Дискуссионные проблемы клинической психиатрии

Вероятно, ни одна из нозологических форм в психиат­рии, а может быть и в общей медицине, не вызывает такого количества вопросов, как шизофрения. Поэтому дискуссионные проблемы современной психиатрии мы рассмотрим именно на ее примере.

Современное состояние учения о шизофрении не может быть оторвано от истории ее исследования как самостоятельной нозологической формы.

Вряд ли есть необходимость останавливаться на тех психических заболеваниях, которые легли в основу современной систематики шизофрении. Можно лишь подчеркнуть, что классические работы B. Morel [1], K. Kahlbaum [2], E. Hecker [3], E. Kraepelin [4] до настоящего времени не потеряли своей значимости. Более того, они продолжают поражать яркостью клинических описаний и попытками авторов проникнуть в суть выделенных болезней.

Среди существующих различных классификаций шизофрении (W. Carpenter [5, 6], J. Strauss и соавт. [7],

B. Kirkpatrick [8]) мы отдаем предпочтение классификации, созданной А.В. Снежневским [9-11]) и руководимым им научным коллективом. Как известно, эта классификация используется в большинстве научных и практических учреждений России.

В мировой психиатрии достаточно широкое распространение получила также дименсионная модель классификации, основанная в первую очередь на разделении психопатологических синдромов на ряд количественно оцениваемых фрагментов, что приводит к отсутствию понимания синдрома как единого целого. Принятая многими исследователями концепция «позитивной-негативной шизофрении» (N. Andreasen [12], T. Crow [13], H. Sass [14]), основанная на клинических, нейропсихологических и нейробиологических исследованиях, не охватывает всего многообразия позитивных и негативных расстройств при шизофрении. Ряд исследователей пытаются заменить клиническое понятие шизофрении нейрофизиологическими терминами: «синдром салиенсной дисрегуляции» (J. Van Os [15]), «синдром дисрегуляции дофаминергической системы» (R. Murray [16]). К этой же группе представлений можно отнести генетическую, средовую, нейроэволюционную (как результат нарушения развития нервной системы), каскадную модели шизофрении.

В связи со сказанным большое внимание исследователей обоснованно привлекает период истинного начала шизофренического процесса, исследование которого, по мнению K. Hawkins [17], невозможно без изучения характера продромальных симптомов. Он считает, что различные проявления заболевания (позитивные, негативные, дезорганизация поведения) не могут влиять на его прогноз.

В этом отношении достаточно привлекательной является типология продромальных состояний B. Cornblatt [18], который подразделял предшествующие манифесту заболевания расстройства на шизофреноподобные психозы, субклинические позитивные и негативные симптомы и признаки дезорганизации, а также неопределенные симптомы. Согласно его представлениям, каждый вид продромальных явлений требует особого отношения врача: на первых этапах - тщательное исследование расстройств и формулирование соответствующих рекомендаций пациенту, далее обращение к врачам общего профиля и, наконец, к психиатру в клинику так называемого первого эпизода.

Анализируя особенности клиники продрома, P. McCorry [19] обращал внимание на развитие рудиментарных психотических расстройств, нарушения восприятия и мышления с постепенным падением продуктивности у пациентов. Он отмечал, что в продроме кратковременные (от нескольких минут до 1 ч) психотические эпизоды могут возникать при отсутствии явной дезорганизации поведения или агрессивности. Он также констатировал шизотипические расстройства или психозы у родственников пациентов первой степени родства.

Е.В. Андриенко и Т.П. Платонова [20] попытались сделать психопатологическое подразделение расстройств, предшествующих развитию манифестного приступа. Авторами были выделены аффективные, аффективно-неврозоподобные, галлюцинаторно-параноидные и дефицитарные расстройства. При этом были установлены корреляции между характером доманифестных расстройств и структурой манифестного приступа, которые требуют дальнейшего исследования с целью уточнения психопатологических особенностей доманифестного периода.

Что касается отдельных форм течения шизофрении, то в клинической психиатрии в этом отношении имеется еще достаточно широкий круг требующих разработки вопросов, которые далеко выходят за пределы основного принципа деления шизофрении на приступообразные (рекуррентные) и непрерывные формы течения, которых придерживался первоначально А.В. Снежневский.

Нередко утверждается недостаточная обоснованность определения формы течения юношеской шизо­френии, хотя изучение инициального периода болезни (в частности, так называемый «симплекс-синдром») в этих случаях дает основание прогнозировать развитие простой, гебефренической, рано начавшейся параноидной, кататонической формы течения заболевания, а изучение юношеской злокачественной шизофрении позволяет убедиться в наличии общих для шизофрении закономерностей течения.

Ряд существенных вопросов стоит и перед психиатрами, изучающими параноидную форму шизофрении, несмотря на кажущуюся изученность этого типа течения заболевания. Остается, например, неясным, почему у одних пациентов развитие болезни ограничивается интерпретативным бредом, а у других развивается тот или иной вид синдрома Кандинского-Клерамбо, у третьих - картина парафрении. Столь же неясным представляется развитие конечного состояния в виде «шизофазии» у одних и отсутствие этого этапа у других, несмотря на многолетнее течение болезни.

Еще более сложной в рассматриваемом аспекте представляется вялотекущая шизофрения, особенно ее инициальный период. Изучение клинических проявлений вялотекущей шизофрении показывает, что в значительной части случаев диагноз сохраняется на протяжении всей жизни больного. Тем не менее нередко проявления этого вида шизофрении являются ни чем иным как затяжным инициальным периодом приступообразно-прогредиентной шизофрении. В этих случаях обычно на фоне неврозоподобных расстройств, отражающих непрерывный характер болезненного процесса, развиваются приступы аффективной, аффективно-бредовой и иной психопатологической структуры. Именно тщательный клинический анализ инициального периода заболевания должен дать ответ на вопрос, идет ли речь о вялотекущей шизофрении или инициальном периоде другой формы течения заболевания.

Еще одной из спорных проблем шизофрении является вопрос о рекуррентной форме ее течения. Отсутствие, несмотря на многолетнее течение болезни, выраженных и характерных для шизофрении негативных расстройств дает основание ставить под сомнение рассмотрение этих случаев в рамках шизофрении. Не случайно А.В. Снежневский [21] допускал, что в будущем в случае разделения шизофрении на отдельные нозологические формы именно рекуррентный ее тип будет выделен одним из первых. При этом он подчеркивал, что для решения этого вопроса потребуются тщательные клинические исследования в сочетании с эпидемиологическими, генетическими и биологическими подходами.

Как известно, в классификации шизофрении А.В. Снежневского первоначально отсутствовала приступообразно-прогредиентная форма. Однако уже в 60-х годах ХХ века появился ряд работ, убедительно показавших существование смешанных форм, основной особенностью которых было сочетание непрерывного и приступо­образного течения заболевания. В этих случаях отмечалось сочетание хронического интерпретативного бреда и возникающих на его фоне характерных для рекуррентного течения приступов. Дальнейшее изучение показало, что в качестве расстройств, отражающих непрерывный характер процесса, могут развиваться симптоматика, характерная для вялотекущей шизофрении, интерпретативный бред или картина, напоминающая симплекс-синдром, свойственный юношеской злокачественной шизофрении. Исследование приступов, развивающихся на фоне расстройств, отражающих непрерывный характер процесса, показало их значительное разнообразие, и стало очевидным, что лишь в части случаев они соответствуют психопатологической характеристике приступов маниакально-депрессивного психоза и рекуррентной шизофрении. Кроме того, приступы нередко характеризуются галлюцинаторными, галлюцинаторно-параноидными и пара­френными состояниями. Они могут также напоминать клинику гебефренических психозов или люцидной кататонии, наблюдаемых при юношеской злокачественной шизофрении.

В процессе исследования была создана типология приступообразно-прогредиентной шизофрении, основанная на тропизме отдельных приступов заболевания к различным видам непрерывно текущих расстройств; однако дальнейшее наблюдение показало, что тропизм существует лишь в части случаев, в то время как у большинства больных эта тенденция не просматривается. Наряду со случаями, где наблюдается сочетание расстройств, отражающих непрерывный характер процесса и приступов, существует вариант с приступами, характеризующимися выраженной прогредиентностью.

Кроме того, существует ряд трудностей при психопатологической и прогностической оценке самих приступов. Как известно, каждый приступ может быть расценен как фаза или шуб; под фазой понимается приступ, не вызывающий существенных изменений личности и не углуб­ляющий их, в то время как развитие шуба приводит к изменениям в структуре личности вплоть до феномена «второй жизни» или появлению расстройств, отражающих непрерывный характер болезненного процесса. Представляется важным, что шуб и фаза могут иметь идентичную или сходную психопатологическую картину, в связи с чем прогностическая значимость этих состояний представляется недостаточно определенной. В связи с этим необходимы дальнейшие специальные психопатологические исследования приступов с целью выявления признаков, которые могли бы свидетельствовать о прогнозе течения болезни. В этом отношении можно лишь указать на некоторые уже установленные их особенности. Так, характерным для приступов является наличие диссоциации в их структуре: речь идет не только о высокой частоте смешанных состояний, но и дискордантности, проявляющейся несовместимостью растройств, относящихся к различным полюсам аффективных состояний, а также несоответствием острой психотической картины внешне правильному поведению больных. Обращает на себя внимание резкое снижение критики к перенесенным приступам. Несмотря на отсутствие выраженных дефицитарных расстройств и сохранность интеллекта, у больных отмечаются недостаточное понимание болезни, склонность к объяснению причин развития психоза малозначащими факторами и невозможность признать его болезненный характер.

Исследования приступообразно-прогредиентной шизофрении свидетельствуют о широком диапазоне проявления болезни, где на одном полюсе сосредоточены пациенты с нерезко выраженными изменениями личности и приступами, протекающими в виде фаз, на другом - больные с выраженными изменениями и приступами в виде шубов. По сравнению с другими формами течения, где четко прослеживаются прогностические критерии, приступообразно-прогредиентная шизофрения характеризуется не только разнообразием расстройств, отражающих непрерывный характер процесса, но и рядом трудно квалифицируемых приступов от аффективных и аффективно-бредовых до напоминающих этапы развития непрерывно текущих форм заболевания.

Не менее сложным представляется вопрос о месте в систематике эндогенных заболеваний шизоаффективных психозов. В настоящее время многие исследователи, как и ранее А.В. Снежневский [10, 21], этот вид заболевания расценивают в качестве одного из благоприятных вариантов приступообразно-прогредиентной шизофрении, где приступы отличаются крайним полиморфизмом и отсутствием последовательности в развитии, характерной для рекуррентной шизофрении, а в интервалах в большинстве случаев отсутствуют выраженные изменения личности, характерные для шизофрении.

Создание классификации шизофрении затрудняет также крайнее разнообразие взглядов на психопатологию ремиссий, что связано прежде всего с различными подходами к этому вопросу. Один из них представлен в виде подразделения ремиссий на синдромологические и симптоматические, но он не является общепринятым, подвергается критике и требует дальнейшего уточнения [22, 23].

Непосредственное отношение ко многому из рассмат­риваемых в этой статье проблем имеет проблема негативных расстройств. В развитие концепции изменения личности при шизофрении большой вклад внесли E. Kraepelin и E. Bleuler. Из отечественных психиатров этой проблемой занимались Г.Е. Сухарева [24], А.В. Снежневский [21], В.Л. Внуков [25], А.О. Эдельштейн [26], В.М. Морозов [27], В.Н. Фаворина [28]. В этой области в настощее время фигурируют представления как о различиях патогенетических процессов для позитивных и негативных расстройств [29], так и теории об их патогенетическом единстве [30]. J. Strauss [6] и W. Carpenter [5] полагают, что в основе шизофрении, несмотря на разнообразие клинических проявлений, лежат два основных диаметрально противоположных патологических процесса, определяющих развитие позитивной и негативной симптоматики. Однако ряд психиатров [12, 31] обращают внимание на существование смешанных в этом отношении форм, где клинические проявления и закономерности развития патологического процесса определяет сочетание позитивных и негативных расстройств.

В целом состояние исследований в этой области свидетельствует о том, что изолированная оценка негативной симптоматики и сущности шизофренического дефекта, игнорирующая влияющие на формирование этих состояний разных факторов, малопродуктивна [32].

Настоящее сообщение показывает, что в современной клинической психиатрии существует еще очень много нерешенных актуальных проблем, касающихся, казалось бы, наиболее изученного заболевания - шизофрении. Такие проблемы, с одной стороны, связаны с клинической гетерогенностью этого заболевания, а с другой - с существенными различиями в научных взглядах и подходах к изучению психической патологии в разных национальных психиатрических школах и у отдельных психиат­ров. В этом отношении требуются общие усилия специалистов, которые, на наш взгляд, могли бы быть реализованы в процессе создания единой научно обоснованной классификации психических болезней, в том числе шизофрении.