В современной медицине уделяется значительное внимание заболеваниям и состояниям, оказывающим негативное влияние на качество жизни пациентов. К их числу относится гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) - клинический синдром, проявляющийся симптомами учащенного и неотложного (ургентное) мочеиспускания с (или без) императивным недержанием мочи и ноктурией (мочеиспускание в период от засыпания до пробуждения). ГАМП, как правило, приводит к физической и социальной дезадаптации больных [1].

ГАМП страдают в мире около 100 млн пациентов. Он выявляется в структуре таких заболеваний, как сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сосудистые заболевания, опухоли предстательной железы, климактерический синдром и др. Он включен в перечень 10 наиболее распространенных форм патологий у человека. Признаки ГАМП имеются у 17% взрослого населения Европы. В Российской Федерации императивным мочеиспусканием страдают 16% женщин [2].

Единственной доказанной причиной развития синдрома ГАМП являются неврологические заболевания. При уродинамическом исследовании у таких пациентов могут выявляться непроизвольные сокращения детрузора в фазу наполнения. В этом случае говорят о нейрогенной детрузорной гиперактивности (гипермоторная форма). Если при цистометрии непроизвольные сокращения детрузора не выявляются, а функциональные изменения ограничиваются уменьшением среднеэффективного объема мочевого пузыря, говорят о гиперсенсорной форме ГАМП. Существуют состояния, при которых синдром ГАМП проявляется в ночное время суток (болезнь Паркинсона - БП) или провоцируется шумом капающей воды (при поражении ядра Баррингтона).

Патологическим субстратом ГАМП является нейрогенная гиперактивность детрузора или гиперактивность неясного характера (идиопатический ГАМП) (табл. 1).

Клиническая вариабельность нейрогенного ГАМП объясняется в первую очередь тем, что для реализации всех описанных симптомов необходимо множественное поражение головного мозга (сосудистые и демиелинизирующие заболевания). Однако чаще в клинической практике встречаются единичные симптомы или их сочетание - БП, ишемический инсульт (ИИ).

Несмотря на то что ГАМП чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, его проявления встречаются и в других возрастных группах. По данным клинических наблюдений, наибольшее число больных регистрируются в возрасте старше 40 лет, при этом у мужчин старше 60 лет четко прослеживается тенденция к увеличению частоты заболеваемости, тогда как у женщин, как правило, после завершения первого периода климактерия, напротив - к снижению [2].

Для понимания механизма действия наиболее эффективных лекарственных средств, влияющих на симптомы ГАМП, необходимо представить нейроанатомию и нейрофизиологию мочеиспускания.

Среди корковых представительств нижних мочевых путей следует выделить нижнюю лобную извилину, в которой происходит анализ импульсов, поступающих из мочевого пузыря, поясную извилину, отвечающую за эмоциональное ощущение позыва на мочеиспускание, островок Рейля, связанный с сократительной активностью мочевого пузыря, и прецентральную извилину, являющуюся корковой проекцией ядра Онуфровича (расположенное в сакральных сегментах спинного мозга) и отвечающую за произвольное начало и окончание мочеиспускания. Поражение данных областей лакунарными инфарктами или разобщение их вследствие лейкоарейоза приводит к учащению мочеиспускания и изменению качества позыва на него, который приобретает императивный характер.

Среди подкорковых ганглиев наиболее значимыми являются: паравентрикулярное ядро гипоталамуса, отвечающее за ритмы мочеиспускания, и ряд образований медиальной преоптической области, реализующих распределение объемов образования мочи в течение суток (в норме ⅔ - днем, ⅓ - за ночь). Поражение указанных областей, как правило, приводит к развитию ноктурии и/или ночной полиурии в зависимости от локализации лакунарного инфаркта.

На стволовом уровне регуляция мочеиспускания осуществляется благодаря гармоничной работе ядра Баррингтона и сторожевого центра мочеиспускания. Ядро Баррингтона контролируется околоводопроводным серым веществом и тесно связано с сакральным парасимпатическим центром мочеиспускания, т.е. отвечает за сократительную активность детрузора. Сторожевой центр мочеиспускания несет ответственность за удержание мочи и имеет тесную связь с вставочными нейронами симпатической нервной системы, расположенными преимущественно в нижнегрудных сегментах спинного мозга. Произвольность мочеиспускания достигается координирующей работой соматического ядра Онуфровича (рис. 1).

Хроническое или острое ишемическое поражение стволовых центров мочеиспускания, или дегенерация ядра Баррингтона, наблюдаемая при МСА и БП, приводит к развитию императивного недержания мочи. Этот патологический процесс тесно связан с нарушением холинергической регуляции мочеиспускания [8].

Ишемия паравентрикулярного ядра приводит к нарушению регуляции биологических ритмов мочеиспускания (ноктурия), что связано с дисбалансом в мелатонин­ергической системе. Это обстоятельство объясняет отсроченный результат и/или малую эффективность антихолинергических средств (АХС) в терапии ноктурии. Положительные результаты лечения данного состояния достигаются назначением препаратов мелатонина или, в случае развития ночной полиурии (нарушения в системе антидиуретического гормона), препаратов, влияющих на мочеобразование в ночное время.

Таким образом, положительное терапевтическое влияние на симптомы ГАМП во многом обусловлено характером заболевания, распространенностью повреждения головного мозга и механизмами контроля поврежденных областей (в норме) над мочеиспусканием.

Из сказанного выше следует, что «идеальными кандидатами» на лекарственную терапию АХС являются пациенты, страдающие императивным недержанием мочи. Действие АХС на другие симптомы ГАМП, как правило, является опосредованным.

Согласно современным представлениям, выделение ацетилхолина (АХ) из активированных окончаний парасимпатических нервов и последующее связывание нейромедиатора с разными подтипами мускариновых рецепторов (М2, М3 и др.) детрузорной мышцы и уротелия представляет собой центральный механизм опорожнения мочевого пузыря как в физио-, так и патофизиологических условиях. Мускариновые рецепторы локализованы в трех отделах мочевого пузыря человека: детрузорной мышце, уротелии (слой специфических эпителиальных клеток, выстилающих внутреннюю поверхность мочевого пузыря) и пресинаптических областях [9, 10].

Результаты радиолигандного связывания, молекулярные, иммунологические и функциональные исследования показывают, что в детрузорной мышце большинство (около 71%) холинорецепторов составляет подтип М2; в меньшем количестве (около 22%) представлены популяции М3 рецепторов и М1 рецепторов (около 7%); показано также, что в мочевом пузыре имеется и небольшая популяция М5 рецепторов. Хотя общепринято, что М3-под­тип рецепторов главным образом осуществляет передачу импульсов при холинергической активации в нормально функционирующем мочевом пузыре, этот факт в настоящее время является предметом обсуждения. Функциональные эксперименты с мышами, нокаутированными по М3, а также исследования на изолированных полосках детрузора человека указывают на то, что М3 рецепторы, возможно, вносят больший вклад в реализацию сокращения мышцы при нормальном мочеиспускании, чем рецепторы М2-подтипа. Активация М3-подтипа холинорецепторов вызывает прямое сокращение гладкой мышцы детрузора за счет механизма, связанного с поступлением внеклеточного Са++ через медленные каналы L-типа и активацией киназ (например, Rho-киназы). Активация доминантных М2 рецепторов в фазу опорожнения мочевого пузыря ведет к ингибированию вызываемой симпатическими нервами (через β3-адренорецепторы) релаксации детрузора при воздействии противоположных эффектов на уровень цАМФ, что вызывает и инициирует опорожнение мочевого пузыря. М2 холинорецепторы и β3-адренорецепторы взаимодействуют друг с другом за счет изменения активности аденилатциклазы. Роль М2 рецепторов увеличивается по мере снижения с возрастом активности М3 рецепторов, что показано у пожилых. Пресинаптические мускариновые рецепторы идентифицированы в мочевом пузыре человека на холинергических и адренергических нервных окончаниях, где активирующие М1 рецепторы и ингибиторные М2- и М4-подтипы рецепторов модулируют выделение АХ в детрузорной мышце и уротелии [1].

Результаты исследований последних лет существенно дополнили информацию о молекулярно-биологических механизмах, лежащих в основе регуляции функции мочевого пузыря. Наряду с холинергическими установлена важная роль β-адренорецепторов (подтипы β2 и β3) в регуляции тонуса детрузорной мышцы. Показано участие в процессе мочеиспускания АТФ и пуринергических рецепторов (в частности, Р2Х3), а также дофамина, серотонина, гистамина, метаболитов арахидоновой кислоты, ряда пептидных и стероидных гормонов.

Группа лекарственных средств, применяемых в настоящее время для лечения ГАМП, достаточно многочисленна. В нее входят препараты с разным механизмом действия. Среди них наиболее широко представлены антихолинергические средства.

АХС - конкурентные антагонисты постсинаптических мускариновых холинорецепторов (называемые также антагонисты мускариновых рецепторов или антимускариновые средства), относящихся к подтипам М2/М3, локализованным в мышце мочевого пузыря и уротелии, являются группой препаратов, рассматриваемых как средства первой линии, и составляют основу современной фармакотерапии пациентов с разными формами ГАМП. Исходя из важной роли холинергических механизмов в реализации мочеиспускания, применение мускариновых антагонистов в лечении ГАМП представляется логичным и рациональным.

Согласно проведенным в последние годы метаанализам, по клинической эффективности препараты этой группы существенно не различаются. Они оказывают лечебный эффект, действуя на детрузорную мышцу преимущественно в фазу наполнения мочевого пузыря, когда отсутствует активация парасимпатических нервов, иннервирующих нижние мочевые пути. Их действие сопровож­дается уменьшением или прекращением сокращений детрузора, повышением емкости мочевого пузыря и устранением характерных симптомов ГАМП. При применении антимускариновых лекарственных средств наблюдается уменьшение на 70-75% число ургентных эпизодов недержания мочи и снижение частоты мочеиспусканий на 20-30%. В то же время при их применении может повышаться на 10-20% объем остаточной мочи в мочевом пузыре.

Несмотря на сходную в целом терапевтическую эффективность антимускариновых препаратов, они существенно различаются по химическому строению, физико-химическим и фармакологическим свойствам.

Одной из важных проблем, связанных с применением антимускариновых препаратов, является отсутствие селективных мишеней для их действия в организме в виде мускариновых рецепторов в мочевом пузыре, в связи с чем их эффекты не являются ткань/органспецифичными. Все применяемые для лечения ГАМП антимускариновые препараты взаимодействуют с разной силой и специфичностью со всеми подтипами М-холинорецепторов, имеющимися в организме, вызывая изменения ряда функций, контроль которых осуществляется при участии парасимпатической нервной системы и ее эффекторных элементов в тканях. Общим свойством антимускариновых лечебных средств являются хорошо известные центральные и периферические побочные эффекты, снижающие толерантность к препаратам и соответственно частоту/продолжительность применения (табл. 2).

Вероятными причинами развития симптомов нижних мочевых путей у пациентов с сосудистыми поражениями головного мозга на фоне ДГПЖ, могут быть инфаркт лобной доли, лакунарный инфаркт паравентрикулярной локализации, инфаркты в ядро Баррингтона, выраженный лейкоареоз, мультиинфарктная гипертоническая энцефалопатия, сочетание инфаркта затылочной доли и признаков ДЭ, поражение поясной извилины (симптом Фунакоши-Домашенко), инфаркт мозга с поражением Островка Рейля, лакунарные инфаркты в теменной доле.

Причинами развития симптомов нижних мочевых путей у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями головного мозга на фоне ДГПЖ являются дегенерация клеток, чувствительных к кортикотропину в ядре Баррингтона (МСА типа А), дегенерация паравентрикулярного ядра гипоталамуса (МСА типа Р), дегенерация мозжечка (МСА типа С), антихолинергические свойства противопаркинсонических средств и триада парасимпатикотонии (сиалорея, спастический запор и ноктурия).

Перечисленные формы патологии говорят о том, что анализ последовательности возникновения жалоб, а также клинические особенности неврологических заболеваний позволяют осознанно подходить к назначению АХС даже при наличии ДГПЖ.

Учитывая высокую распространенность синдрома ГАМП при сосудистых заболеваниях головного мозга, полиморфизм его клинических проявлений и механизмов формирования, нами было проведено сравнительное исследование эффективности и переносимости ряда АХС [8, 16]. Среди больных были 116 пациентов с ИИ (1-я группа), 147 с ДЭ (2-я группа) и 111 с сочетанием этих заболеваний (3-я группа) Пациенты 1-й группы были разделены на 5 подгрупп. Первую подгруппу (1а) составили 23 пациента в острой фазе ИИ, вторую подгруппу (1б) - 19 пациентов в 1-й фазе раннего восстановительного периода (до 3 мес от начала ИИ). В третью подгруппу (1в) вошли 24 пациента во 2-й фазе раннего восстановительного периода (от 3 до 6 мес). Больные четвертой подгруппы (1г) (поздний восстановительный период) перенесли ИИ от 6 мес до 1 года перед включением в исследование (21 больной). Наиболее представительной была пятая подгруппа (1д) - 29 больных, перенесших ИИ более чем за 1 год до начала исследования. Пациенты 2-й группы также были разделены на подгруппы: 2а - САЭ с преимущественным поражением белого вещества головного мозга (75 пациентов), 2б - МИГЭ с поражением подкорковых ганглиев (72 больных).

При построении исследования учитывали, что в патологических условиях (ИИ, ДЭ), когда нарушается проницаемость ГЭБ, поражаются участки мозга, контролирующие парасимпатический спинальный центр мочеиспускания (ядро Баррингтона), изменяются и эффекты от применения АХС. Возрастает вероятность развития центральных побочных эффектов. До настоящего времени остаются не изученными центральные и периферические холин­ергические механизмы развития синдрома ГАМП при сосудистых заболеваниях головного мозга, а следовательно, затруднен индивидуальный подбор лекарственного средства конкретному больному. Это приводит к высокому риску развития побочных эффектов, дискредитации лекарственных средств, а также уменьшению степени приверженности пациентов к лечению.

На первом этапе оценивали влияние АХС на следующие проявления ГАМП [8, 12, 13]: нарушение ритма мочеиспускания (поллакиурия, ноктурия); чувствительные расстройства (императивный характер позыва на мочеиспускание); симптомы нарушения сократительной активности детрузора (императивное недержание мочи); поведенческие симптомы (ограничение питьевого режима, использование гигиенических средств, контрольное мочеиспускание «на дорожку»); наличие ночной полиурии.

Основываясь на сосудистых заболеваниях головного мозга (ИИ, МИГЭ, САЭ) и свойствах лекарственных средств (способность проникать через ГЭБ и др.), анализировали центральные и периферические лечебные эффекты АХС в каждой из изучаемых групп больных.

На втором этапе оценивали центральные и периферические побочные эффекты АХС в каждой из изучаемых групп больных.

Нарушения ритма мочеиспускания были выявлены во всех трех группах больных проявляясь поллакиурией и ноктурией, причем в большинстве случаев эти расстройства сочетались. У 19 больных 2а подгруппы имелась изолированна ноктурия. В этих случаях лакунарный инфаркт локализовывался в области паравентрикулярных ядер гипоталамуса. Наличие изолированного симптома ноктурии и поллакиурии позволило предположить различные механизмы, лежащие в их основе.

В качестве средств лекарственной терапии использовали оксибутинина гидрохлорид 15 мг/сут, троспиума хлорид 15 мг/сут, толтеродина тартрат 4 мг/сут, солифенацина сукцинат (везикар) 5 мг/сут.

Оксибутинина гидрохлорид обладает периферической и центральной холинолитической активностью, а также миотропным спазмолитическим (папавериноподобный) эффектом. Продолжительность лечения была 6 мес (24 нед). Оценивали частоту дневных и ночных мочеиспусканий, эпизодов императивного недержания мочи, а также изменения характера позыва на мочеиспускание. По окончании курса терапии делали месячный перерыв в приеме лекарства. При восстановлении нормального ритма мочеиспускания проводили активное наблюдение в течение 1 мес. При повторном появлении жалоб назначали другое АХС (троспиума хлорид, толтеродина тартрат, везикар). Продолжительность последующего курса терапии составляла 6 мес (24 нед).

Восстановление нормального мочеиспускания наблюдалось только у пациентов 1а, 1б, 1в, 1г подгрупп, пациенты 2-й и 3-й групп имели стойкие нарушения моче­испускания со склонностью к прогрессированию. Эффективность применения АХС у пациентов с поллакиурией представлена на рис. 2, а средние значения частоты дневного и ночного мочеиспускания, а также эпизодов императивного недержания мочи приведены в табл. 3.

Как видно из рис. 2, АХС, независимо от своего строения, оказывают положительный эффект на симптомы ГАМП. Такой эффект может быть объяснен непосредственным влиянием на парасимпатическое звено регуляции мочевого пузыря. Однако у определенной категории больных (18% пациентов) положительный эффект достигнут не был и, напротив, у части (7%) больных отмечалось парадоксальное учащение мочеиспускания. Данное наблюдение можно объяснить индивидуальной чувствительностью пациента к действию лекарства.

Отмечено сходство эффективности лечения при применении толтеродина и солифенацина и отличие их влияния от троспиума и оксибутинина. Особенно заметны эти отличия у пациентов с САЭ. Данная группа имеет некоторую особенность: при этой форме ДЭ первично поражается преимущественно белое вещество. Поражение серого вещества развивается вторично на фоне выраженного лейкоареоза. Наличие центральных эффектов во многом связано с влиянием АХС на кору головного мозга, где преобладает холинергический тип передачи нервных импульсов (и соответствующие виды синапсов) в отличие от подкорковых образований, где, помимо холинергических структур, распространены серотонин-, дофамин-, мелатонинергические и др. Блокада корковых центров моче­испускания может приводить к неодинаковым эффектам, что обусловлено различными функциями этих зон. Блокада коры островка Рейля (двигательный активирующий центр мочевого пузыря) может вызвать снижение сократительной активности детрузора и задержку мочеиспускания. Данный эффект при применении АХС у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга не наблюдался. Он описан при применении трициклических антидепрессантов (амитриптилин) и центральных холинолитиков (циклодол). Вероятно, данные соединения имеют большую тропность к холинорецепторам двигательных центров мочевого пузыря, а АХС, применяемые в нейро­урологической практике, - к холинорецепторам тормозных центров, расположенных в нижней лобной извилине. Такое влияние проявляется в виде учащения мочеиспускания вследствие снятия тормозного контроля над его частотой. Данный эффект сходен с клинической картиной ИИ лобной доли (это особенно заметно при левостороннем поражении).

Полученные данные позволяют предположить, что центральное действие АХС при САЭ может проявляться либо учащенным мочеиспусканием, либо недостаточным эффектом, либо отсутствием эффекта и напрямую не связано с отсутствием влияния препаратов данной группы на холинорецепторы детрузора.

При лечении больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга необходимо учитывать нарушения ГЭБ вследствие ишемического поражения головного мозга и связанные с этим изменения взаимоотношений между тканями головного мозга и кровеносными сосудами. Одно из возможных следствий нарушения такого взаимодействия - появление центрального действия у четвертичных аммонийных соединений (троспиума хлорид). Это может объяснить описанные эффекты у пациентов с САЭ (при которой в меньшей степени повреждается лобная кора) при применении четвертичного амонийного соединения троспиума хлорида. У пациентов с поражениями лобной коры (ИИ, МИГЭ, ИИ в сочетании с ДЭ) этот эффект не наблюдался. В подтверждение данного наблюдения целесообразно отметить, что центральный эффект АХС наблюдается также у пациентов с рассеянным склерозом (воспалительная демиелинизация при неповрежденной лобной коре).

Анализ данных лечения пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга, у которых был выявлен синдром ГАМП, приведенных в табл. 3 показал, что АХС неоднозначно влияют на динамику различных «ирритативных» симптомов. Наиболее выраженный терапевтический эффект наблюдался со стороны императивного недержания мочи и проявлялся уменьшением числа его эпизодов. Это объяснялось тем, что императивное недержание мочи является моторной формой нарушения мочеиспускания и напрямую связано с непроизвольными сокращениями детрузора в фазу наполнения мочевого пузыря. Появление таких сокращений обусловлено патологической активацией парасимпатических влияний (растормаживание сакрального центра мочеиспускания). Блокада периферических М2-, М3-подтипов мускариновых рецепторов устраняет данное нарушение сократительной активности детрузора. Наилучшие результаты купирования императивного недержания мочи были отмечены у больных 3-й группы.

Менее выраженный эффект был получен при оценке показателей частоты дневного и ночного мочеиспускания. Регуляция процессов циркадных ритмов мочеиспускания не затрагивает напрямую холинореактивную систему организма, и действие АХС в данном случае является опосредованным. Уменьшая тонус детрузора, указанные лекарственные средства увеличивают функциональную емкость мочевого пузыря и могут увеличивать временны`е промежутки между мочеиспусканиями, однако анализ дневников мочеиспусканий показал, что у больных 1-й и 3-й групп даже при достижении значительного среднеэффективного объема мочевого пузыря (200-250 мл) повышенная частота мочеиспускания сохраняется. Особенно ярко это явление выражено у больных с поражением нижней фронтальной извилины.

Ноктурия чаще отмечалась у больных 2а подгруппы и 3-й группы и сочеталась с поражениями паравентрикулярной области (лакунарные инфаркты). Применение АХС у пациентов с ночной поллакиурией (которая сочеталась с дневной) оказывало положительный эффект в виде уменьшения частоты ночных мочеиспусканий (а следовательно, и пробуждения). Напротив, такие симптомы ГАМП, как ночная полиурия (ишемические очаги в медиальной преоптической области) и изолированная ноктурия при неучащенном дневном мочеиспускании (ишемические очаги в паравентрикулярном ядре гипоталамуса), не поддавались лечению АХС. Поражение ядер медиальной преоптической области сопровождается нарушением в системе вазопрессина и не связано с холинергическими влияниями.

Изолированная ноктурия, наблюдавшаяся у 19 больных, была, вероятно, обусловлена дефицитом мелатонина, регулирующего циркадные ритмы организма. По нашему мнению, в дальнейшем необходимо изучить влияние на этот симптом агонистов мелатонина.

Различие в тропности АХС к мускариновым рецепторам мочевого пузыря и степени опосредованного влияния на центральные механизмы мочеиспускания проявлялось у пациентов в скорости уменьшения или исчезновения симптомов ГАМП.

Приведенные в настоящем обзоре данные свидетельствуют о том, что сочетание симптомов ГАМП является маркером мультифокального поражения головного мозга, при этом отдельные симптомы указывают на локализацию этого поражения. Комплекс симптомов, отражающих нарушения чувствительности и не реагирующих на терапию АХС, характерно для САЭ (преимущественное поражение белого вещества лобных долей мозга). Сочетание моторных и сенсорных расстройств, поддающихся терапии АХС, наблюдается при инфарктах лобных долей, а также МИГЭ. Чисто моторные нарушения в виде императивного недержания мочи при неучащенном мочеиспускании, характерные для поражения ядра Баррингтона (варолиев мост), хорошо поддаются терапии АХС. Наиболее разнообразная клиническая картина отмечается при МИГЭ, САЭ (3-4-я стадия лейкоареоза) и ИИ+ДЭ.

При анализе эффективности применения АХС при синдроме ГАМП у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга были выявлены закономерности, связанные с последовательностью регрессии отдельных симптомов. Последние были разделены на связанные с холинореактивными системами (первичные), поддающиеся фармакологической коррекции в течение 3-4 нед терапии, опосредованные (вторичные) - уменьшающие степень выраженности нарушения функции нижних мочевых путей на фоне лечения в течение 2-4 мес, и нехолинергические, не поддающиеся терапии АХС. К первичным «холинергическим» симптомам отнесены императивное недержание мочи и императивные позывы на мочеиспускание, к опосредованным - учащение мочеиспускания в дневное и ночное время, к нехолинергическим - изолированная ноктурия, ночная полиурия и некоторые поведенческие проявления (ограничение питьевого режима и др.). Ниже в виде схемы приведены результаты изменений интенсивности симптомов ГАМП в процессе лечения АХС (рис. 3).

Симптомы нарушения функции нижних мочевых путей, возникновение которых напрямую или косвенно не связано с холинореактивной системой (изолированная ноктурия и ночная полиурия), наблюдались при поражении подкорковых ганглиев (паравентрикулярное ядро гипоталамуса, медиальная преоптическая область) и не изменяли своей интенсивности на фоне приема АХС.

К началу 2-й недели приема АХС у большинства больных в раннем восстановительном периоде ИИ (1-я группа, 2а подгруппа и 3-я группа) развился терапевтический эффект, сохранявшийся в течение всего курса приема.

К началу 3-й недели приема АХС у ⅓ больных подгруппы 2б также наступил терапевтический эффект, сохранявшийся в течение всего курса приема.

Обращает на себя внимание разное «запаздывание» по времени наступления лечебного эффекта как среди групп больных, так и по препаратам. Различие по группам больных можно объяснить длительностью существования патологического акта мочеиспускания и патологическими рефлексами мочевого пузыря, сформировавшимися после ИИ (в 1б подгруппе - 1 мес, в 1в подгруппе - 3 мес, в 1г подгруппе - 6 мес и в 1д подгруппе - 1 год и более). В реализации «искусственного» (фармакологического) тормозного влияния на мочевой пузырь, по-видимому, имеет значение именно временной фактор. Что касается различия в сроках наступления терапевтического эффекта из-за химического строения исследуемых лекарственных средств, то более раннее начало действия солифенацина сукцината обусловлено, вероятно, его большей по сравнению с троспиума хлоридом биодоступностью.

Приведенные данные в целом показывают, что исследованные средства являются эффективными и хорошо переносимыми в лечении императивного недержания мочи и императивных позывов на мочеиспускание у пациентов с ИИ и МИГЭ и их влияние при САЭ незначительно.

Наличие учащенного мочеиспускания в дневное время при исчезновении императивного характера позыва на фоне приема АХС может свидетельствовать о том, что частота мочеиспускания напрямую не зависит от силы позыва.

Анализ комплаентности при применении АХС показал, что пациенты были наиболее привержены к однократному приему солифенацина сукцината, объясняя свой выбор значительным количеством лекарственных средств, применяемых ими для стабилизации артериального давления, изменения гемореологических свойств крови, а также церебропротекторной терапии.

Побочные эффекты от приема АХС были выявлены у пациентов всех групп. Максимально выраженный побочный эффект отмечался у пациентов с САЭ (при сохранных корковых и подкорковых представительствах нижних мочевых путей и слюнных желез).

Таким образом, данные фармакологического анализа показывают, что ГАМП является неоднородным синдромом. Императивное недержание мочи, вероятно, имеет холинергическое происхождение и связано с расторможением сакрального парасимпатического центра мочеиспускания. Подтверждение этому предположению находится при анализе локализации поражений, приводящих к его развитию, - в ядре Баррингтона. Влияние терапевтического действия АХС заключается в первую очередь (2-3 нед приема) в подавлении сократительной активности детрузора, которая при этой форме нарушения мочеиспускания повышена и сопровождается непроизвольными сокращениями мочевого пузыря. Уменьшение частоты мочеиспускания в процессе терапии АХС, по-видимому, напрямую не связано с их фармакологическим действием, а обусловлено опосредованным повышением симпатической иннервации. Изолированная ноктурия и полиурия не поддаются терапии АХС и требуют дополнительных назначений препаратов мелатонина или антидиуретического гормона.