Астенические расстройства являются предметом изучения врачей уже на протяжении нескольких столетий. Известный невролог А. фон Штрюмпель писал: «Эта болезнь столь же стара, как и вообще многие наши сведения о болезнях человека; и если многие склонны видеть причину увеличения ее частоты в беспрерывной сутолоке, в беспокойстве и возбуждениях современной жизни, то стоит только вглядеться в историю предыдущих веков с их ужасами и бесконечными войнами, чтобы убедиться, что взгляд этот крайне ошибочен. Новым является только название «неврастения» и более правильный взгляд на сущность болезни, а также умение отличить ее от других нервных страданий» (цит. по [1]).

Астения относится к числу распространенных патологических состояний. A. Farmer и соавт. [2] выявили признаки астении у 1,3% подростков. По данным K. Rimes и соавт. [3] и S. Nijhof и соавт. [4], данная патология достоверно чаще встречается у девочек. Проведенные нами ранее исследования показали, что астенические расстройства отмечаются более чем у 50% детей со школьной дез­адаптацией [5]. По мнению E. Crawley и J. Sterne [6], данная патология является одной из основных причин пропуска школьных занятий.

Традиционно выделяют физиогенные, психогенные и мультифакториальные (сочетанное воздействие физических и психологических факторов) формы астении [7]. Однако в клинической практике тяжело выделить астению, возникающую под действием только психологических или только биологических факторов. Так, Ф. Крейндлер [8], говоря о психогенной природе астении, признает значимость цереброгенных и соматогенных факторов в развитии заболевания. В то же время подчеркивается значимость психотравмирующих воздействий при формировании цереброгенных и соматогенных астений. Соматические заболевания могут снижать порог чувствительности к психогении [9].

В педиатрической практике требуется дополнительная дифференциальная диагностика астенических состояний. Так, еще С.С. Мнухин предлагал [10] выделение «резидуальной церебрастении с запаздыванием школьных навыков». Низкая работоспособность в таких случаях сочетается с невнимательностью, снижением памяти, замедленном формировании учебных навыков, трудностями в школьном обучении.

Проведенные нами ранее исследования показали, что из астенических расстройств в детском возрасте наиболее часто встречаются астении, преимущественно психогенного происхождения. Данное состояние принято называть неврастенией. Обусловлена она либо психическими травмами, либо длительным недосыпанием, связанными с психическими воздействиями, вызывающими озабоченность и необходимость преодолевать чувство усталости. Клиническая картина этого заболевания определяется острой или хронической психотравмирующей ситуацией, продолжительным умственным напряжением. Для пациентов с неврастенией характерны повышенная чувствительность к громким звукам, шуму, яркому свету.

Цель исследования - сравнительное изучение клинико-психологических характеристик неврастении и резидуальной астении и оценка эффективности применения препаратов ноофен и адаптол в лечении данных расстройств.

Под наблюдением находились 60 подростков в возрасте от 13 до 16 лет, страдающих астеническими расстройствами разного характера. Постановка диагноза осуществлялась на основании критериев МКБ-10, в соответствии с которыми состояние пациента можно было расценить как резидуальную астению, или органическое астеническое расстройство [F.06.6] - 30 пациентов и неврастению [F.48.0] - также 30 пациентов.

Для объективизации степени выраженности астенических расстройств и их динамики в процессе лечения использовали субъективную шкалу оценки астении (MFI-20), визуальную аналоговую шкалу астении (10-балльный вариант; ВАШ), с помощью которой проводилась как самооценка подростками утомляемости, так и оценка данного показателя их родителями. Для вегетологического обследования использовали опросник Вейна [11]. Определение уровня тревожности проводилось с помощью шкалы само­оценки Спилбергера, адаптированной Ханиным. Осуществляли психофизиологическое исследование с помощью теста непрерывной деятельности, позволяющего оценить состояние внимания, степень импульсивности и время реакции по отношению к нормативным данным (TOVA). Данный тест делится на 2 условные части, не разделенные перерывом. В первой части значимый стимул предъявляется в 22,5% случаев, во второй части - в 77,5%. TOVA позволяет оценить невнимательность (ошибки пропуска значимых стимулов), импульсивность (количество ложных тревог), время реакции и его стандартное отклонение.

В ходе открытого контролируемого исследования пациенты были распределены на 2 следующие группы по 30 пациентов: в каждую вошли по 15 пациентов с резидуальной астенией и неврастенией. Пациенты 1-й группы получали адаптол (tetramethyltetraazabicyclooctandione) в течение 30 дней в суточной дозе 1000 мг, разделенной на 2 приема: 1 таблетка утром, 1 - днем). Пациенты 2-й группы в течение 30 дней получали ноофен (aminophenylbutyric acid) по 500 мг в сутки: 1 капсула утром, 1 - днем). В исследуемый период пациенты не принимали лекарственных препаратов, воздействующих на центральную нервную систему. Эффективность терапии оценивалась при контрольном исследовании через 1 мес после завершения курса лечения. Доля респондеров определялась числом больных, чьи исходные показатели общей астении (по шкале MFI-20) уменьшились более чем на ⅓.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых подростков.

Полученные результаты были обработаны при помощи пакета статистических программ. Данные сравнивались до и после курса лечения с помощью непараметрического знакового критерия Фишера. Различия считались достоверными при p<0,05.

У всех подростков отмечались жалобы на утомляемость, общую слабость, истощаемость, вялость, дневную сонливость. Показатели утомляемости по ВАШ оказались достоверно выше, чем в контрольной группе, при самооценке достоверные различия в исследуемых группах по данному показателю не регистрировались. При оценке утомляемости родителями достоверно более высокий уровень данного показателя отмечался у подростков с резидуальной астенией (табл. 1); наибольшая выраженность астении у них выявлялась по субшкалам «пониженная активность», «общая астения», «физическая астения», «снижение мотивации».

У пациентов с неврастенией наибольшая выраженность астении отмечалась по субшкалам «общая астения», «снижение мотивации», «пониженная активность», «психическая астения». Необходимо отметить, что эти жалобы возникали во время учебного дня и не регрессировали после отдыха.

Показатель вегетологического обследования в исследуемых группах оказался значительно выше, чем в контрольной группе. При этом у пациентов с резидуальной астенией он оказался достоверно выше, чем у подростков с неврастенией (см. табл. 1). Отмечалось значительное повышение среднего уровня как реактивной, так и личностной тревожности в исследуемых группах по сравнению с контрольной, при этом у подростков с неврастенией данные показатели оказались достоверно выше, чем у пациентов с резидуальной астенией. Исследование по TOVA выявило выраженное повышение показателей невнимательности, ложных тревог (импульсивность) и времени реакции по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе. Обращает на себя внимание существенное увеличение числа ошибок и времени реакции во второй половине теста (табл. 2).

Доля респондеров в 1-й группе составила 70% (21 пациент), нонреспондеров - 30% (9 пациентов). Улучшение было достигнуто у 12 (80%) пациентов с неврастенией и 9 (60%) с резидуальной астенией. Обнаружено достоверное снижение утомляемости - как при самооценке, так и при оценке родителями. По шкале МFI-20 регистрировалось значительное улучшение показателей по субшкалам «общая астения», «физическая астения», «психическая астения». Результаты повторного вегетологического обследования показали достоверное снижение данных показателей после курса лечения адаптолом. Было отмечено уменьшение выраженности реактивной тревожности у большинства пациентов с исходно повышенным ее уровнем, тогда как показатели личностной тревожности не изменились (табл. 3, 4).

Оценка результатов лечения во 2-й группе показала, что доля респондеров составила 77% (23 пациента), нонреспондеров - 23% (7 пациентов). Обнаружено достоверное снижение утомляемости как при самооценке, так и при оценке родителями. Улучшение наступило у 10 (66,7%) пациентов с неврастенией и 13 (86,7%) пациентов с резидуальной астенией. При оценке состояния пациентов с помощью шкалы МFI-20 отмечено значительное улучшение по субшкалам «пониженная активность», «общая астения», «физическая астения», «снижение мотивации», менее выраженное - по шкале «психическая астения» (см. табл. 3, 4). Результаты повторного вегетологического обследования показали достоверное снижение данного показателя после курса лечения ноофеном. Произошло уменьшение показателей реактивной тревожности у большинства пациентов с ее исходно повышенным уровнем, показатели личностной тревожности не изменились (см. табл. 3, 4). Повторное психофизиологическое обследование по тесту TOVA выявило достоверное снижение невнимательности, ложных тревог, а также времени ответа (см. табл. 5).

Переносимость терапии была хорошей, побочные эффекты в виде преходящей дневной сонливости отмечались у 4 (13,3%) пациентов, еще в 4 случаях родители отметили повышение двигательной активности и трудности при засыпании. Эти явления появились в начале лечения и регрессировали через 2 нед, не приводя к прерыванию терапии.

Проведенное исследование показало значительное повышение утомляемости при всех формах астении. Необходимо отметить, что родители подростков с резидуальной астенией отмечают более высокий уровень утомляемости детей по сравнению с самими пациентами и родителями подростков с неврастенией. Несмотря на общность клинических проявлений в наблюдаемых группах отмечались и определенные различия. Так, у пациентов с резидуальной астенией зарегистрированы более высокие показатели общей и физической астении, а также пониженной активности. В то же время подростки с неврастенией характеризовались достоверно более высокими показателями психической астении и снижения мотивации.

Для пациентов с астенией характерны проявления вегетативной дисфункции, более выраженные при резидуальной астении. Высокий уровень тревожности регистрируется при всех формах астении, однако носит более высокий уровень при неврастении. По мнению А.М. Свядоща [12], неврастения развивается чаще всего под влиянием более или менее длительной психической травматизации, ведущей к длительному эмоциональному напряжению. Согласно В.Н. Мясищеву [13], неврастенический тип невротического конфликта определяется прежде всего как противоречие между возможностями личности и ее стремлениями, завышенными требованиями к себе или несоответствием между задачами личности и возможностями их осуществления: «я хочу, но у меня не хватает сил».

Данные психофизиологического исследования свидетельствуют о достоверно более высоком уровне снижения внимания и скорости реакции, а также повышенном уровне ложных тревог у подростков с резидуальной астенией по сравнению с подростками с неврастенией. Ложные тревоги отражают импульсивность, под которой понимают невозможность контроля над своими импульсами. Выделяют когнитивную импульсивность, отражающую поспешное мышление, и поведенческую импульсивность, отражающую трудности при подавлении реакций [14].

Сравнительное исследование эффективности адаптола и ноофена показало высокую эффективность обоих препаратов при лечении астенических расстройств. Можно отметить более высокую эффективность адаптола в лечении неврастении и более высокую эффективность но­офена в лечении резидуальной астении. Применение но­офена характеризуется влиянием на более широкий спектр составляющих астении, при его применении регистрировались более выраженные позитивные изменения по шкалам «пониженная активность» «снижение мотивации», «физическая астения». Применение адаптола позволило добиться более высокого результата по шкале «психическая астения».

Применение обоих препаратов характеризуется позитивным влиянием на показатели тревоги и вегетативной дисфункции, однако применение ноофена приводит к несколько лучшему результату. Следует особенно отметить выраженное снижение показателей, отражающих проявления вегетативной дисфункции после курса терапии ноо­феном. Повторное исследование по тесту TOVA показало, что если адаптол позитивно влияет только на снижение импульсивности, то применение ноофена приводит к снижению не только импульсивности, но и невнимательности, и улучшению времени ответа. Таким образом, применение ноофена характеризуется более выраженным антиастеническим эффектом. При этом необходимо отметить, что применение адаптола не сопровождается нежелательными побочными эффектами, а использование ноофена может в редких случаях вызывать дневную сонливость или, наоборот, гипервозбудимость.

Адаптол проявляет антагонистическую активность по отношению к возбуждающей адренергической и глутамат­ергической системам и усиливает функционирование тормозных серотонин- и ГАМКергических механизмов мозга [15]. Полученные клинические эффекты во многом определяются анксиолитическим действием адаптола. Преимущество применения препарата заключается в том, что адаптол можно принимать вне зависимости от времени суток, так как он, снижая тревогу, с одной стороны, не вызывает дневной сонливости, а с другой стороны, не приводит к повышению возбудимости и не нарушает ночной сон.

Особенность ноофена заключается в том, что он обладает свойствами и ноотропного, и транквилизирующего препарата. Ноотропное действие основано на антигипоксическом действии, улучшении ГАМКергической нейромедиаторной передачи, повышении энергетических ресурсов, активации метаболических процессов, улучшении функциональных особенностей нейронов. Следует учитывать, что ноофену (как производному фенилэтиламина) присущи дофаминмиметические свойства, которые усиливают его антиастеническое действие. Фармакологическое действие ноофена имеет дозозависимый характер: с увеличением дозы препарата увеличивается его транквилизирующая активность. Отмечено позитивное влияние препарата на вегетативную симптоматику в структуре тревожных расстройств [16].

Результаты данного исследования позволяют рекомендовать применение обоих препаратов в терапии астенических расстройств. При этом рекомендуется преимущественное использование адаптола в лечении неврастении и ноофена в лечении резидуальной астении.