Аведисова А.С.

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

Воробьев Р.В.

Психиатрическая клиническая больница №12, Москва

Эволюция концепции смешанных состояний в клинике биполярного аффективного расстройства

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(6): 4-10

Просмотров : 34

Загрузок : 1

Как цитировать

Аведисова А. С., Воробьев Р. В. Эволюция концепции смешанных состояний в клинике биполярного аффективного расстройства. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(6):4-10.

Авторы:

Аведисова А.С.

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

Все авторы (2)

Смешанные аффективные состояния представляют собой спорную область психопатологии. Наряду с манией и депрессией они выступают как самостоятельная фаза маниакально-депрессивного расстройства [47], образуя семейство отдельных форм аффективных синдромов. Характеризуясь внедрением депрессивных черт в манию/гипоманию или, наоборот, маниакальных - в депрессию, смешанные состояния из-за полиморфизма симптоматики и отсутствия адекватных диагностических критериев часто не распознаются клиницистами.

История концепции смешанных состояний имела четыре этапа: этап создания крепелиновской концепции смешанных состояний, обобщившей все более ранние указания на их существование; относительное забвение концепции смешанных состояний; введение в практику их критериев в рамках современных классификаций психических расстройств; научный поиск новых диагностических критериев. Для более глубокого понимания сущности смешанных состояний следует рассмотреть каждый из них более подробно, предпослав им характеристику этапа прототипов смешанных состояний.

Этап прототипов смешанных состояний. Как указывают A. Koukopoulos и A. Koukopoulos [54], первые упоминания состояний, которые по существу можно было бы назвать смешанными, встречаются у Lorry, Boissier de Sauvages и Cullen в описаниях отдельных вариантов меланхолии (melancholia moria, melancholia enthusiastica и др.).

В классификации психических расстройств, предложенной J. Heinroth [51], выделялись состояния экзальтации и возбуждения (гипертимии), угнетенные состояния (астении), смешанные состояния возбуждения и слабости (гипоастении). Последняя диагностическая категория включала «смешанные эмоциональные расстройства» (animi morbi complicati), «смешанные психические расстройства» (morbi mentis mixti) и «смешанные расстройства влечений» (morbi voluntatis mixti, athymia). Первые две группы соответствуют современным определениям смешанных аффективных и шизоаффективных расстройств. Французский психиатр J. Guislain [49] относил к категории смешанных состояний «сварливую депрессию», «сварливую экзальтацию», «депрессию с экзальтацией и безрассудством» и «депрессию с тревогой», отмечая при этом характерную для первого типа большую длительность эпизодов и неблагоприятный прогноз. По его мнению, «мрачное помешательство предшествует неистовству», а переход одного состояния в другое может совершаться через многочисленные ступени, представляющие «смешение психических расстройств» в различных комбинациях. Сходные описания можно встретить у J. Baillarger [25]. F. Ri­charz [72] использовал для описания таких случаев термин «melancholia agitans». W. Griesinger [48] отмечал, что депрессивные идеи и идеи величия «не обязательно исключают» друг друга, а могут наблюдаться одновременно при переходе одного состояния в другое, представляя собой «конгломерат маниакальных и депрессивных симптомов». Такого же мнения придерживался J. Falret [42], описывая период «перехода от возбуждения к депрессии» с возникновением трудно характеризуемого состояния, формирующегося ослабленным возбуждением и начинающейся депрессией. Изучая циркулярный психоз, R. Kraft-Ebing [57] выделял фазу «неопределенной симптоматики, когда возбуждение следует за депрессией и на­оборот»: в переходном периоде эти состояния «сливаются» и можно наблюдать феномен, когда в депрессивной или маниакальной картине возникают «временные симптомы противоположного состояния». В группе «комбинированных» психозов C. Wernicke [86] описал «ажитированную меланхолию» с характерными чертами: интенсивной тревогой, речевым напором и скачкой идей. Согласно его представлениям, «ажитированная меланхолия» комбинировала элементы депрессии и меланхолии.

Таким образом, уже в XIX веке большинство известных психиатров отмечали существование смешанных состояний, обозначая в их первых прототипических описаниях принципиально разные позиции, рассматривающие эти состояния как самостоятельную форму либо как стадию перехода между противоположными аффективными фазами.

Период концептуализации смешанных состояний. К началу XX века многочисленные указания на существование смешанных состояний нуждались в обобщении и были концептуализированы Е. Kraepelin и его учеником W. Weygandt [87]. Последний, работая под руководством Е. Kraepelin в психиатрической клинике университета в Гедельберге, обратил внимание на частоту одновременного появления симптомов разного полюса маниакально-депрессивного психоза (у 20% наблюдаемых им «циркулярных» больных). В своей первой в психиатрической литературе монографии по смешанным состояниям - «О смешанных состояниях при маниакально-депрессивном помешательстве» («Uber die Mischzustande des Manisch-depressiven Irreseins») - он обозначил основополагающие подходы к их диагностике - различное сочетание противоположных маниакальных и депрессивных симптомов из триады: приподнятое настроение, психомоторное возбуждение и скачка идей, с одной стороны, и сниженное настроение, психомоторная и идеаторная заторможенность, с другой. По мнению автора, нестабильность настроения, моторики и мышления является характерной чертой маниакально-депрессивного (циркулярный) психоза. Он также отметил, что в ряде случаев смешанная симптоматика определяет клиническую картину всего эпизода, способствуя более затяжному течению (недели, месяцы и даже годы), чем при чистых маниакальных или депрессивных состояниях. W. Weygandt считал, что при различных комбинациях симптомов маниакальной и депрессивной триады на короткое время могут возникать по крайней мере шесть вариантов смешанных состояний. Избегая спекулятивности, он придавал практическое значение лишь трем их типам, чаще других встречающимся в клинической практике и имеющим наибольшую продолжительность - «маниакальному ступору», «ажитированной депрессии» и «непродуктивной мании».

По мнению P. Salvatore [75], работы W. Weygandt явились мощным толчком к созданию крепелиновской концепции маниакально-депрессивного психоза, которая в конечном виде была опубликована в 8-м издании его руководства [55]. В этой работе Е. Kraepelin развил концепцию смешанных состояний (Mischzustande) при циркулярной форме периодического помешательства, указывая на «внутреннее родство кажущихся противоположными состояний», при которых отмечается разнонаправленность трех компонентов аффективного состояния - мышления, моторной активности и собственно настроения. Выделяя шесть смешанных состояний (см. таблицу), он полагал, что депрессивная или тревожная мании (depressive oder ängsliche Manie), возбужденная депрессия (erregte Depression), мания со скудостью мыслей (ideenarme Manie) основываются на трех фундаментальных симптомах мании (приподнятое эйфоричное настроение, скачка идей, гиперактивность), в то время как маниакальный ступор (manischer Stupor), депрессия с полетом мыслей (ideenfluchtige Depression), заторможенная мания (gehemmte Manie) - на фундаментальной симптоматологии депрессии («идеаторная слабость», «подавленное настроение», «снижение побуждений»).

Анализируя стереотип развития смешанных состояний, Е. Kraepelin выделял транзиторную форму как стадию перехода депрессии в манию или наоборот и самостоятельную форму, характеризующуюся тенденцией к затяжному течению.

Концепция Е. Kraepelin имела много сторонников.

Е. Bleuler [36] подчеркивал важность «такого качества маниакально-депрессивного психоза, как смешанность», отражающей, по его мнению, возможность разнообразной комбинации симптомов. К. Leonhard [59] считал, что выделение смешанных состояний свидетельствует о потенциальных свойствах маниакально-депрессивного психоза «вовлекать характеристики противоположного аффективного полюса». Однако высказывались и другие мнения.

В частности К. Jaspers [52] и К. Schneider [77], подвергая сомнению самостоятельное значение смешанных состояний, считали неправомерным «разламывать» маниакально-депрессивные расстройства на аффективную, интеллектуальную и когнитивную составляющие. По их мнению, смешанные состояния являются не более чем сменой маниакального состояния депрессивным и наоборот.

Параллельно с Е. Kraepelin над вопросом смешанных состояний работали и другие исследователи. О. Rehm [71], используя термин «смешанный аффект» и выделяя из психомоторного компонента аффективного состояния «речевую» и «общую моторику», предложил более сложную типизацию смешанных состояний. Иной принцип классификации был предложен Е. Stransky [81], разделившим смешанные состояния в зависимости от характера преобладающего аффекта (маниакальные и депрессивные типы смешанных состояний), а также с учетом механизмов их формирования (симультанные и сукцессивные варианты). При этом симультанные смешанные состояния характеризовались одновременным сосуществованием отдельных признаков разнополюсного аффекта, а сукцессивные - последовательной сменой отдельных компонентов разной полярности в структуре одной фазы.

В отечественной психиатрии начала XX столетия работы, посвященные смешанным состояниям, относительно немногочисленны. О смешанных состояниях упоминали П.Б. Ганнушкин, С.А. Суханов [3], В.П. Сербский [11, 12], А.Н. Бернштейн [1], Ю.В. Каннабих [6], Э.С. Локшина [8]. Особенно подробное исследование смешанных состояний было проведено С.А. Сухановым [13]. Автор отмечал, что смешанные состояния появляются на более отдаленных этапах заболевания как «дальнейшая эволюция маниакально-депрессивного психоза» после этапа чередования типичных маниакальных и депрессивных фаз.

Середина XX века стала для смешанных состояний периодом относительного забвения. Тем не менее в единичных публикациях зарубежных психиатров (K. К1еist [56], G. Ewald [41], J. Rouart [74], M. Fischetti [44], J. Lange [58], J. Campbell [37]) можно найти указания на значимость выделения смешанных состояний, которые, объединяя симптомы разных аффективных полюсов, тем самым отражают общность единого циклотимического процесса с возможностью развития у конкретного больного любой из этих форм.

В этот период в отечественной психиатрии с некоторым опозданием продолжались активные споры о правомерности идей Е. Kraepelin в отношении этих состояний. Один из последователей крепелиновской модели смешанных состояний в русской психиатрической школе В.А. Гиляровский [4] указывал, что «кроме чистых состояний возбуждения или угнетения, наблюдаются смешанные картины, характеризующиеся более длительным течением и неблагоприятным прогнозом». Автор считал, что из девяти теоретически возможных сочетаний возбуждения и угнетения в трех сферах психической деятельности (эмоциональная, интеллектуальная и волевая), реальное значение среди смешанных состояний с акцентом на маниакальный компонент имеет гневная мания, с акцентом на депрессивный - ажитированная меланхолия. Противоположные взгляды высказывал В.М. Бехтерев [2], указывая на неубедительность доказательств существования смешанных или переходных маниакально-меланхолических состояний.

Этап введения критериев в рамках современных классификаций психических расстройств. В последующем на волне последствий психофармакологической «революции» в работах ряда исследователей [22, 68, 88] началось возрождение интереса к смешанным состояниям, которое характеризовалось двумя особенностями: с одной стороны, подтверждением раннее сформулированных положений относительно этой концепции, с другой - неудовлетворенностью накопленными к тому времени представлениями о структуре смешанных состояний как о простой комбинации полярных симптомов. Углубляя знания о зависимости психопатологической структуры смешанных аффективных синдромов от синдромокинеза, S. Mentzos [66] предложил различать стабильные и нестабильные смешанные состояния. Клиническая картина стабильных смешанных состояний представлена синхронным сочетанием симптомов депрессии и мании и характеризуется замещением одного или нескольких элементов мании (гипомания) признаками депрессии и наоборот (например, возбуждение при депрессии или заторможенность при маниакальном состоянии). Так, в период наибольшей выраженности аффективных расстройств тревога может сопровождаться двигательным беспокойством (больные напряжены, не находят себе места, не могут ни сидеть, ни лежать) и речевым возбуждением со стонами, причитаниями, тревожной вербигерацией - многократным монотонным повторением однообразных коротких фраз и выражений (ажитированная депрессия). Нестабильные смешанные состояния формируются при быстрой смене полярных аффективных фаз в рамках «короткого цикла». При этом депрессивные и маниакальные проявления перекрываются в различных, подчас весьма хаотичных сочетаниях. Их психопатологическая структура в отличие от «чистых» депрессии и гипомании определяется большим полиморфизмом; многообразие проявлений связано как с формированием общих симптомов (раздражительность, тревога, идеомоторное беспокойство, внутреннее напряжение, нарушения концентрации внимания, инсомния), так и присоединением психопатологических расстройств других регистров (обсессивно-компульсивные, панические атаки, деперсонализация). Такие нестабильные смешанные состояния описывались в отечественной литературе [7] под термином «атипичные», нередко связываясь с последствиями применения антидепрессантов.

Другой смысл в термин «атипичные смешанные состояния» вкладывал Т.Ф. Пападопулос [10]. Отмечая относительную понятность в плане психопатологической структуры периодов «смешанного аффекта» при переходе из одной фазы в другую, он выделял истинные смешанные состояния, требующие специального анализа в рамках атипичных фаз не только циркулярного, но и аффективных психозов в более широком плане. Автор предлагал рассматривать «атипию» отдельных фаз маниакально-депрессивного психоза с учетом преморбидного личностного склада и возраста больных.

Ключевой вопрос об атипии смешанных состояний привел Ю.Л. Нуллера и И.Н. Михаленко [9] к предположению об ограниченности типологизации смешанных состояний, предложенной Е. Kraepelin.

Единообразие в диагностике смешанных состояний началось с создания в 80-е годы унифицированных критериев оценки психических расстройств - Исследовательских диагностических критериев (Research Diagnostic Criteria - RDC) [78, 79] и классификации DSM-III-R [20].

В RDC выделялось два варианта смешанных состояний: когда депрессивный и маниакальный синдромы были представлены одновременно в течение одного эпизода и когда следовали один за другим без перерыва. Критерии RDC были частично включены в классификацию DSM-III-R, в которой было дано достаточно расплывчатое описание такой категории, как «биполярное расстройство - смешанное». Для его диагностики требовалось присутствие полной симптоматологической картины маниакального и большого депрессивного эпизода, сосуществующих одновременно или быстро сменяющих друг друга каждые несколько дней. При этом депрессивная симптоматика должна была быть достаточно выражена и сохраняться по крайней мере в течение всего дня. Появление DSM-III-R не добавило ясности в диагностику смешанных состояний. Как отмечали G. Perugi и соавт. [69], такие критерии исключали возможность присутствия отдельных конкурирующих симптомов противоположной полярности, что приводило к недостаточной диагностике смешанных состояний.

Более конкретное определение «смешанного эпизода» было дано в DSM-IV [21]. Для его диагностики требовалось соответствие одновременно критериям маниакального и большого депрессивного эпизодов почти каждый день в течение по крайней мере 1 нед. Таким образом, в категорию смешанных эпизодов не включались характеризующиеся последовательной сменой маниакальных и депрессивных симптомов нестабильные формы, отошедшие в рубрику-спецификатор «быстрая цикличность».

В этом отношении критерии современной американской классификации соответствуют только стабильным формам смешанных состояний.

Критерии смешанных состояний по DSM-IV также критиковались как узкие, ограничительные и не соответствующие клинической реальности [17, 26, 65, 69, 83], прежде всего из-за высокой распространенности не достигающих синдромального уровня симптомов противоположной полярности. Так, F. Benazzi [27] приводит данные о том, что формирование полной синдромальной гипомании у пациентов с большим депрессивным эпизодом наблюдалось в 2,8% случаев, в то время как при наличии отдельных гипоманиакальных симптомов - в 28,5%.

В соответствии с результатами исследования F. Benazzi, H. Akiskal [29] у 48,7% пациентов с большой депрессией в рамках биполярного аффективного расстройства типа II (БАР II) отмечалось сосуществование трех конкурирующих гипоманиакальных симптомов и более.

В МКБ-10 [89] смешанный эпизод определен как «аффективный эпизод, длящийся по крайней мере 2 нед и характеризующийся либо смешением, либо быстрой альтернацией (часто в течение нескольких часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов». Оба набора симптомов должны быть «значительно выражены в течение большей части текущего эпизода заболевания». Далее уточняется, что «депрессивное настроение нередко сопровождается в течение дней или недель гиперактивностью и напором речи, а маниакальное состояние с грандиозностью - ажитацией и потерей энергии и либидо». Таким образом, МКБ-10 по сравнению с DSM-IV предлагает менее ограничительные критерии смешанных состояний, требуя лишь «выраженных» маниакальных или гипоманиакальных и депрессивных симптомов, но не полных синдромов, и явно охватывает ультрадианную цикличность. Более того, в отличие от DSM-IV, в описании МКБ-10 признается существование смешанных депрессии и мании.

Поиск новых диагностических критериев. В последние десятилетия концепции смешанных состояний уделяется все больше внимания в свете повышения интереса к проблеме биполярных расстройств (особенно типа II). Исследования направлены, с одной стороны, на поиск новых более реалистичных диагностических критериев, с другой - на уточнение феноменологии смешанных состояний.

Во время поиска новых диагностических критериев смешанного состояния были накоплены доказательства достаточности верификации нескольких конкурирующих контрполюсных симптомов для диагностики субсиндромальной депрессии в структуре синдромальной мании [63, 69] или субсиндромальной мании в структуре синдромальной депрессии [15, 53, 69]. При этом дискуссии касались вопроса о числе этих контрполюсных симптомов, оптимально достаточных для диагностики смешанного состояния: S. McElroy и соавт. [63] предлагал в этом ключе рассматривать более трех депрессивных симптомов в структуре мании, H. Akiskal и соавт. [17] - более двух, а А. Swann и соавт. [83] - более одного, что предопределяло расширение представления о смешанных состояниях.

Предлагаемые в то время альтернативные критерии смешанных состояний (три ниболее известных - цинциннатские [63], венские [32-34], пизанские [69]) оказались недостаточно валидными и не обеспечивали одинаковой диагностической точности при сравнении друг с другом и диагностическими критериями DSM-IV-TR и МКБ-10 [50]. Так, смешанная мания, выявляемая по клинической оценке у 23,2% больных с БАР I, могла быть диагностирована при применении цинциннатских критериев в 16,7% случаев, а критериев DSM-IV-TR и МКБ-10 - лишь в 12,9 и 9% случаев соответственно [85].

H. Akiskal [14-16, 18] расширил трактовку смешанных состояний за счет включения признаков, появляющихся в рамках манифестации аффективного эпизода на базе темперамента противоположной полярности (гипертимический, депрессивный, циклотимический, раздражительный и тревожный).

Определенное влияние на формирование новых взглядов на смешанные состояния оказывает и имеющая многочисленных сторонников концепция биполярного спектра. S. McElroy [65], рассматривая смешанные биполярные эпизоды в отношении их принадлежности к биполярному спектру, указывает на возможность бесчисленных вариантов комбинаций различной выраженности маниакальных и депрессивных симптомов. В крайней форме дименсиональный подход был представлен A. Swann и соавт. [82], которые предложили рассматривать смешанные состояния в форме континуума разно­образных сочетаний маниакальных и депрессивных проявлений, включающего не только крепелиновские подтипы, но и множество их переходных форм.

Последние исследования ведут к постепенному уходу от категориальных позиций в дименсиональное изучение отдельных участвующих в формировании смешанных состояний симптомов мании и депрессии с целью определения основополагающих симптоматических кластеров, предопределяющих ответ на терапию и прогноз.

Необходимость разработки современной феноменологии смешанных состояний заставила исследователей вновь обратиться к крепелиновской типологии при описании наиболее часто встречающихся вариантов смешанных состояний - дисфорической мании [49, 63, 70] и ажитированной депрессии [15, 30, 31, 53, 61]. F. Cassidy [38] и T. Sato [76] подтверждают валидность подтипа мании с выраженными симптомами дисфории, сооответствующего крепелиновской «тревожно-депрессивной мании». Н. Akiskal и F. Benazzi [19], рассматривая смешанную депрессию как сочетание полного депрессивного синдрома и трех конкурирующих гипоманиакальных симптомов, также указывают на существование двух подтипов, соответсвующих крепелиновской «депрессии со скачкой идей» и «ажитированной депресии».

К наиболее распространенным маниакальным симптомам в структуре депрессивного эпизода при БАР I и II J. Goldberg и соавт. [46] относят отвлекаемость, идеаторное ускорение, ажитацию, а C. Pae и соавт. [67] - скачку идей, повышенную отвлекаемость, раздражительность, из которых последняя, по мнению авторов, представляется главным предиктором ответа на терапию нейролептиками. Симптомы тревоги и дисфории, которые относятся к ядерным симптомам смешанных маний [35, 40], привлекают все большее внимание исследователей. Дисфорию при этом рассматривают как особый компонент аффективного синдрома, коррелирующий с раздражительностью, повышенной чувствительностью к внешним физическим воздействиям, импульсивностью и чувством внутреннего напряжения. F. Cassidy [40] по результатам факторного анализа обширной выборки биполярных больных с маниями указывает на то, что тревога является крайне распространенным симптомом состояний, соответствующих крепелиновской «тревожно-депрессивной мании», и предлагает включать ее в критерии смешанных состояний. Сопоставимый уровень тревоги в сравнительном исследовании ажитированных депрессий и смешанных маний A. Swann [82] также подтверждает ее неотъемлемую принадлежность к смешанной биполярной феноменологии.

Факторный анализ отдельных симптомов смешанного состояния показал, что преобладание в них маниакальных или депрессивных симптомов уже приводит к гетерогенности в отношении последующей динамики, ответа на лечение и прогноза. Так, по наблюдениям J. Azorin [24], смешанные состояния с преобладанием депрессивных симптомов характеризуются меньшей вероятностью рецидивов по сравнению со смешанными состояниями с преобладанием маниакальных симптомов; первые чаще переходят в депрессии, последние - в мании.

Дальнейшие перспективы. Опубликованные на сего­дняшний день предположительные критерии классификации DSM-V демонстрируют намерение ее разработчиков привести к единому знаменателю споры последних лет и продолжить отчетливо наметившуюся тенденцию по расширению критериев смешанных состояний за счет снижения числа симптомов противоположного аффекта, достаточных для его диагностики. Предположительно, DSM-V будет отличаться от DSM-IV: категория «смешанный эпизод» вообще исчезнет и вместо нее будет представлен спецификатор «со смешанными чертами», применимый к диагностике как депрессии, так и мании в случае, если присутствуют по крайней мере три симптома противоположной полярности. Последнее исходит из уже упомянутых данных, подтверждающих, что отчетливые различия между «чистыми» и «смешанными» манией/гипоманией или большой депрессией появляются, когда число контрполярных симптомов доходит по меньшей мере до трех (цит. по [84]). Из перечня контрполярных симптомов будут исключены встречающиеся как при мании, так и депрессии: психомоторное возбуждение, раздражительность, бессонница (отличать от снижения потребности во сне), повышенная отвлекаемость и потеря аппетита.

Таким образом, предполагаемое в DSM-V определение мании/гипомании «с чертами смешанности» требует, чтобы полностью удовлетворялись критерии для маниакального или гипоманиакального эпизода и наблюдались по крайней мере три из следующих симптомов, присутствующих почти каждый день в течение эпизода: выраженная дисфория или подавленное настроение, снижение интересов или удовольствия почти во всех видах активности, психомоторная заторможенность, утомляемость или потеря энергии, чувство несостоятельности и чрезмерной или необоснованной вины, возвращающиеся мысли о смерти или суицидальной попытке или планирование суицида. Предполагаемое определение большого депрессивного эпизода «с чертами смешанности» требует соответствия критериям большого депрессивного эпизода и наличие по крайней мере трех из представленных симптомов, наблюдаемых почти каждый день в течение эпизода: приподнятое или экспансивное настроение, завышенная самооценка, или грандиозность, несвойственная разговорчивость, или речевой напор, скачка идей, или субъективное ощущение ускорения мыслей, повышение энергичности, целенаправленной активности, вовлекаемость в занятия с высоким риском неприятных последствий, сниженная потребность во сне.

Кроме того, применение спецификатора «со смешанными чертами» для маниакальных, гипоманиакальных и депрессивных эпизодов будет означать включение смешанных состояний не только в круг БАР I и II, но и депрессивного эпизода. Таким образом, применение данного критерия будет означать, что диагностика большой депрессии «с чертами смешанности» не будет указывать на явления биполярности. Так, состояние пациента с тремя типичными маниакальными конкурирующими симптомами (например, приподнятое настроение, завышенная самооценка или грандиозность, чрезмерная вовлеченность в активность с высоким риском неблагоприятных последствий) в структуре большого депрессивного эпизода может быть классифицировано как униполярное.

Определение мании/гипомании «с чертами смешанности» согласуется с имеющимися данными исследований и представленными ранее в литературе операциональными критериями [65] и, скорее всего, не будет подвергнуто изменениям. Напротив, определение большой депрессии «с чертами смешанности», вероятно, будет дискутабельно, поскольку включает типичные маниакальные симптомы, такие как приподнятое настроение и грандиозность, которые редко встречаются у пациентов со смешанными депрессиями, в то время как среди исключенных симптомов есть часто наблюдаемые при них - раздражительность, психомоторная ажитация и отвлекаемость [46, 60]. Важно отметить, что предполагаемые критерии спецификатора «со смешанными чертами» в DSM-V, как и критерии «смешанного эпизода» в DSM-IV не включают ультрадианную цикличность, что может стать предметом дальнейших исследований.

Что касается грядущей редакции МКБ-11, то перед ее создателями могут встать те же трудности. Если данные о недостаточной эффективности и повышении риска инверсии аффекта на противоположный на фоне применения антидепрессантов при смешанных депрессиях не всеми признаются достаточно убедительными [43], то более высокий суицидальный риск среди пациентов со смешанными состояниями подчеркивают все исследователи [45, 73, 80]. Более того, смешанные состояния относятся к тем уточняющим диагностическим категориям, которые существенным образом влияют на выбор терапевтической тактики, требуя применения специфических подходов.

С точки зрения практической направленности современных классификаций, все это обосновывает необходимость использования новых критериев диагностики смешанных состояний.

Таким образом, определение смешанных состояний за более чем 100-летнюю историю претерпело ряд изменений, обусловленных поиском оптимальных подходов к их диагностике, и на современном этапе прочно вошло в унифицированные классификации психических расстройств. Идеи Е. Kraepelin, не утратив актуальности, нашли отражение во всех предлагаемых исследователями концепциях как категориального, так и дименсионального характера. Накопленные к настоящему времени знания о смешанных состояниях неоспоримо доказывают практическую значимость этой психопатологической единицы не только в прогностическом смысле, но и в аспекте выбора рациональной фармакотерапии. Работы последних десятилетий сформировали единое мнение о необходимости расширения диагностических критериев смешанных состояний, обосновав их несоответствие клинической реальности, что нашло отражение в проекте DSM-V.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail