Пятницкий Н.Ю.

ФГБУ "Научный центр психического здоровья" РАМН, Москва

Концепция С.С. Корсакова психопатической конституции и предиспозиции к психическим расстройствам

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(11): 64-73

Просмотров : 2

Загрузок :

Как цитировать

Пятницкий Н. Ю. Концепция С.С. Корсакова психопатической конституции и предиспозиции к психическим расстройствам. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(11):64-73.

Авторы:

Пятницкий Н.Ю.

ФГБУ "Научный центр психического здоровья" РАМН, Москва

Все авторы (1)

a:2:{s:4:"TEXT";s:96410:"

В 50-51-х годах прошлого века на страницах журнала «Невропатология и психиатрия» была опубликована дискуссия между двумя известными отечественными психиатрами - Д.С. Озерецковским и М.А. Чалисовым. Суть этой дискуссии состояла в том, что Д.С. Озерецковский [11] заявил о И.М. Балинском [1] как об основателе учения о психопатиях, а М.А. Чалисов [22] ответил статьей, в которой подчеркнул, что И.М. Балинский (1827-1902), известный как основатель первой кафедры психиатрии в России, при всех своих заслугах никакого учения о психопатиях не создавал. Редакция журнала [5] встала на сторону Д.С. Озерецковского, заявив, что учение о психопатиях «создавалось в противовес существующему в это время за рубежом учению о наследственных дегенеративных психозах (Морель, Легран дю Соль, Крафт-Эбинг)»[1], и «основателем учения о психопатиях был И.М. Балинский [11, 12], а наиболее яркими его продолжателями - Кандинский, Корсаков, Сербский, Суханов, Ганнушкин».

В отношении возможности оценки И.М. Балинского как основателя учения о психопатиях следует заметить, что его ученик А. Черемшанский [23] еще до революции писал об ошибочности приписывания ему пришедшего из Германии термина «психопатический», который только в те годы вместо своего широкого значения[2], объединяющего любую психическую патологию, стал сужать свои границы до слабо выраженных психических расстройств или аномалий характера[3]. В «Лекциях по психиатрии» у И.М. Балинского (1859) [1], хотя и отсутствует всякое упоминание термина «психопатия», однако в главе «индивидуальное предрасположение к помешательству» описываются психические признаки «нервного телосложения», которое может быть «как врожденным, так и приобретенным» (с. 48) и выражается в «несоответственном противодействии нервной системы внешним впечатлениям» в сферах чувствительности, чувств, движений, интеллекта и воли. В чувствительной сфере вследствие самых ничтожных раздражений возникают сочувственные ощущения и невралгии, в двигательной - быстро наступают изнурение и судороги, в сфере чувств - необыкновенная раздражительность ко всем моральным впечатлениям, постоянная переменчивость, в сфере воли - недостаток энергии для осуществления сильных, но переменчивых желаний, в сфере интеллекта - быстрое и подвижное, но недостаточно глубокомысленное воображение». Если даже И.М. Балинский и употребил в одном экспертном заключении термин «психопатия», как все же настаивает А.Б. Смулевич [20], и что опровергает М.А. Чалисов [22], назвать И.М. Балинского в качестве приоритетного отечественного автора учения о психопатиях, обращаясь к его описанию «нервного телосложения», можно лишь с известной долей условности. W. Griesinger [31-33], например, очертивший аналогичные психические признаки «нервной конституции», употреблял термин «психопатический» только в широком психопатологическом смысле.

В то же время, когда говорят о роли С.С. Корсакова в отечественном учении о психопатиях, обычно ограничиваются лишь упоминанием его «дефиниции» психопатии [20], несмотря на то что описание как общих, так и различных признаков психопатической конституции в «Курсе психиатрии» С.С. Корсакова (1893, 1901, 1913) [7-9] соответствует рамкам детально разработанной концепции. Сама концепция психопатической конституции С.С. Корсакова [7-9] оказалась в России «в тени» концепции психопатий П.Б. Ганнушкина [4, 10, 20, 21], хотя последняя рассматривалась как «развитие» идей Корсакова. С нашей точки зрения, концепция психопатической конституции С.С. Корсакова в ряде аспектов представляет собой существенно отличающееся от концепции П.Б. Ганнушкина клиническое учение.

В общей симптоматологии, в главе «типичные психопатические[4] состояния» С.С. Корсаков [7] определяет «состояние психической неуравновешенности» как такое состояние, при котором «проявления душевной деятельности не представляют той гармонии, которая должна быть в нормальном состоянии, но и не представляют той сильной степени дисгармонии, которая наблюдается при…. меланхолическом, маниакальном, бредовом, галлюцинаторном, ступорозном и прочих состояниях». «Психической неуравновешенностью» С.С. Корсаков также называет состояние «промежуточное между нормальным психическим состоянием и тем, что в общежитии называется сумасшествием». Уточняя первое определение, С.С. Корсаков отмечает, что при этом состоянии «отдельные элементы личности соединены не так гармонично». Суть дисгармонии личности, таким образом, состоит в «чересчур резком развитии одной душевной сферы в ущерб другой» и в «несоответствии между мыслями и чувствами, мыслями и поступками»[5].

Проявления такой недостаточной уравновешенности (дисгармония) весьма разнообразны: идеи, от которых человек не может отвязаться, несмотря на все усилия; необъяснимая тревога по поводу ничтожного обстоятельства; самые оригинальные привычки, ведущие к абсурдным поступкам, при том что в остальном человек достаточно рассудительный; чрезмерная конфузливость, мизантропия, вследствие чего человек дичится людей, не выносит их присутствия; чрезмерное влечение к чему-нибудь (например, к спиртным напиткам); неспособность приспособиться к окружающим условиям вследствие отсутствия чувства меры и такта; почти полное отсутствие нравственного чувства и прочее.

Недостаточная уравновешенность проявляется чаще всего в двух случаях: продромальном периоде психических болезней - в виде преходящего состояния «раздражительной слабости»; и как стойкое свойство - у «дегенерантов» - у людей, психическая сфера которых представляет уклонения от нормального развития. Подобным двойственным образом оценивал «невропатические состояния» основатель теории дегенерации в психиатрии B. Morel (1860) [48]. С.С. Корсаков [7] поясняет, что когда уклонения в развитии настолько велики, что психическая деятельность едва развивается, речь идет об идиотии. Если же развитие душевной жизни совершается приблизительно до нормального уровня или даже выше, все-таки замечается большее или меньшее количество «недостаточностей» в развитии. Состояние психической неуравновешенности иногда с первого раза бросается в глаза, а иногда настолько невелико, что «едва заметно даже врачу и почти не мешает больному вести жизнь, совершенно подходящую к нормальным условиям». Этот факт объясняется тем, что между нормальным состоянием человека и резкой степенью вырождения очень много переходных ступеней, градаций, так что четкую границу провести не представляется возможным. Много внимания уделяет С.С. Корсаков и описанию физических признаков дегенерации: в особенности аномалиям ушной раковины и зубов, хотя и отмечает при этом, что «не установлен даже тот факт, что физические признаки дегенерации встречаются чаще у помешанных, чем у лиц психически здоровых[6]; только в отношении идиотов этот факт считается прочно установленным».

Хотя С.С. Корсаков и приводит классификацию психических болезней R. von Kraft-Ebing [54] в своем учебнике как «наиболее удобную» научную классификацию того времени, но не считает ее «идеальной», поскольку, с его точки зрения [7], в одной только группе функциональных психозов существуют формы, которые, с одной стороны, подходят к группе «психических дегенераций» (с наличием врожденных аномалий психического развития), с другой - к группе «психоневрозов» (в эту группу R. von Kraft-Ebing [54] включал меланхолию, манию, острое излечимое слабоумие и острое галлюцинаторное помешательство, якобы развивающиеся у лиц без предшествующих отклонений в психическом развитии). Поэтому С.С. Корсаков [7] предлагает свою собственную классификацию психических болезней, в которой делит их на три класса: 1-й класс - симптоматические и скоропреходящие психические расстройства, 2-й - психозы и психопатические конституции, 3-й - состояния психического недоразвития. Из 3-го класса в отличие от R. von Kraft-Ebing С.С. Корсаков убирает «нравственное помешательство», перемещая его в «психопатические конституции» - 2-й класс, и оставляет в 3-м классе лишь идиотию и имбецильность; к 1-му классу имеет отношение и ряд проявлений «психической неуравновешенности», в том числе и при «психопатической конституции» - часть случаев «лихорадочного бреда», «бреда при коллапсе», «патологического аффекта» [8, 9]. 2-й класс (собственно психические расстройства) С.С. Корсаков разделяет на три отдела: 1) основные формы психозов, 2) психопатические конституции, 3) психозы с определенной органической подкладкой. Во втором и третьем, посмертном, издании учебника С.С. Корсаков [8, 9] меняет положение двух отделов - «органические психические расстройства» становятся 2-м отделом, а «психопатические конституции и конституциональные психозы» - 3-м отделом. С.С. Корсаков подчеркивает также возможность сочетания «органических расстройств» и «психопатических конституций».

С.С. Корсаков, в отличие от крупнейших апологетов клинической части теории дегенерации - H. Schuele [53], V. Magnan [44-46], R. von Kraft-Ebing [54], довольно критически подходит к реалиям подразделения психозов на дегенеративные и «недегенеративные». Он отмечает, что в психическом складе людей при «мании» и «меланхолии» (у R. von Kraft-Ebing, H. Schuele и V. Magnan и P. Legrain отнесенные к «психоневрозам» или психозам «просто предрасположенных») обычно можно заметить уклонения. В этом аспекте C.С. Корсаков [7-9] оказывается ближе к позициям B. Morel [48], нежели его западные продолжатели, выведшие «манию» и «меланхолию» за пределы «психической дегенерации», в то время как у B. Morel «мания» и «меланхолия» типичны для «невропатов».

«Галлюцинаторное помешательство» R. von Kraft-Ebing [54], как подчеркивает С.С. Корсаков [7], сопровож­дается чаще психическими аномалиями, так что даже V. Magnan и P. Legrain [46] сохраняют эту форму в простом предрасположении лишь формально, впрочем, обратное отношение у R. von Kraft-Ebing и V. Magnan к паранойе («первичное помешательство»). Поэтому С.С. Корсаков предлагает говорить об «основных» формах психозов, которые могут развиваться как на почве «какой-нибудь психопатической конституции», так и без «психопатической подкладки» (в этих случаях такие психозы будут называться «идиопатическими»). К «основным» психозам C.С. Корса­ков [7] причисляет все «недегенеративные» психозы R. von Kraft-Ebing [54]: меланхолию, манию, «острую излечимую деменцию» и «галлюцинаторное помешательство», но с учетом объединения Th. Meynert [47] последних двух форм в «аменцию», дает «аменции Мейнерта» собственное психопатологическое описание и называет ее «дизнойей» (dysnoia).

Аменцию, или «дизнойю», С.С. Корсаков [7] разделяет на четыре формы: абортивную, ступорозную (близкая описанию «острого излечимого слабоумия»), бредовую (психопатологической картиной больше соответствующая «галлюцинаторному помешательству» R. von Kraft-Ebing [54]) и дементную. К основным формам психозов С.С. Корсаков относит также паранойю (у R. von Kraft-Ebing [54] относящаяся к дегенеративным психозам).

Во 2-м и 3-м посмертных изданиях «Курса психиатрии» С.С. Корсаков [8, 9] при сравнительном анализе классификаций учитывает и классификацию E. Kraepelin (по 6-му изданию его «Учебника», где еще не выделяется отдельная рубрика «психопатические личности») с «ранним слабоумием», и отмечает, что среди основных психозов, при которых наблюдается «первичное самостоятельное расстройство интеллекта», следует выделять три формы: дизнойю (или аменция), паранойю и преждевременное слабоумие (dementia praecox E. Kraepelin). Как справедливо заметил сам C.С. Корсаков, «смотря по воззрениям того или другого выдающегося психиатра, его последователи относили случаи то в одну, то в другую группу… Русские психиатры придерживаются в большинстве случаев взглядов немецких авторов». Действительно, очень быстро в России корсаковское понятие «дизнойи» полностью вытеснилось вначале крепелиновским - dementia praecox (объединившего корсаковские дизнойю, паранойю и аменцию), а затем блейлеровским - шизофренией.

К основным формам психозов С.С. Корсаков [7-9] относил и «смешанные» формы. В первом издании учебника [7] к таковым причислялись «меланхолическое умопомешательство» (vesania melancholica), характеризующееся сочетанием особенностей меланхолии и паранойи, и «кататоническое умопомешательство» K. Kahlbaum [36], характеризующееся сочетанием двигательного напряжения с симптомами самых разнородных типичных форм (аменции, меланхолии, мании, паранойи). При этом «атипичные» формы психозов С.С.Корсаков [7] и объяснял «смешанностью», а в большинстве случаев находил, что атипия обусловливается почвой, на которой развилась болезнь, т.е. «особенностями психопатической конституции, характера… больного» (с. 428-429).

Во 2-м и 3-м посмертных изданиях учебника С.С. Корсаков (1901, 1913) [9] к двум описанным выше смешанным формам прибавляет еще две: маниакальное умопомешательство (vesania maniacalis), характеризующееся сочетанием маниакальных и аментивных элементов, и преждевременное слабоумие[7] (dementia praecox) E. Kraepelin [40].

В разделе частной патологии С.С. Корсаков (1893) [7] приводит еще одно определение «психопатической конституции» как «болезненного изменения всего строя психического организма…составляющее его коренную особенность...делается характерным его свойством навсегда или на довольно большой срок». Далее С.С. Корсаков, с одной стороны, соглашается с одним из постулатов концепции дегенерации B. Morel [48], V. Magnan [44-46], H. Schuele [35], R. von Kraft-Ebing [54], J. Koch [37, 38], что психопатическая конституция располагает к появлению психозов вообще, однако оспаривает другой принцип клинической части теории дегенерации - отсутствие психопатической конституции при определенном ряде психозов, подчеркивая, что на почве психопатической конституции легко появляется и меланхолия, и мания, и аменция, и первичное помешательство (паранойя), и смешанные формы психозов (впрочем, H. Schuele (1886) [53], одним из первых поместивший в своей классификации «манию» и «меланхолию» в болезни «здорового мозга», также признавал легкость развития меланхолии и мании на почве «дефектной конституции»).

С.С. Корсаков в «Курсе психиатрии», как и E. Kraepelin [39, 42] в 1-м и последних прижизненных изданиях «Учебника», стремится дистанцироваться от концепции дегенерации: «вопрос о том, какие формы особенно часто развиваются на конституциональной почве, какие нет, нельзя еще считать решенным» (с. 430), поскольку в этом отношении существуют большие разногласия между самыми авторитетными представителями психиатрии.

Касаясь «основных» форм психозов, С.С. Корсаков [7] отмечает, что они не все развиваются с одинаковой легкостью на почве конституционального расстройства. «Смешанные» формы, паранойя, мания развиваются почти всегда на фоне психопатической конституции, а меланхолия нередко бывает без «психопатической подкладки».

Другой важный вопрос, который поднимает С.С. Кор­саков, - какая из форм психоза на почве какой психопатической конституции развивается. Деление психопатических конституций на различные типы предпринял еще H. Schuele (1886) [53], при этом обозначив «тропность» некоторых отдельных типов конституций к определенным психическим расстройствам [16]. В отечественной литературе [20, 21] обычно приоритет в создании такой концепции отдается E. Kraepelin (1904) [41], однако С.С. Корсаков [7] еще раньше, в 1893 г., высказал идею о существовании нескольких видов психопатических конституций, каждая из которых располагает субъекта к заболеванию теми или иными формами психоза, а H. Schuele (1886) [53] отмечал, что сам психоз у многих больных с «дефектной конституцией» может представлять собой просто «ее дальнейшее развитие». Действительно, стройную систему дифференцированной конституциональной предрасположенности разработал уже позже E. Kraepelin (1904, 1915) [41, 42]. Однако и у С.С. Корсакова [7] можно найти описание не только общей «дегенеративной, или прирожденной психопатической конституции», соответствующей в общих чертах описаниям «невро­патов» B. Morel [49], «неуравновешенных» V. Magnan и P. Legrain [47], «прирожденного невроза или дефектной конституции» H. Schuele [53], «нервнопсихопатической конституции» R. von Kraft-Ebing [43] или «нервной конституции» E. Kraepelin [41] в 7-м издании учебника, но и выделение в такой «психопатической конституции» разнообразных отличных характерологических черт в сочетании с другими психопатологическими расстройствами. Указанное «разнообразие» вполне соответствовало признакам «врожденного психопатического отягощения» с различными «психопатическими неполноценностями» J. Koch (1891-1893) [37, 38].

Так, например, при «периодических психозах»[8] (которые С.С. Корсаков [7] называет «конституциональными», а не «дегенеративными», как R. von Kraft-Ebing [54], что делает эти термины синонимичными) С.С. Корсаков [7] говорит об «особенностях характера» в «промежутках болезни», выражающихся «то в стремлении к уединению, нелюдимости, то в особенных причудах, в существовании навязчивых идей, чрезвычайно повышенной впечатлительности, наклонности к аффектам, вообще в каких-нибудь «недостаточностях», при том что все эти особенности находятся в «относительно уравновешенном сочетании». По сути перечисленные особенности личности соответствуют признакам «состояния психической неуравновешенности» в общей симптоматологии или общим признакам приводимой в классификации С.С. Корсакова [7] после рубрики «периодических психозов» «прирожденной психопатической конституции».

Наиболее развернутое определение «прирожденной психопатической конституции, или врожденной психопатии, или «дегенеративной» психопатии приводит C.С. Корсаков [7] в одноименной рубрике: «болезненное расстройство психической деятельности, которое выражается в большей или меньшей недостаточности (дефективность) в психических проявлениях, в неуравновешенности душевного строя, в дисгармонии его и обусловливается или наследственностью, или условиями, влияющими на развитие мозга в период утробной жизни». Степени изменения психической деятельности очень разнообразны - от слабого до глубокого нарушения гармонии, но эти изменения не скоропреходящие, а длительные, конституциональные. Большей частью «прирожденная психопатическая дегенерация» выражается в аномалиях характера и «целом ряде других явлений», указывающих на отсутствие «нормальной устойчивости и равновесия». Таким лицам свойственна недостаточная приспособляемость к окружающей среде и неправильная реакция на различные влияния, действующие на психику.

Со стороны интеллекта замечаются иногда признаки слабости - глуповатость, слабость памяти и фантазии, но бывают и блестящие свойства в одной интеллектуальной сфере и несообразительность и недомыслие в другой.

У многих существует наклонность к обобщениям, но очень поверхностным, резонерству. Часто наблюдается необыкновенная рассеянность, иногда зависящая от того, что «они не замечают ничего, что не относится к засевшей в их голове мысли». У многих существуют навязчивые идеи, иногда меняющиеся, иногда стойкие. У некоторых нет последовательного хода идей, а одни обрывки, у многих чрезвычайно развито воображение, некоторые имеют галлюцинации, другие предпочитают жить фантастическими образами вместо реальных, у некоторых образуются совершенно нелепые убеждения.

В области «чувств» C.С. Корсаков [7] при «прирожденной психопатической конституции» выделяет три группы отклонений: 1) чрезвычайную возбудимость, склонности к быстрому появлению аффектов (тоска, страх, восторг и гнев) и патологическому аффекту. Некоторые из больных этой категории всегда тоскуют, ноют, другие очень сентиментальны, третьи - пугливы, трусливы, четвертые - крайне вспыльчивы, пятые - крайне ревнивы; 2) у некоторых своеобразную тупость душевного чувства - это заметно по отношению к эстетическому чувству, чувству чистоплотности, бывает и тупость нравственного чувства; 3) иногда заметные извращения чувства - удовольствие мучать животных, есть отвратительные вещи, половые извращения; идиосинкразии - немотивированные симпатии и антипатии.

В области воли при «психопатической конституции» С.С. Корсаков [7] чрезвычайно характерным находит расстройства в интенсивности влечений (от чрезмерной слабости влечений до необыкновенной силы), причем это могло касаться как всех влечений, так и только их отдельных групп (половое удовлетворение, бродяжничество, употребление спиртных напитков). «Иногда эти влечения обусловливаются низшими инстинктами, иногда такие же непреодолимые влечения вызываются высокими идеями, большинство фанатических борцов за какую-нибудь идею принадлежат к лицам, представляющим в большей или меньшей степени признаки прирожденной психопатической конституции» (с. 445). Чаще у «дегенерантов» влечения очень сильны, но бывает, когда отсутствуют и нормальные влечения (влечение половое, к труду). Поскольку «поступки» таких лиц часто не гармонируют с тем, что их окружает, многие из них принадлежат к числу «неудачников», которым не удается ни одно дело, за которое они берутся.

Необходимо отметить, что, хотя С.С. Корсаков [7] в некоторых аспектах и не соглашается с постулатами концепции дегенерации (так, например, не наблюдает необходимой связи между развитием дегенеративного психоза и наличием психопатической конституции), но обращается к расширительным критериям при диагностике «психопатической конституции». Особенно отчетливо фактическая «безграничность» этого понятия с областью нормы выступает в следующем описании (с. 446): «многие («врожденные психопаты») не имеют чувства меры в своих отношениях к другим людям, вследствие чего вызываются неприятные столкновения; многие не приспосабливаются к требованиям окружающего их общества, вследствие чего считаются нахалами, невежами; другие не приспосабливаются к требованиям закона и являются преступниками. У некоторых «неспособность приспособиться» видна во всей их внешности: они никак не могут усвоить себе манер нормального человека - конфузливы, неуклюжи, не умеют держаться с достоинством, некоторые никак не могут даже устроить себе костюма, не бросающегося в глаза». Против присоединении феномена «преступности» к клиническим проявлениям «дегенеративности» возражал, например, такой апологет теории дегенерации, как V. Magnan [46], но С.С. Корсаков [7] в своей расширительной концепции «психопатической конституции» придерживается позиции C. Lombroso [43][9], более того, помимо типа «врожденного преступника», относит в число «дегенерантов» даже «нахалов».

Помимо перечисления многообразных различных вариантов «врожденных психопатических конституций» с учетом преобладания различных «недостаточностей» в сфере интеллекта, эмоций и воли, С.С. Корсаков говорит и о «самых странных сочетаниях противоположных свойств» уже в цельной личности таких индивидуумов, что соответствует одной из кардинальных особенностей «нервной конституции» W. Griesinger [32-34], «нервного телосложения» И.М. Балинского [1] и «наследственного невроза» (или «дефектная конституция») H. Schuele [53], - возможности сочетания необыкновенно сильного интеллекта с тупостью душевного чувства, возвышенных идеалов с половой распущенностью, философского понимания ничтожества всего минутного с алчностью к деньгам, «сегодня - добрый и честный, через несколько дней может совершить какую угодно подлость». В современной психопатологии личности для обозначения такого свойства употребляется термин «диссоциированность» [24, 26]; W. Griesinger [34] называл такие натуры «внутренне расщепленными».

Другим существенным общим свойством «психопатической конституции» С.С. Корсаков называет и склонность к бредовым приступам, отмечаемую у «невропатов» еще B. Morel [48], а также патологические реакции на алкоголь, недостатки речи (заикание), неустойчивость организма к болезнетворным влияниям (острые простудные заболевания, лихорадочные реакции), раннее появление поллюций и менструаций. Подобные свойства отмечали в своих описаниях также V. Magnan [44-46] («неуравновешенные»), H. Schuele [53] («наследственный невроз»), R. von Kraft-Ebing [54] («нервнопсихопатическая конституция») и E. Kraepelin [41] («нервные»).

C.С. Корсаков [7], как и названные авторы французской и немецкой психиатрических школ, подчеркивает, что аномалии характера замечаются рано, уже с детства, в котором развитие совершается или слишком рано, или поздно (поздно начинают ходить, говорить). В школе такие дети не идут на одном уровне обучения со сверстниками, некоторые проявляют наклонность к уединению, иные отличаются чрезмерными односторонними привязанностями, другие - отсутствием привязанностей, с наступлением полового созревания у некоторых появляются навязчивые явления, у других - страсть к путешествиям, у третьих - наклонность к воровству.

Хотя часть лиц с «психопатической конституцией» не могут приспособиться ни к одной профессии, а некоторые считаются в обществе в зависимости от «особенностей своего поведения» то чудаками, то фанатиками, то «порочными» или, переболев психозом (с учетом особой к нему склонности), приведшим к интеллектуальному дефекту, становятся слабоумными; многие индивидуумы с «психопатической конституцией», как отмечает С.С. Корсаков [7], не представляют аномалий, резко бросающихся в глаза, в обществе считаются здоровыми и с успехом занимаются своими и общественными делами. Далеко не все «дегенеранты» принадлежат к неудачникам в жизни, есть среди них и добивающиеся признания своих талантов, и достигающие высокого положения в обществе, и отличающиеся предприимчивостью и решительностью. Социальную «позитивность» ряда «психопатических неполноценностей» отмечал и J. Koch [37, 38].

Следует особо подчеркнуть, что в корсаковской концепции «психопатических конституций» с предельной ясностью изложено, что ни выраженность аномальных черт, ни тотальность их не являются необходимыми для диагностики. Наоборот, дефектные черты могут быть весьма парциальными в сфере как чувств, так и интеллекта. Нарушение социальной приспособляемости также не является облигатным. Кроме того, аномалии развития позволяли диагностировать «врожденную психопатию» с дошкольного возраста (с 3-4 лет), так что не существовало и столь распространенного в современной психиатрической литературе «возрастного ограничения». Наконец, критерий стабильности у С.С. Корсакова [7], как и у E. Kraepelin [41, 42], был относительным - «психопатические конституциональные расстройства» не должны были быть пожизненными, а только достаточно длительными.

Еще один существенный аспект концепции «психопатических конституций» С.С. Корсакова - не только наличие переходных ступеней между совершенно нормальными людьми и «резкими дегенерантами», но и наличие переходных ступеней между общими проявлениями «врожденной психопатической конституции» и специальными дегенеративными психозами. С одной стороны, «психопатическая конституция», по С.С. Корсакову [7], представляет собой благоприятную почву для развития «основных форм» психозов - меланхолии, мании, паранойи, дизнойи, аменции, раннего слабоумия, при том что некоторые формы паранойи - «сутяжное помешательство» - свойственны только дегенерантам, смешанные формы (к которым С.С. Корсаков [7] стал относить и «преждевременное слабоумие» E. Kraepelin) также характерны для «дегенеративной конституции»; с другой стороны, есть психозы, составляющие «непосредственное клиническое проявление» психопатической конституции, ее симптом. Такие «специально дегенеративные психозы» представляют собой «особенно резкое и сконцентрированное проявление некоторых отдельных психических свойств, которые в более слабой форме развития существуют при психопатической конституции вообще» (с. 453).

К таким дегенеративным С.С. Корсаков [7] относил семь форм «психозов»: 1) две формы паранойи - «прирожденную паранойю» (типа W. Sander [52][10]) и «преследуемых преследователей» (типа J. Falret [30]); 2) индуцированное (сообщенное) помешательство - возникающее у дегенерантов с наклонностью крайне легко подчиняться влиянию других, более сильных личностей (в качестве примеров «разделяемой» симптоматики С.С. Корсаков приводит бред и групповое самоубийство); 3) бредовые вспышки (delire de emblee); 4) резонирующее помешательство, в зависимости от аффективного состояния различающееся на экспансивную и депрессивную формы; 5) нравственное помешательство; 6) половую психопатию, или извращения полового чувства; 7) расстройства силы влечений в какой-нибудь отдельной сфере (импульсивное помешательство).

Следует отметить, что в 1-м издании «Курса психиатрии» [7] С.С. Корсаков причислял к специально дегенеративным и восьмую форму - demence praecox (по канонам французской школы B. Morel и V. Magnan), но во 2-м и 3-м издании (посмертных) перенес уже крепелиновское «преждевременное» слабоумие в смешанную форму основных психозов. «Паранойю», целиком отнесенную R. von Kraft-Ebing [54] в область «дегенеративных» психозов, С.С. Корсаков [7] опять разделяет, как и было ранее в классификации H. Schuele [53]. Впоследствии E. Kraepelin [42], предпочитавший для паранойи отдельную рубрику, отмечал, что бывают случаи паранойяльных психозов и без психопатического предрасположения. Разнородность случаев «паранойи» была подтверждена в работе А.Б. Смулевича и М.Г. Щириной [19].

«Индуцированное помешательство» E. Kraepelin [42] в 8-м издании поместит в отдельную рубрику «невротических и психогенных заболеваний», бегло отметив, что реактивные состояния вообще свойственны «дегенеративным», а «импульсивное помешательство» (объясняется E. Kraepelin в отличие С.С. Корсакова не столько увеличением силы влечений, сколько недоразвитием их «задержек») и «половую психопатию» сохранит в «первичных состояниях», соответствующих, согласно E. Kraepelin [41, 42], «дегенеративному помешательству» в узком смысле слова. Тип «преследуемых преследователей» (изначально представленный французской школой психиатрии как особый тип личности и бреда [27]) и «бредовые вспышки» (способность к которым составляла одну из кардинальных черт «невропатов» еще по B. Morel [48]) уже подробно обсуждались ранее [13-15].

Специального рассмотрения заслуживает «резонирующее помешательство» (folie raisonnante), у J. Esquirol [29] обозначаемое «аффективной мономанией», у Ph. Pinel [51] - «manie raisonnante», относимое французской школой психиатрии к особой форме дегенеративных психозов [46] и также понимаемое R. von Kraft-Ebing [54]. В отечественной психиатрии И.М. Балинский [1] (c. 202-203) первоначально оценивал folie raisonnante не как отдельную форму «помешательства», а как сборную группу, включающую несколько вариантов меланхолии, неистовство (манию) и безмыслие.

С.С. Корсаков [7] характеризует эту форму как «особенное резкое проявление свойства, принадлежащего очень многим «дегенерантам» - резонерства». Рассудок таких больных приводит разные софизмы, для того, чтобы оправдать всякий неправильный поступок, обусловленный болезненным колебанием в настроении и влечениях. «Формально правильные умозаключения, но основа рассуждений неверна». С.С. Корсаков [7] для клинического описания примера «резонерства» обращается к следующему случаю (с. 456): «один молодой дегенерант, придя слишком поздно домой, был встречен замечанием отца, что не следовало опаздывать к обеду. В ответ на упреки отца он спокойно подошел к окну и разбил 8 стекол.

В оправдание своего поступка он приводил, по его мнению, совершенно убедительные доводы: «отец упрекал меня за то, что я дома не обедал. Обед наш стоит на человека самое большее 1 руб. 20 коп., если считать стекло по 15 коп., то 8 стекол составляют именно 1 руб. 20 коп.; следовательно, отец должен быть удовлетворен, что на меня истрачена та сумма, которая пошла бы на обед».

Экспансивная форма «резонирующего помешательства» сопровождается повышенным самочувствием, вызывающим самомнением, быстрой сменой интересов, в оправдании своих начинаний больной приводит много доводов, убеждая ими себя и иногда многих людей, при этом оправдывает все свои ошибки и не сознает, что был не прав. Депрессивная форма «резонирующего помешательства», по С.С. Корсакову [7], выражается «чаще всего в недовольстве всем окружающим». Наблюдается чаще у женщин. При этом больные, чувствуя безотчетное недовольство, не видят причины этого в себе, а переносят на окружающих и обвиняют всех и вся в жестокости, несправедливости, неприязненном отношении. С.С. Корсаков [7] выделяет несколько подтипов «депрессивного резонирующего помешательства» - сутяжную форму, при которой больные видят во всем только дурные стороны, и хитро их сопоставляя, всегда выгораживают себя и обвиняют других (напоминает «псевдокверулянтов» E. Kraepelin [7]); форму, выражающуюся в преследовании какого-либо лица по ничтожному поводу (клинически cоответствую­щую «преследуемым преследователям» F. Arnaud без бреда [27]) и, наконец, форму «с отсутствием чувства удовольствия жизни». В последнем случае С.С. Корсаков [7] исходит из того, что «каждый нормальный человек непосредственно чувствует, что жизнь сама по себе составляет одно из высших благ, и до последней крайности бьется за нее, не рассуждая, зачем она ему нужна». Однако есть дегенеративные натуры, у которых это непосредственное чувство совсем отсутствует или слабо развито, и, если существует также склонность к резонерству, то «является особенное желание доказать себе и другим, что жить не стоит, что лучше всего покончить с собой». Если у человека нет непосредственного чувства любви к жизни, убедить его в том, что жизнь есть благо, невозможно. В конце концов, такие люди очень часто лишают себя жизни почти без всякого повода.

Выраженное в малой степени «резонирующее помешательство» граничит с обычными уклонениями в характере.

В отличие от V. Magnan [45, 46], рассматривающего феномены навязчивости как основной признак «дегенеративности», С.С. Корсаков [7] не включает навязчивые расстройства в «специально дегенеративные психозы» и подчеркивает, что бывают случаи дегенерации, при которых существование навязчивостей не удается доказать. Помимо уже упоминаемых «периодических психозов» и «психоза в форме навязчивых идей», вне «специально дегенеративных», но все же в рубрике «Психопатические конституции» C.С. Корсаков [7] рассматривает неврастению в двух основных формах (врожденная - «дегенеративная», и преходящяя), а также ипохондрию и ипохондрические психозы, эпилептические психозы, и истерические психозы[11]. При этом по С.С. Корсакову [7], если «периодические психозы» и «преходящая» неврастения легко развиваются на фоне «врожденной психопатической конституции», то «врожденная неврастения» представляет собой один из ее вариантов. Интересно, что E. Kraepelin в 5-м издании учебника (1896) [40] тремя годами позже С.С. Корсакова (1893) [7] обозначит «врожденную неврастению» новой подрубрикой - «расстройства настроения конституционального характера». Согласно С.С. Корсакову [7], как «врожденная», так и «преходящая» неврастения могут обнажить дефекты конституции больного, приводя к особым «дегенеративно-неврастеническим формам» - «психозу в форме навязчивых идей» и «ипохондрии». Таким образом, «психоз в форме навязчивых идей», по С.С. Корсакову [7], всегда развивается на почве «невропатической», «дегенеративной» конституции, причем у некоторых из заболевших с детства отмечается склонность к суевериям, болезненная религиозность, мучительные религиозные сомнения.

Следует упомянуть, что B. Morel [49], описавший «эмотивный бред» (1866) (из которого благодаря также работам J. Falret (цит. по [27, 50]), W. Griesinger [34], C. Westphal [56], R. von Kraft-Ebing [54]) оформится новая диагностическая категория «помешательство с навязчивостями», или «психоз в форме навязчивых идей», в современности соответствующий категории «обсессивно-компульсивного расстройства» [28]), в своей систематике психических болезней присовокупил эту форму не к «наследственному» и «помешательству на почве трансформации неврозов», а «симпатическому помешательству», хотя в «Руководстве» (1860) [48], еще до выделения феномена обсессий в виде «эмотивного бреда», B. Morel описывал такие недифференцируемые феномены под названием id

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail