Пивень Б.Н.

Алтайский государственный медицинский университет

Сочетанные формы психической патологии в свете перспектив развития клинической психиатрии

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(5): 85-88

Просмотров : 25

Загрузок :

Как цитировать

Пивень Б. Н. Сочетанные формы психической патологии в свете перспектив развития клинической психиатрии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(5):85-88.

Авторы:

Пивень Б.Н.

Алтайский государственный медицинский университет

Все авторы (1)

В последние годы просматривается явная тенденция отхода клинической психиатрии от своих традиций, поскольку происходит замена тщательного анализа психопатологической картины заболевания и ее динамики простыми, нередко чисто арифметическими диагностическими действиями и шаблонным сличением имеющихся у больного расстройств с рубриками МКБ. Не умаляя роли МКБ-10 в качестве статистического инструмента, мы разделяем озабоченность ряда известных российских психиатров сложившимся положением.

Клиническое направление в психиатрии не исчерпало себя, а напротив, имеет существенные перспективы, поскольку остается мало исследованным и требующим всестороннего изучения ряд проблем. К числу их относятся сочетанные (коморбидные) формы психической патологии, представляющие, по нашему мнению, самостоятельный раздел клинической психиатрии.

Проблема сочетанных психических заболеваний не нова. Так, еще С.С. Корсаков [5] и Е. Блейлер [2] указывали на развитие алкоголизма на фоне других психических заболеваний. В настоящее время обозначение этой проблемы принято связывать с именем A. Feinstein [11], который ввел понятие «коморбидность» в общемедицинском масштабе.

В литературе накоплено большое число работ, отражающих разные аспекты сочетанной психической патологии, и тем не менее есть все основания утверждать, что ей уделяется крайне мало внимания. Имеющиеся публикации в литературе обладают незначительным удельным весом, а их содержание касается преимущественно частных вопросов сочетанной патологии. Данное утверждение убедительно подтверждается результатами нашего анализа публикаций, содержащихся в подшивках пяти ведущих российских психиатрических журналов за последние 5 лет (2007-2011 гг.). За обозначенный период времени в названных изданиях вышла всего 21 статья, посвященная сочетанным формам психических заболеваний. При этом в 19 из них рассматривались сугубо конкретные аспекты разных вариантов сочетаний, в 13 (68,4%) - одной из составляющих были болезни зависимости. И только 2 публикации [3, 9] касались общих вопросов коморбидной патологии. При этом лишь 1 из них [3] представляла аналитический обзор литературы по данной тематике.

Отсутствие должного внимания к сочетанной психической патологии проявляется и в том, что она фактически не получила официального признания. Так, в МКБ-10 предлагается разделять сосуществующие заболевания чисто механически. Эти действия предписываются комментарием к кодированию более одного диагноза: «…обычно лучше всего отметить один из них в качестве основного, а остальные - вспомогательных или дополнительных» [8]. При этом рекомендуется отдавать предпочтение диагнозу расстройств, послуживших причиной обращения пациента к врачу. Более того, сочетанная патология вообще не нашла отражения в учебниках и руководствах по психиатрии, в том числе в вышедшем недавно «Национальном руководстве» [7]. Сочетанные (коморбидные) психические заболевания не предусмотрены и в перечнях болезненных состояний официальных форм отчетности психиатрических лечебно-профилактических учреждений.

Естественно, подобные обстоятельства не способствуют привлечению интереса исследователей к изучению сочетанных заболеваний, а практикующих врачей - к их распознаванию [6].

С учетом изложенного, нам бы хотелось осветить авторское видение обозначенной проблемы, основанное на анализе литературы и результатах исследований, проводимых коллективом кафедры психиатрии Алтайского государственного медицинского университета.

Вначале остановимся на дефинициях. В психиатрии не сложилось общепринятого названия форм психической патологии, образованных разными сосуществующими психическими заболеваниями. Для их обозначения используется довольно большой ряд терминов. Среди них - «сочетанные», «смешанные», «коморбидные», «ассоциированные», «заболевания с двойным диагнозом», «миксты», «сопутствующие», «множественные». Можно отметить также, что часть терминов служит преимущественно для обозначения конкретных форм сосуществующих психических заболеваний. Например, название «заболевания с двойным диагнозом» используется в основном для обозначения сочетания эндогенной патологии с болезнями зависимости, а термин «коморбидный» чаще применяется в случаях сочетания близких психопатологических феноменов (такие как депрессивные состояния и тревожность).

Как бы ни отличались приведенные термины, они являются синонимами и в разных вариантах отражают наличие своеобразных психопатологических форм, характеризующихся сосуществованием разных психических заболеваний. И что особенно важно, они свидетельствуют о признании многими авторами клинической реальности - существования сочетанной (коморбидная) психической патологии.

Сочетанные психические заболевания, как и мононозологические формы, имеют, как показывают наши исследования, свои собственные клинико-динамические особенности. К ним относятся: полиморфизм клинической картины за счет сосуществования нарушений, относящихся к разным нозологическим единицам; наложение внешне сходных расстройств, относящихся к разным заболеваниям; чередование доминирования в разные временны`е периоды признаков одного какого-то заболевания; превалирование на протяжении длительных отрезков времени проявлений одного заболевания при минимальной выраженности симптоматики другого; взаимо­влияние сосуществующих заболеваний в сторону их утяжеления либо смягчения.

Полиморфизм клинической картины сочетанных форм психической патологии проявляется более сложной симп­томатикой, не укладывающейся в рамки той или иной нозологии. Степень полиморфизма определяется многими факторами, в том числе взаимовлиянием сосуществующих заболеваний и индивидуальными особенностями их течения у больных. В одних случаях в клинической картине какой-либо нозологической формы лишь прорисовываются «чужеродные элементы», относящиеся к другому заболеванию. В других - относящиеся к разным нозологическим единицам расстройства равно ярки и отчетливы.

Различная степень выраженности признаков, относящихся к разным заболеваниям, не является показателем «главенства» или, напротив, «второстепенности» той или нозологической формы. Каждая из них влияет на общее состояние больного и сказывается на его судьбе. Впечатление же о большей или меньшей значимости какого-либо из сосуществующих заболеваний нередко в разные временны`е периоды может меняться под влиянием биологических факторов, социальных и психологических обстоятельств.

В части случаев клиническая картина сочетанных заболеваний образует столь сложные психопатологические комплексы, что их невозможно квалифицировать с позиций классической феноменологии, так как они не укладываются в рамки синдромов, которые принято выделять в психиатрии. К примеру, нами наблюдался больной, состояние которого можно было обозначить как делириозно-кататоническое.

Говоря о полиморфизме проявлений сочетанных заболеваний, следует добавить, что он проявляется не только в статичном плане, как это было рассмотрено выше, но и складывается по ходу болезненного процесса, в динамике, за счет трансформации расстройств и возникновения новых видов нарушений.

Наложение внешне сходных расстройств. Эта особенность сочетанных форм патологии распространяется в первую очередь на «универсальные», т.е. свойственные многим психическим заболеваниям, а также широко распространенные в общем перечне психопатологических явлений нарушения.

Часто встречаются при психических заболеваниях и могут входить в структуру разных вариантов сочетанных форм астенические состояния, депрессии, обсессивно-фобические явления.

При наложении (сосуществование) внешне сходные или однотипные расстройства, относящиеся к разным нозологическим единицам, нередко сливаются и столь тесно переплетаются друг с другом, что без определенной нацеленности могут быть приняты за проявления какого-то одного заболевания. Так, к примеру, часто случается при развитии неврастенического невроза у больных с экзогенно-органическими поражениями головного мозга. Здесь трудно, а иногда и невозможно разграничить астеническую симптоматику невротического происхождения и астенические расстройства, относящиеся к психоорганическому синдрому.

Чередование доминирования признаков одного заболевания. Данная особенность сочетанных форм относится преимущественно к сосуществующим хроническим или длительно тянущимся заболеваниям и проявляется в процессе их течения. На разных его этапах, в разные времен­ны`е периоды в клинической картине у больных попеременно преобладают признаки той или иной нозологической формы. При этом выявление такого рода сочетаний требует хорошего знания анамнеза, касающегося общей динамики болезненных явлений, и тщательного анализа нюансов клинической картины.

Попеременное преобладание проявлений того или иного заболевания, образующего сочетанные формы, обусловливается разнообразными факторами - биологическими, социальными, психологическими. Например, у больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга при развитии психогений проявления последних нередко бывают столь выражены, а их причины - столь актуальны в переживаниях, что органическая симптоматика у них почти не звучит, но по миновании психогений сразу же появляется вновь.

Длительное превалирование проявлений одного заболевания. Эта особенность сочетанных форм психической патологии напоминает описанную выше их характеристику, но отличается разной степенью выраженности на протяжении длительных отрезков времени. Причем нередко распознается только одно из заболеваний, симптоматика которого доминирует в тот период времени в общей клинической картине.

Приведенная особенность сочетанных форм патологии встречается при сосуществовании разных заболеваний. Однако особенно часто она отмечается в комбинациях органических заболеваний с другими болезнями, что может быть объяснено большой распространенностью органических поражений головного мозга. Причем нередко органическая симптоматика длительное время, а иногда на протяжении всего болезненного процесса остается малозаметной. Поэтому ее выявление требует определенной нацеленности.

Взаимное влияние сосуществующих заболеваний можно отнести к одной из значимых особенностей сочетанных форм психической патологии. При этом оно может носить как негативный, так и позитивный характер. Правда, второй вариант встречается редко. Он относится преимущественно к шизофрении, сочетающейся с другими болезненными формами, в частности болезнями зависимости. В основном наблюдаются случаи утяжеления болезненных проявлений, что убедительно отражается в необходимости более продолжительного лечения больных с сочетанной патологией по сравнению с больными с мононозологическими формами [1, 10]. По результатам наших исследований, продолжительность терапии больных с разными вариантами сочетанных психических заболеваний, проводимой в дневных стационарах крупного психоневрологического диспансера, оказались на 12-16% больше времени лечения больных мононозологическими формами.

Сочетанные формы психической патологии, судя по работам ряда авторов и нашим собственным наблюдениям, имеют значительный удельный вес в общей структуре психических заболеваний. Так, анализ историй болезни всех пролеченных в течение года 414 больных мужского и женского отделений для психотических форм заболеваний в одной из больниц показал, что у 133 (32,4%) из них в диагностических заключениях фигурировала сочетанная психическая патология. В результате изучения медицинской документации врачебного участка крупного психоневрологического диспансера за 1 год работы было установлено, что из 642 больных, относящихся к категории «диспансерное наблюдение» и «консультативно-лечебная помощь», у 139 (21,6%) в том или ином виде фиксировалась коморбидная патология. В дневном стационаре для непсихотических форм психической патологии этого же диспансера из пролеченных в течение года 984 пациентов у 249 (25,3%) регистрировались сочетанные психические расстройства. В дневном стационаре для психотических форм этого же учреждения из лечившихся в течение года 748 человек у 94 (12,6%), как показал анализ историй болезни, отмечалась сочетанная психическая патология.

Исследования, проведенные нами в разные периоды времени в двух наркологических учреждениях (682 больных наркологического отделения и 588 - наркологического кабинета), показали, что у больных алкоголизмом в 44,3 и 49,5% случаев соответственно имелась органическая симптоматика, которая могла быть обусловлена и экзогенными воздействиями неалкогольной природы. На основании анализа медицинской документации четырех врачебных участков психоневрологического диспансера с учетом как диагностических врачебных заключений, так и содержащихся в ней описаний признаков, отражающих органическую патологию, было установлено, что из 434 больных шизофренией у 91 (20,9%) имелись и экзогенно-органические заболевания головного мозга.

Было установлено, что сочетанные формы образуются практически всеми известными заболеваниями. Среди них доминируют органические заболевания головного мозга, шизофрения, неврозы и алкоголизм, т.е. имеющие большой удельный вес в общей структуре психической патологии.

Выше отмечалось отсутствие заметного интереса создателей современных классификаций к сочетанным формам психической патологии. В то же время приведенные высокие показатели распространенности сочетанных заболеваний у разных контингентов больных, полученные нами на основании анализа медицинской документации и содержащихся в ней диагностических заключений, свидетельствуют об определенной нацеленности врачей на распознавание этой патологии.

Изучение любых заболеваний преследует в итоге одну конечную цель - разработку мер оптимальной помощи больным. В последние годы это в формализованном плане выражается в создании стандартов (протоколы) ведения больных. Например, уже предложены и используются нормативы ведения больных рядом мононозологических форм [4]. В то же время стандартов такого рода применительно к больным сочетанными заболеваниями, насколько нам известно, не создано. Причем следует признать, что это достаточно сложная проблема, решение которой требует участия большого числа специалистов. Здесь, помимо необходимости разработки эффективных методов терапии больных теми или иными сочетанными формами, что само по себе трудоемкая задача, следует учитывать и большой объем необходимых исследований, многократно превышающий тот, что используется для создания стандартов ведения больных мононозологическими формами. Возможно, потребуется столько стандартов, сколько заболеваний входят в сочетанную патологию.

Изложенное позволяет придти к заключению, что сочетанные (коморбидные) формы психических заболеваний - одна из наиболее актуальных и в то же время малоизученных областей психиатрии, которая требует всестороннего исследования. Это могло бы способствовать дальнейшему развитию научной и практической клинической психиатрии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail