В группу органических (экзогенно-органические) психотических расстройств включают психозы, возникающие в отдаленном периоде черепно-мозговых травм, вследствие нейроинфекций, нейроинтоксикаций, при текущих органических заболеваниях головного мозга. При таком достаточно узком понимании экзогенно-органических психозов к данной группе не принадлежат эпилептические при умственной отсталости, а также симптоматические психозы. Проблема клинической классификации органических психотических расстройств у детей рассматривалась нами ранее [3] именно с позиции узкого понимания данной группы заболеваний. К сожалению, число работ, посвященных органическим психозам у детей, относительно мало и существует необходимость дополнительного активного изучения этой проблемы.

Цель настоящего исследования - разработка клинической классификации (типология) органических психотических расстройств у детей и подростков.

Были обследованы 98 детей в возрасте от 8 до 17 лет (из них 72 - мальчики), находившихся как в стационаре, так и под амбулаторным наблюдением. Согласно МКБ-10, коды диагноза соответствовали рубрикам F06.0 - органический галлюциноз, F06.2 - органическое шизофреноподобное расстройство, F06.3 - органическое аффективное расстройство и F06.81 - другие органические психотические расстройства (в данную рубрику включались периодические органические психозы).

Основными методами обследования были психопатологический и катамнестический. Длительность катамнеза составила от 3 до 17 лет.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных компьютерных программ. Все пациенты были дополнительно обследованы неврологом, медицинским психологом. Проводили также магнитно-резонансную или рентгеновскую компьютерную томографию головного мозга.

По результатам обследования у детей и подростков были выделены четыре клинических группы органических психозов: органические шизофреноподобные, органические аффективные, периодические органические, органические галлюцинозы.

Рассмотрим каждую из групп более подробно.

Можно выделить два основных клинических варианта таких психозов: 1-й - характеризующийся галлюцинаторно-бредовыми синдромами; 2-й - с онейроидным помрачением сознания.

При первом варианте в клинике заболевания наблюдаются различные галлюцинаторные переживания: вербальные истинные и псевдогаллюцинации, зрительные обманы восприятия, галлюцинации общего чувства, реже - тактильные и обонятельные; имеют место бредовые идеи воздействия, преследования, значительно реже - величия. Так, одна из больных (возраст 11 лет) утверждала, что «заражена диабетом», ощущала, что внутри нее поселился «черный старик с некрасивыми ногами, но доб­рый», в дальнейшем утверждала, что «рожает ребенка», видела, как над ее кроватью «наклоняется брат». Другой больной чувствовал, что «кто-то находится рядом», слышал, как грубый мужской «голос» в голове приказывал: «беги», говорил о том, что «маленький человечек с черной бородой» его «раздваивал» и сам «раздваивался». У большинства больных наряду с галлюцинаторной и бредовой симптоматикой наблюдались отдельные психосенсорные нарушения (расстройства схемы тела, метаморфопсии), быстро сменяющие друг друга тревога и эйфория, утомляемость, плаксивость, временами возникающие состояния астенической спутанности, оглушенности, кратковременные делириозные эпизоды с массивной иллюзорной и галлюцинаторной симптоматикой. Особенно характерной была периодически возникающая астеническая спутанность сознания, когда больной переставал узнавать окружающих, чего-то боялся, выглядел растерянным, не отвечал на вопросы, не всегда понимал, где находится. Подобное состояние длилось до нескольких часов, сменяясь ясным сознанием, затем вновь возникало (ундулирующее нарушение сознания). Состояния астенической спутанности сознания - вариант легкого протекания аментивной спутанности у больных. Характерными были также церебрастенические проявления по выходу из психотического состояния.

Несмотря на разнообразие симптомов заболевания, ведущими в клинической картине первого варианта оставались галлюцинаторно-бредовые расстройства, что и позволяло говорить о шизофреноподобном психозе.

При втором варианте в клинической картине заболевания на первый план выступает онейроидное помрачение сознания, сопровождающееся заторможенностью или отдельными кататоноподобными явлениями. У больного наблюдаются массивные зрительные псевдогаллюцинаторные переживания фантастического или сказочного содержания, наплыв непроизвольных представлений, образных воспоминаний. В большинстве (84%) случаев имели место также вербальные псевдогаллюцинаторные переживания, сопровождавшие зрительные обманы восприятия. Так, один из больных (возраст 13 лет), находясь в состоянии онейроидного помрачения сознания, считал, что он один выжил после ядерной войны. Мальчику казалось, что на Земле не осталось больше ни зданий, ни людей, ни животных, а он в одиночестве бредет по толстому слою радиоактивного пепла и, оглядываясь назад, видит лишь свои следы, тянущиеся на многие километры. Больной находился в постели, при этом одеяло, которым он был накрыт, воспринимал и как одеяло, и как слой радиоактивного пепла, по которому он шел.

При втором варианте по выходе из психоза наблюдаются церебрастенические симптомы - быстрая утомляемость, головные боли, повышенная раздражительность, плаксивость, явления гиперестезии. Однако в отличие от больных шизофренией у таких пациентов не отмечается изменений в эмоциональной и волевой сферах. В 37% наблюдений были отмечены снижение успеваемости в школе, жалобы на ухудшение памяти, повышенная вспыльчивость и гневливость, не характерные ранее, общее снижение когнитивных функций, что говорит о формировании психоорганического синдрома.

В клинической картине этих психозов основными являются различные склонные к рецидивированию аффективные нарушения. В их структуре у детей могут быть выделены четыре клинические разновидности: депрессивно-дисфорические состояния; апатические депрессии; депрессивно-деперсонализационные синдромы; маниакальные состояния.

Депрессивно-дисфорические состояния наблюдались у 84% больных. На первый план в клинической картине у них выступало сниженное настроение, сопровождающееся недовольством окружающими, их поступками и высказываниями, собственными действиями. Дети становились хмурыми, склонными к вспышкам агрессии, часто вступали в драки, плакали, говорили о том, что испытывают чувство злости, постоянной обиды, а настроение характеризовали как «плохое» или же затруднялись дать оценку своему самочувствию. Так, один из наблюдавшихся больных во время депрессивно-дисфорического состояния перед поступлением в стационар ногтями расцарапал себе лицо, плакал, кричал, что ему «все перечат», ударил мать ножницами, когда она пыталась его успокоить, пытался разбить окно в комнате, считал, что ему, «такому», «незачем и жить».

При состояниях с апатической депрессией ребенок становится безучастным к окружающим, игрушкам и любимым занятиям. Предоставленный сам себе, такой пациент бо`льшую часть времени проводил в кровати, отворачивался от других детей, предлагавших ему поиграть или посмотреть телевизор. В одном из наблюдений больная (возраст 11,5 лет) стала говорить матери, что ей «плохо», «все валится из рук»; в дальнейшем у нее снизилось настроение, она отказывалась от еды, предпочитала сидеть на кровати или лежать, перестала играть, интересоваться книгами, которые до этого очень любила, забросила рисование, раньше увлекавшее ее больше всего.

При разновидности психозов, где ведущими были депрессивно-деперсонализационные расстройства у больных наряду со сниженным настроением были жалобы, что они перестали ощущать разнообразие цветов и оттенков, все вокруг «словно подернуто дымкой», «воспринимается, как сквозь пелену или туман». Больные говорили, что больше не могут радоваться и вообще испытывать какие-либо чувства, жаловались на невозможность в достаточной мере ощутить вкус пищи и отсутствие понимания, спали они или нет. Одна из больных (возраст 14 лет) сказала, что вставала то под холодный, то под горячий душ и не могла в полной мере понять, когда ее тело ощущает холодную воду, а когда - горячую. При этом девочка понимала, что включает разную по температуре воду: «умом-то я все понимала, но исчезли именно ощущения и чувства, это и было самым страшным, лучше бы я испытывала сильную боль, чем это отсутствие ощущений».

Маниакальные синдромы сопровождаются эйфорией или дурашливостью с соответствующим нелепым поведением. В клинике заболевания на первый план выступали двигательная расторможенность, неадекватное ситуации веселье, глупые шутки. Эти больные не могли продолжать занятия в школе, часто нарушали дисциплину, вступали в драки. Обычно у детей с маниаформными состояниями отмечались ускоренное мышление и легкость образования ассоциаций, они легко и быстро перескакивали с темы на тему во время разговора, постоянно отвлекались, хохотали, делали всем замечания, утрачивая чувство дистанции в отношениях со взрослыми.

При всех описанных выше вариантах органических аффективных психозов наблюдались, хотя и не всегда, отдельные галлюцинаторные включения в виде как истинных слуховых, так и (реже) псевдогаллюцинаций, зрительных обманов восприятия, психосенсорных расстройств, гиперестезических явлений, парестезий. Так, больная (возраст 10 лет) на фоне повышенной двигательной активности, дурашливого поведения временами ощущала, что ее голова «увеличивается в размере», окружающие предметы становятся «очень большими», т.е. имели место как расстройства «схемы тела», так и макропсии. Другой больной (8 лет) на фоне сниженного настроения и озлобленности периодически слышал, что «за стеной говорят о нем», но не мог разобрать слов. У всех детей отмечались головные боли, повышенная утомляемость, реже - головокружения, носовые кровотечения. У некоторых больных отдельные иллюзорные, галлюцинаторные, психосенсорные расстройства отмечались и в периодах без выраженных аффективных нарушений, но при возникновении последних не определяли основную клиническую картину.

Известно, что периодические органические психозы не характерны для взрослых больных и наблюдаются в основном в подростковом возрасте. Периодические психозы у подростков изучались многими отечественными авторами [1, 2, 4-7]. Большинство из них были склонны связывать патогенез таких психозов с изменениями функции диэнцефальной области мозга, что даже позволило Р.Я. Голант [2] назвать эти расстройства «периодическими диэнцефалопатическими психозами».

Для периодических органических психозов характерна прежде всего достаточно четкая периодичность возникновения психических нарушений: «светлые» промежутки составляют от 1 мес до 1 года, причем у каждого больного их длительность примерно равна. Наиболее частым является вариант с длительностью «светлого» промежутка от 1 до 3 мес. В клинической картине психотического состояния на первый план выступают тревога, сопровождающаяся двигательным беспокойством, слезливость, преходящие («летучие») состояния оглушенности, прежде всего в виде обнубиляции, непонимание происходящего вокруг, вкрапления астенической спутанности сознания, быстрая утомляемость, головокружения и головные боли. Реже наблюдаются отдельные кратковременные делириозные эпизоды (в том числе дневные), вербальные галлюцинации (преимущественно истинные), быстрая смена настроения от тревожно-депрессивного до эйфорически-дурашливого с отрывочными идеями своей значимости или исключительности. Одним из «стержневых» симптомов, во многом определяющих клинику, выступает тревога. Длительность психотического состояния колеблется от 5 дней до 3 нед; выход из психоза заканчивается выздоровлением. У многих больных по выходе отмечаются явления церебрастении, которые, однако, достаточно кратковременны - до 2 нед.

В анамнезе у всех детей с рассматриваемыми психозами выявляются различные экзогенно-органические вредности: анте- и перинатальная патология, нейроинфекции, черепно-мозговые травмы; в последующем у них всегда обнаруживаются рассеянная неврологическая симптоматика, повышение внутричерепного давления, головные боли, реже энурез и такие неврозоподобные явления, как тики и нарушения сна. Обычно возникновению первого приступа психоза предшествует какая-либо, как правило нетяжелая, повторная экзогенная вредность - черепно-мозговая травма, острое респираторное заболевание, пищевое отравление, длительное пребывание на солнце или в душном помещении и др. В дальнейшем приступы могут повторяться и без видимых внешних воздействий.

Прогноз периодических органических психозов у детей достаточно благоприятен: не отмечено формирования психоорганического синдрома, а наши катамнестические исследования показывают, что после нескольких приступов наступает полное выздоровление. Данное обстоятельство позволяет предполагать, что сопровождающийся значительной гормональной перестройкой пубертатный период является благоприятным фоном для развития периодических психозов. Однако этиология и патогенез их в целом остаются неясными.

Для больных данной группы характерно наличие вербального галлюциноза, причем наблюдались как истинный, так и вербальный слуховые псевдогаллюцинозы (последний встречается чаще). Такие психозы могут быть острыми и относительно короткими (до 1 мес), а также затяжными, но не более 6 мес. Хронические варианты течения вербального галлюциноза у детей не описаны. Крайне редко встречаются в детском возрасте зрительный, тактильный и другие виды галлюцинозов.

В типичных случаях в клинической картине заболевания на фоне ясного сознания отмечались слуховые галлюцинации неприятного или нейтрального для пациента содержания: «голос» или «голоса» приказывали больному ударить кого-либо, совершать неблаговидные поступки, обзывали ребенка, угрожали или же говорили об отвлеченных явлениях (например, о погоде, событиях в другой школе). Истинные вербальные галлюцинозы наблюдались нами лишь в 2 случаях; преимущественно отмечались псевдогаллюцинаторные переживания. Так, мальчик (10 лет) стал слышать, как неизвестный ему «голос» внутри головы говорит, что он сам и его родители - «дураки», которым «осталось недолго»; этот же «голос», который больной характеризовал как «хриплый» и «ужасный» обещал мальчику «прибить гвоздями всех». Другой пациент, страдающий детским церебральным параличом, находясь один в комнате, прикладывал руку к уху, «говорил» по несуществующему телефону с сестрой, услышал, как ему «сказали»: «депутаты серфинга подключили электрические сети к домашней розетке», в дальнейшем слышал эту фразу множество раз. В большинстве случаев поведение детей нарушается: снижается школьная успеваемость; они пытаются найти причину или источник «голоса»; испытывают тревогу и страх, особенно в начале психоза, в дальнейшем часто, по мере привыкания к имеющимся галлюцинаторным явлениям или же в случае их исчезновения или снижения интенсивности, тревога и страх могут исчезать. Галлюцинаторные явления у ряда больных имели волнообразный характер - исчезали на несколько дней спонтанно или на фоне проводимой терапии, затем возникали вновь.

Наряду с основной симптоматикой у этих детей наблюдались церебрастенические проявления, головные боли, эмоциональная лабильность, ночной энурез. Началу заболевания чаще всего предшествовали шум или щелчки в ушах, головные боли и головокружения, носовые кровотечения.

По выходе из психоза всегда отмечаются церебрастенические явления: повышенная утомляемость, снижение школьной успеваемости, головные боли, жалобы на ухудшение памяти, реже - неврозоподобные нарушения (энурез, расстройства сна, обсессивные явления). Катамнестические исследования показали, что в дальнейшем у большинства пациентов психотические эпизоды не повторяются, однако имеются достаточно стойкие церебрастенические или иные неврозоподобные нарушения - повышенная утомляемость, слезливость, навязчивые движения, в частности «шмыганье» носом и другие респираторные тики, мигательный тик, подергивание плечами и др.