но у некоторых пациентов именно оно может быть первым проявлением заболевания [91, 94, 116]. Считается, что поражение ЦНС в дебюте заболевания у пациентов с васкулитом сосудов среднего и мелкого калибра является предиктором худшего прогноза [10, 32] и одним из факторов, учитываемых для назначения агрессивного лечения иммуносупрессорами в дополнение к высоким дозам стероидов [6, 10, 32, 72]. Пациентам, рефрактерным к другим методам лечения, показаны блокаторы TNF [69]. При васкулитах крупных сосудов с поражением ЦНС эффективными методами лечения могут быть ангиохирургические операции, антитромбоцитарные или антикоагулянтные препараты в дополнение к высокой дозе стероидных гормонов [22, 23, 64, 73].
Поражение ЦНС при первичных системных васкулитах с вовлечением сосудов малого и среднего калибра (гранулематоз Вегенера - ГВ, микроскопический полиангиит - МПА, синдром Черга-Страусса - СЧС, узелковый полиартериит - УП, криоглобулинемический васкулит - КВ и болезнь Бехчета - ББ) происходит примерно у 15% больных.
Распространенность поражения нервной системы при ГВ, по данным исследований [22, 37, 75, 83, 99], варьирует от 2,7 до 54%. Неврологические проявления могут быть связаны с тремя основными механизмами: васкулит церебральных и/или спинальных сосудов; гранулематозное поражение мозгового вещества, мозговых оболочек или черепных нервов; прямое повреждение ЦНС в результате длительного деструктивного процесса при наличии гранулем носа и придаточных структур.
Церебральный васкулит - наиболее частое поражение ЦНС, может проявляться головной болью, нарушением зрения, судорогами, спутанностью сознания, ишемическим инсультом, внутримозговым или субарахноидальным кровоизлиянием, тромбозом вен или деменцией [75, 92]. Гранулематозное поражение мозгового вещества и мозговых оболочек может проявляться хронической головной болью, энцефалопатией, параличами черепных нервов, судорогами, менингеальными симптомами, экзофтальмом, парезами конечностей и атаксией [20, 21, 75, 92]. Вовлечение гипофиза приводит к центральному несахарному диабету, пангипопитуитаризму или гормональным нарушениям [13]. Методом выбора для визуализации изменений ЦНС у этих больных является МРТ головного мозга [92]. В случае вовлечения твердой мозговой оболочки единственным методом достоверной диагностики является ее биопсия [13].
МПА приводит к поражению ЦНС примерно в 11-12% случаев [33]. В литературе имеются отдельные описания пациентов с МПА и вовлечением ЦНС, среди которых были инфаркты мозга [53, 102], множественные геморрагические инсульты [89], пахименингит [26, 52].
C. Pagnoux и соавт. [79] на основании длительного наблюдения в течение 42 лет за 348 пациентами с УП показали, что частота вовлечения ЦНС составляет 4,6%. В ранних исследованиях [85] сообщалось о его более высокой распространенности - от 15 до 65%. Все клинические проявления поражения ЦНС при УП можно разделить на три группы: диффузная энцефалопатия, характеризующаяся когнитивными нарушениями, дезориентированностью или психозом; эпилептические припадки (фокальные или генерализованные); очаговый неврологический дефицит, обусловленный ишемическими и геморрагическими инсультами различной локализации [14, 81, 85]. Следует отметить, что эпилептические приступы и субарахноидальные кровоизлияния, как правило, возникают на более ранних стадиях заболевания, чем инсульты [71]. Причиной интракраниальных кровоизлияний у пациентов с УП могут быть аневризмы мозговых артерий [8, 28, 58, 74, 76, 77, 101, 103, 105].
Неврологические проявления при СЧС схожи с УП. Полинейропатия, классический множественный мононеврит развиваются в 50-75% случаев. По данным литературы [2, 16, 34, 44, 51, 88, 96, 97, 111], у пациентов с СЧС ЦНС поражается в 8-20% случаев и включает ишемические инсульты, внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние, пахименингит, потерю зрения, хорею [59, 60, 93, 104]. Энцефалопатия при СЧС развивается раньше, чем при УП, что, вероятно, связано с преимущественным поражением сосудов мелкого калибра.
Поражение ЦНС - редкое проявление КВ. В ретроспективном исследовании M. Ramos-Casals и соавт. [82] из 209 пациентов оно наблюдалось лишь у 3. В проспективном исследовании M. Casato и соавт. [12] 40 пациентов со смешанным типом II КВ 89% пациентов имели те или иные когнитивные нарушения. Однако авторы не отметили причину развития этих нарушений и соответственно были ли эти нарушения связаны с васкулитом ЦНС, сопутствующими заболеваниями, лекарственными препаратами или комбинацией факторов. Клинические признаки поражения ЦНС при КВ включают энцефалопатию, инсульты, преходящие нарушения мозгового кровообращения, лакунарные инфаркты и кровоизлияния [78, 80].
Первое описание вовлечения в процесс нервной системы при ББ датируется 1944 г. [9]. По данным проспективных исследований [4, 7, 56, 86], частота неврологических расстройств при ББ колеблется от 5,3 до 30%. ББ чаще встречается у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет, в 2-8 раз чаще у мужчин. Неврологические проявления обычно появляются, когда имеется вовлечение других систем и органов. Поражение ЦНС является первым проявлением заболевания менее чем у 6% пациентов с ББ [5].
Все патологические изменения ЦНС при ББ можно разделить на две группы: паренхиматозное (вовлечение ствола мозга, больших полушарий, спинного мозга и менингоэнцефалит) и непаренхиматозное (тромбозы венозных синусов, артериальные окклюзии и/или аневризмы) поражение [3, 47].
Менингоэнцефалит, как правило, развивается подостро с преимущественной локализацией в стволе головного мозга, но может распространяться на базальные ганглии, таламус, кору и белое вещество [3, 5]. В одном из крупных исследований N. Ashjazadeh и соавт. [7] у пациентов с ББ наиболее распространенными клиническими симптомами были пирамидные нарушения, изменение поведения, головная боль, нарушение функций тазовых органов, менее распространенными - парапарез, менингеальные симптомы, экстрапирамидные расстройства, поражение ствола головного мозга, эпилептические приступы, гемианопсия, афазия, психические или мозжечковые расстройства. При исследовании цереброспинальной жидкости патологические изменения наблюдались в 70-80% случаев в виде умеренного повышения концентрации белка и нейтрофильного плеоцитоза [78]. На МРТ выявляют гиперинтенсивные в T2-режиме очаговые изменения с контрастным усилением и отеком, как правило, односторонние и расположенные в верхней части ствола мозга, таламусе и базальных ганглиях [57]. Иногда могут определяться опухолеподобные изменения [5].
Наиболее распространенное проявление сосудистых заболеваний при ББ - центральный венозный тромбоз (ЦВТ) с признаками и симптомами внутричерепной гипертензии, в том числе отеком диска зрительного нерва. Тем не менее его частоту трудно определить: по данным литературы [110, 113], он составляет примерно 30% всех поражений ЦНС при ББ. Примерно в 20% случаев ЦВТ может быть первым клиническим проявлением данного заболевания. Начало обычно прогрессирующее с персистирующей головной болью в течение нескольких дней, повышением температуры и очаговыми симптомами.
D. Saadoun и соавт. [87] при обследовании 820 пациентов с ББ у 64 (7,8%) выявили ЦВТ различной локализации. Из них тромбоз sinus sagittalis superior выявлен у 64% больных, поперечных синусов - у 60,9%, кавернозного синуса - у 4,7%.
По данным разных авторов [25, 31, 87], от 3-4 до 11% пациентов с ББ испытывают проявления повторных ЦВТ. Внутричерепные аневризмы и ишемический инсульт являются редкими осложнениями ББ. Одновременное поражение паренхимы и сосудистые нарушения встречаются у 20% пациентов с этим заболеванием [5].
Поражение ЦНС при первичных системных васкулитах крупных сосудов включает гигантоклеточный артериит (ГКА) и болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит, НАА).
При ГКА преимущественно поражаются сосуды головного мозга. Следовательно, наиболее часто ишемические нарушения развиваются в бассейнах сонных и позвоночных артерий. При ГКА в основном вовлекаются сосуды крупного и среднего калибра, реже - мелкого [24] и основным проявлением является потеря зрения, которая происходит у 15-20% пациентов [17-19, 29]. В 80-90% случаев нарушение зрения связано с ишемическим невритом зрительного нерва [35, 36]. Окклюзия артерии сетчатки встречается реже - 10% случаев [18, 19].
Мультиинфарктная деменция отмечается у 3-6% больных [17, 19, 30, 98]. Как правило, воспаление развивается в проксимальных участках сонных и позвоночных артерий. В некоторых исследованиях показано, что инсульты чаще развиваются в вертебрально-базилярной системе в противоположность атеросклеротическим окклюзиям, преимущественно происходящим в каротидной системе [29]. Инфаркты мозга часто множественные, что указывает на вовлечение различных артерий [18, 29, 98]. Смертность при ГКА, связанная с инсультом, составляет около 30% [29, 98].
Высокие дозы глюкокортикостероидов (ГКС) обычно предотвращают развитие нарушений зрения, однако у 10-27% больных оно может ухудшаться в течение первых 1-2 нед после начала лечения ГКС [18]. Дополнительно назначают антитромбоцитарные или антикоагулянтные средства [18, 35, 36].
НАА может сопровождаться неспецифическими неврологическими проявлениями, такими как головная боль, головокружение различной интенсивности в 57-90% случаев [45, 64, 107]. Более тяжелые осложнения включают нарушения или потерю зрения, обмороки, преходящие нарушения мозгового кровообращения и инсульты. Так, по данным Z. Li-xin и соавт. [61], при ретроспективном исследовании 63 пациентов с НАА головокружение и нарушения зрения были самыми распространенными симптомами и встречались в 20 (74,1%) и 16 (59,3%) случаях соответственно. Другим распространенным симптомом была головная боль, которая наблюдалась у 15 (55,6%) пациентов. У 6 (22,2%) пациентов развился ишемический инсульт, у 7 (25,9%) - эпилептические припадки, у 2 (7,4%) - синдром обратимой задней энцефалопатии [61]. Z. Wang и соавт. [109] отметили, что основные неврологические симптомы/синдромы включают тошноту (93%), головную боль (88%), головокружение (67%), потерю зрения (63%), когнитивные расстройства (51%), ТИА (43%) и амавроз (34%). Эпилептические приступы - редкое проявление при НАА, описанное немногими исследователями [11, 50, 84, 107], еще реже они могут быть манифестным проявлением заболевания [41].
Примерно у 10% пациентов цереброваскулярные расстройства ведут к летальному исходу.
Большинство из этих симптомов/осложнений могут быть связаны с экстракраниальным окклюзионным поражением подключичных (с последующим синдромом обкрадывания), сонных и позвоночных артерий, что приводит к снижению мозгового кровотока [49, 84]. K. Ureten и соавт. [106] при наблюдении за 45 пациентами с НАА показали, что у 6 (13%) из них цереброваскулярные расстройства явились манифестным проявлением заболевания. Примерно у 10-20% пациентов с НАА развиваются ишемический инсульт или транзиторные ишемические атаки [50]. Инсульт, по данным K. Maksimowicz-McKinnon и соавт. [64], является одной из ведущих причин преждевременной смерти таких больных. По данным J. Hwang и соавт. [39], среди 190 пациентов с НАА (средний возраст - 39,9 года) инсульт развился в 11,1% случаев, причем в 52,3% - он был первым клиническим проявлением заболевания. Окклюзия отмечалась у большинства больных.
Также у пациентов с НАА в 10% случаев развиваются вторичная кардиомиопатия с недостаточностью аортального клапана или гипертония, что также может привести к тромбоэмболическому инсульту [64]. Геморрагические инсульты в основном связаны с гипертонией [49]. В недавнем проспективном исследовании с помощью УЗИ и МРТ среди 17 пациентов с неврологическими симптомами у 7 выявили поражение интракраниальных артерий [84]. Однако не была выполнена ангиография и не удалось выяснить, связаны ли эти изменения с васкулитом или предыдущими эмболизациями. Патологоанатомических исследований головного мозга при НАА недостаточно, а поражение интракраниальных артерий является нехарактерным. Однако в литературе мы нашли описание [70] одного пациента с НАА и васкулитом интракраниальных артерий. У пациентов с НАА могут развиться внутричерепные аневризмы [95].
У пациентов с НАА описаны субарахноидальные кровоизлияния в результате разрыва внутримозговых аневризм [40, 42, 48, 54, 55, 65 - 68, 90, 100, 108], проявления окклюзионных цереброваскулярных заболеваний [40, 42, 65, 68]. Еще реже развиваются артериальные диссекции [63, 107], единичные случаи включают диссекцию аорты [46] и внутренней сонной артерии [15, 27], которая может быть дебютным проявлением заболевания [27] и возможным механизмом развития церебральной ишемии.