По данным ВОЗ, во всем мире наблюдается рост заболеваемости депрессией, отмечаемый на фоне увеличения средней продолжительности жизни и роста доли пожилых людей в общей популяции (феномен «постарения населения») [5, 13, 18]. Поэтому проблема совершенствования диагностики аффективных расстройств в пожилом возрасте в настоящее время не теряет своей актуальности.

Депрессия в пожилом возрасте характеризуется атипичностью симптоматики, склонностью к хроническому субсиндромальному течению, распространенностью маскированных и соматизированных ее форм, а также высоким риском завершенных суицидов. Социальная изоляция пожилых людей, высокая частота соматических и неврологических заболеваний, деменции, усложняют диагностику депрессии в этих случаях, приводят к несвоевременному началу терапии [2, 7, 9, 12, 13, 18, 19, 23, 27].

В современной мировой психиатрии для оценки состояния больных широко применяются психометрические шкалы. Рядом авторов [8, 10, 11, 14, 15, 20, 21, 25] установлено, что диагностическая значимость большинства шкал оценки депрессии снижается по мере увеличения возраста больных. Тем не менее большинство исследователей используют при работе с пожилыми депрессивными больными шкалы, разработанные для оценки депрессии у больных молодого возраста, поскольку имеющиеся шкалы, ориентированные на оценку поздней депрессии, значительно уступают по удобству применения и точности [5, 13, 14, 20, 24, 26].

Потребность в разработке простой в применении шкалы для оценки депрессивных расстройств в позднем возрасте была продемонстрирована отечественными исследователями [4] при внедрении обучающей программы для поликлинических врачей «Выявление и лечение депрессии в первичной медицинской сети». В данной программе врачей первичного звена медицинской помощи обучали диагностике депрессии с использованием шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D-17). После первичной обработки результатов из программы исключили всех больных старше 55 лет (62,8% выборки) из-за «недопустимо высокого» уровня диагностических ошибок, совершаемых врачами, уже прошедшими курс обучения.

Сказанное свидетельствует, что разработка шкалы оценки депрессии, соответствующей специфике депрессивных расстройств у больных пожилого возраста, является одной из актуальных задач современной геронтопсихиатрии.

Цель работы — разработка шкалы оценки поздней депрессии на основе анализа психопатологической симптоматики у пожилых больных и составление краткого списка оцениваемых признаков (пункты новой оценочной шкалы), наиболее полно охватывающих клинико-психопатологическую структуру депрессии, развивающейся в пожилом возрасте.

В исследование были включены 229 женщин в возрасте от 50 до 82 лет (средний — 60,6±8,4 года), поступивших на стационарное лечение в Клинику психиатрии им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова с депрессивными расстройствами.

По МКБ-10 наблюдавшиеся у обследованных психические нарушения соответствовали критериям следующих рубрик: биполярное аффективное расстройство, депрессивное состояние (F31.3-F31.5); рекуррентное аффективное расстройство, депрессивный синдром (F33.1-F33.3); депрессивный эпизод (F32.1-F32.3); хронические аффективные расстройства: дистимия (F34.1); органические аффективные расстройства (F06.3) и хроническое бредовое расстройство (F22.8)1. Основные клинико-демографические показатели больных суммированы в табл. 1.

Таблица1

В исследование не включали: больных с деменцией умеренной и тяжелой степени (значение по шкале MMSE менее 20 баллов), наркоманией и алкоголизмом, психотическими формами шизофрении или свойственным ей выраженным дефектом, преобладанием в структуре психоза галлюцинаторно-бредовой симптоматики, острой соматической патологией.

Для оценки состояния больных использовали клинико-психопатологический метод с дополнительным применением психометрической оценки по шкале депрессии Монтгомери—Асберга (MADRS) [22] и шкалы оценки когнитивных функций по краткой шкале оценки психического статуса (BPRS). Последняя применялась в качестве метода скрининга и исключения из исследования больных с выраженной деменцией [26]. Использовали также перечень симптомов психопатологической оценки поздней депрессии (табл. 2),

Таблица2

]]>

Таблица2

]]>

Все больные были обследованы соматически и неврологически. Для выявления возможного органического поражения мозга больные обследовались с помощью рентгеновской или магнитно-резонансной компьютерной томографии головного мозга (КТ, МРТ).

На первом этапе исследования была проанализирована литература, содержащая описание, рекомендации по применению и результаты практического использования психометрических шкал для оценки депрессии в геронтопсихиатрии, выявлены актуальные недостатки и пробелы в имеющемся психометрическом инвентаре исследователей. Были выбраны шкалы, наиболее адекватно отражающие психическое состояние больных поздней депрессией.

Далее состояние больных было описано клинико-психопатологически, при помощи шкалы MADRS и с использованием оригинального перечня симптомов поздней депрессии, приведенных в табл. 2.

На следующем этапе были сопоставлены результаты клинической и психометрической оценки состояния больных, анализировались несовпадения степени охвата имеющейся психопатологической симптоматики и тяжести расстройств. На основе анализа полученных данных составлен краткий перечень симптомов, наиболее полно описывающий психопатологический статус у больных с депрессией в пожилом возрасте. После дальнейшей статистической обработки данный набор симптомов представлен в виде новой оригинальной шкалы объективной (врачебная) оценки депрессии у больных пожилого возраста.

Обработку результатов исследования проводили с применением стандартных методов статистического анализа, рекомендованных для медико-биологических исследований [1, 6].

Обзор литературы, посвященной описанию психометрических шкал оценки депрессии у пожилых больных, показал несовершенство существующих психометрических инструментов в геронтопсихиатрии.

Достоверность результатов большинства шкал оценки депрессии в пожилом возрасте значительно снижается вследствие недостаточного совпадения оценочных пунктов шкал с психопатологической структурой поздней депрессии (показано для шкалы депрессии Гамильтона — HAM-D [11, 15], шкалы MADRS [20, 24], шкалы центра эпидемиологических исследований — CES-D [25] и BPRS) [15, 16].

Попытки увеличения охвата оцениваемой симптоматики за счет включения в шкалу большего числа пунктов приводят к повышению длительности осмотра, астенизации пожилых больных в процессе исследования и искажению результатов (например, при использовании шкалы оценки депрессий Кэрролла — CRS, состоящей из 50 пунктов [15—17]).

Сокращение шкал путем выделения наиболее значимых пунктов с целью уменьшения времени обследования, как правило, приводит к снижению диагностической ценности шкалы (это было выявлено, например, для гериатрической шкалы оценки депрессии — GDS) [28], шкалы HAM-D [11], шкалы центра эпидемиологических исследований — CES-D) [15, 25]). Существует ряд шкал для оценки депрессии у пожилых больных с деменцией, например упоминавшаяся выше шкала Корнелла — CRS (Cornell Scale for Depression in Dementia). Однако при их использовании у депрессивных пожилых больных без деменции результаты оценки оказались недостоверными [10, 14, 16].

На основании проведенного анализа в качестве основной шкалы сравнения в настоящем исследовании была выбрана MADRS. Данная шкала обладает одним из лучших показателей соотношения краткости и точности оценки тяжести и психопатологической структуры депрессии. Снижение достоверности результатов MADRS в пожилом возрасте происходит в основном за счет большей частоты соматоформных и ипохондрических симптомов и увеличения доли больных с соматическими заболеваниями [14, 15, 20].

Состояние больных было оценено по MADRS [22], перечню симптомов поздней депрессии (см. табл. 2) и данным клинического психопатологического обследования.

Сравнение результатов оценки статуса обследованных пожилых больных выявило ряд симптомов депрессии, отсутствующих в MADRS: сенестопатии и ипохондрия (от навязчивой до бредовой); тоска с «витализацией»; соматовегетативные нарушения; циркадность; психомоторное возбуждение и ускорение мышления; стойкие мнестико-интеллектуальные расстройства; эмоциональная лабильность; бред с недепрессивной тематикой; симптомы психической и соматической астении; элементарные галлюцинации, иллюзии; снижение и отсутствие критики к заболеванию. Выявленные симптомы нередко преобладали в структуре депрессивного синдрома и определяли тяжесть состояния пожилых больных.

На следующем этапе исследования результаты описаний статуса больных при помощи набора симптомов, представленного в табл. 2, были подвергнуты статистическому анализу с последовательным применением нескольких методов. Вычислялась корреляция всех оцениваемых симптомов с тяжестью депрессии по суммарному баллу MADRS и клинической оценке. Используя непараметрический метод оценки отличий двух несвязанных групп по порядковому признаку (критерий Манна—Уитни), проведена оценка влияния самого факта наличия симптома на суммарную тяжесть депрессии (группы больных с наличием и отсутствием симптома сравнивались по суммарному баллу MADRS и клинической тяжести депрессии). Были рассчитаны показатели внутригрупповой корреляции оцениваемых признаков между собой для выявления «симптомов-дубликатов». Далее проводился регрессионный анализ (с применением стандартной, прямой и обратной пошаговых процедур классификации), в качестве прогнозируемого признака использовалась суммарная тяжесть депрессии по MADRS. Были выделены симптомы, имеющие наибольшее прогностическое значение. На завершающем этапе обработки данных проведен факторный анализ с целью снижения размерности признакового пространства путем выявления статистически значимых линейных комбинаций исследуемых признаков (симптомы), т.е. выделили главные оценочные компоненты.

На основании проведенного анализа был составлен перечень из 13 пунктов, каждый из которых является независимым оценочным критерием наличия и тяжести депрессии у больных пожилого возраста. Каждый из пунктов объединил в себе симптомы, имеющие высокую значимость влияния на тяжесть депрессии и высокие показатели линейной корреляции между собой. Однако дальнейшее изучение полученных факторов показало, что некоторые симптомы, несмотря на высокое статистическое сродство между собой, требуют разделения из-за собственной клинической значимости в оценке тяжести состояния больных с поздней депрессией. Так, в отдельные пункты шкалы были вынесены суицидальные тенденции, несмотря на высокое сродство и корреляцию с симптомами тоски, гипотимии, инсомнии, сниженной самооценки, так как сам факт наличия или отсутствия этого симптома значительно влияет на оценку тяжести депрессии (достоверность отличий клинической и психометрической оценки тяжести депрессии у больных с наличием или отсутствием суицидальных намерений значительно превышает р<0,000). Напротив, часть симптомов была исключена из-за отсутствия значимого влияния при клинической оценке тяжести депрессивного состояния у пожилых пациентов.

Следует отметить, что несколько пунктов полученной оценочной шкалы на данном этапе разработки получили отрицательную размерность. В данных пунктах были сгруппированы симптомы, с высокой достоверностью отрицательно коррелирующие с тяжестью депрессии у больных пожилого возраста.

Полученный перечень пунктов (основа шкалы оценки поздней депрессии) представлен в табл. 3.

Таблица3

]]>

Таблица3

]]>

Разработанная шкала была названа «Шкала оценки поздних депрессий 1.0». Более подробное описание некоторых пунктов шкалы приведено ниже.

Пункт 1 (снижение настроения) сформирован объединением симптомов гипотимии, тоски и тоски с витализацией, а также нескольких других симптомов субъективной и объективной аффективной продукции, связанной с первичным аффектом тоски (показатели факторной нагрузки данных признаков составили 0,79—0,65).

Пункт 2 (суицидальные тенденции) был отделен от пункта 1 из-за высокой клинической значимости (показатель факторной нагрузки внутри первого фактора — 0,79), причем наличие данного симптома оценивается от 3 баллов и выше, учитывая, что наличие суицидальных намерений (любой выраженности) значительно повышает общую тяжесть депрессии.

Пункт 5 (тревога) имеет вариант отрицательного значения, так как было выявлено, что тревога в сочетании с психомоторным возбуждением соответствует меньшей суммарной тяжести депрессии у пожилых больных, тогда как тревога на фоне психомоторной заторможенности соответствует более тяжелому депрессивному состоянию.

Сенесто-ипохондрическая симптоматика (пункт 6) при факторном анализе показала сродство с симптомами тревоги (факторная нагрузка 0,71—0,78), однако была выделена в отдельный оценочный критерий шкалы из-за крайне высокой клинической значимости у больных пожилого возраста. В данных проведенного исследования обратил на себя внимание следующий факт: корреляция тяжести симптомов тревоги и суммарной оценки MADRS составляет γ=0,26 (р<0,000), корреляция с баллом 3-го пункта MADRS («тревога») достигает порядка 0,7, тогда как корреляция сенесто-ипохондрической симптоматики с суммарным баллом MADRS находится в пределах 0,12—0,14 (р<0,000). С другой стороны, измерение корреляции тяжести тревоги и сенесто-ипохондрической симптоматики с тяжестью поздней депрессии, оцениваемой клинически, показывает приблизительно одинаковые результаты (γ=0,3—0,35; р<0,000). Это еще раз подтверждает, что MADRS недостаточно полно охватывает симптоматику поздней депрессии, игнорируя сенесто-ипохондрические симптомы, часто выявляемые и значимые в клиническом состоянии депрессивных больных пожилого возраста.

Симптомы моторной и идеаторной заторможенности были объединены в оценке поздней депрессии (пункт 8) из-за высокого статистического сродства при факторном анализе.

Признаки эмоциональной лабильности, психической истощаемости, слабодушия и недержания аффекта у пожилых депрессивных больных (пункт 9) достоверно чаще выявляются при меньшей тяжести депрессии (статистическая значимость отличий по критерию Манна—Уитни р<0,000), также отмечается высокодостоверная отрицательная корреляция симптомов эмоциональной лабильности, психической астении и суммарного балла MADRS (γ= –0,28 р=0,000). Поэтому пункт 9 получил отрицательное значение.

Симптомы раздражительности, дисфории, транзиторных психопатоподобных расстройств показали высокое сродство к симптомам эмоциональной лабильности при факторном анализе. Однако данная группа симптомов связана с большей тяжестью депрессии, причем достоверные отличия обнаруживаются только при бинарной оценке (наличие—отсутствие симптома), а степень тяжести симптомов раздражительности, дисфории, психопатоподобных расстройств не коррелирует с суммарной тяжестью депрессии по MADRS. Исходя из этого, возможность положительного значения пункта 9 была принята в +2 балла.

Соматические жалобы различного характера у пожилых больных с депрессией при факторном анализе объединились в одну группу и образовали 10-й пункт оценочной шкалы. Однако, если соматические жалобы без органической причины, конверсионные расстройства, а также проявления соматической деперсонализации связаны с большей тяжестью депрессии, то наличие объективных признаков стойкой симпатикотонии незначительно, но достоверно отрицательно коррелирует с суммарным баллом MADRS (γ= –0,14; р=0,006). Исходя из этого, при наличии объективных признаков симпатикотонии пункт 10 шкалы получает отрицательное значение до –4 баллов.

Симптомы объективного мнестико-интеллектуального снижения у пожилых депрессивных пациентов в клинической практике часто трудноотделимы от симптомов идеаторной заторможенности и ипохондрических переживаний.

При бинарном характере оценки симптоматика стойкого (органическое) когнитивного снижения встречается несколько чаще при депрессии более легкой степени тяжести (достоверность межгрупповых отличий р=0,04), поэтому данный пункт шкалы принимает отрицательное значение.

При факторном анализе симптоматика когнитивных нарушений объединяется с симптомами патологической обстоятельности, ригидности и обеднения содержания мышления и значимо отдаляется от симптомов идеаторной заторможенности. Данный результат предполагает выделение симптомов замедления мышления в отдельный пункт шкалы, однако по результатам отдельной корреляционной оценки симптом идеаторной заторможенности практически не влияет на общую тяжесть поздней депрессии (как при психометрической, так и клинической оценке). Таким образом, симптом замедления мышления при поздней депрессии не имеет отдельного диагностического значения и может быть исключен из оценочной шкалы. Симптом был сохранен путем объединения с пунктом 8 шкалы (моторная заторможенность) с учетом того, что при клинической квалификации статуса больного двигательная заторможенность часто сопровождается синхронным замедлением речи (вплоть до ступора с мутизмом), при котором задача отдельной оценки темпа мышления становится невыполнимой.

Дальнейший анализ (линейная регрессия, прямой пошаговый метод), показал, что симптомы снижения интеллекта и патологической обстоятельности мышления имеют высокую и достоверную прогностическую ценность в отношении тяжести поздней депрессии (с отрицательным знаком: β= –0,26 и –0,18 при р=0,004 и р<0,000 соответственно). Объединив полученные результаты, для пункта 11 шкалы была принята размерность от 0 до –4 баллов.

Пункт 12, оценивающий степень объективного снижения общей активности пожилого больного с депрессией, объединяет следующие составляющие: при преобладании среди причин снижения активности симптомов гипобулии и пессимистического мышления (т.е. обратимые расстройства умеренной тяжести) оценка составляет 1—2 балла; при наличии апатии, психической анестезии (более тяжелые и резистентные к терапии проявления депрессии) тяжесть оценивается от 3 до 6 баллов. В то же время ограничение активности, связанное с объективными соматическими причинами либо выработанным вторично самоограничивающим поведением (в рамках патологического развития личности на фоне длительно существующих аффективных расстройств), связано с меньшей тяжестью депрессии и оценивается отрицательно до –2 баллов.

Симптом частичной или полной потери критики к болезни (пункт 13) оценивается от 3 баллов и выше, так как факт снижения критики с высокой достоверностью связан с большей тяжестью депрессии (р=0,000). Следует отметить, что эта связь выявляется только при сопоставлении клинической оценки тяжести депрессии с наличием критики и не выявляется при аналогичном сравнении с тяжестью депрессии по MADRS. Таким образом, отсутствие в шкале MADRS отдельной оценки степени критики больного с депрессией обедняет возможности данной шкалы для оценки состояния пожилых депрессивных пациентов. Факторный анализ показывает тяготение симптомов отсутствия критики к тяжести симптомов тревоги (факторная нагрузка 0,7), однако клиническая значимость предполагает выделение данного симптома в отдельный оценочный пункт.

В заключение можно еще раз отметить, что большинство существующих в настоящее время шкал объективной оценки депрессии недостаточно точно отражают состояние больных с депрессией пожилого возраста, что послужило основанием для разработки авторами оригинальной шкалы объективной (врачебная) оценки симптоматики поздней депрессии. На основе статистического анализа были выделены симптомы, наиболее значимо связанные с тяжестью депрессии у пожилых больных; симптомы, имеющие наибольшее статистическое сродство по результатам факторного анализа, были объединены в группы, формирующие пункты шкалы. Некоторые симптомы, имеющие наибольшее клиническое значение при поздней депрессии (суицидальные намерения, сенесто-ипохондрические симптомы, критика), вынесены в отдельные пункты. Область планируемого применения предлагаемой шкалы оценки: скрининг, клиническая диагностика, рейтинговая оценка (включая динамику) депрессии у больных пожилого возраста.