Делирий — состояние острого помрачения сознания, которое сопровождается нарушением когнитивных функций.

Несмотря на то что делирий является психическим расстройством и в первую очередь представляет профессиональный интерес для психиатров, врачи практически всех клинических специальностей могут столкнуться с данной проблемой. Частота делирия у стационарных пациентов составляет 14—24%. Среди пожилых больных эта цифра выше. Делирий значительно увеличивает риск инвалидизации и смерти, а также развития деменции у пожилых людей [12]. Частота делирия в неврологических стационарах также высока; пациенты с поражением головного мозга находятся в группе повышенного риска [12].

— нарушение сознания со снижением способности сосредотачивать, поддерживать или переключать внимание;

— расстройство когнитивного функционирования (память, речь, ориентировка) или развитие расстройств восприятия, которые не могут быть объяснены деменцией;

— развитие в течение нескольких часов или дней с тенденцией к волнообразному течению на протяжении суток;

— наличие органических этиологических факторов.

Одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний на сегодняшний день — церебральный инсульт [1]. В его остром периоде делирий может быть как осложнением, так и первым проявлением заболевания [36]. В данном обзоре рассматриваются частота, механизмы развития, предрасполагающие факторы, диагностика, клиника, a также прогноз и подходы к профилактике и лечению делирия у пациентов в остром периоде церебрального инсульта.

Частота такого делирия, по данным литературы [5], колеблется от 2,3 до 66%. Результаты отдельных исследований представлены в таблице.

Таблица_

В одном из исследований [4] в остром периоде субарахноидального кровоизлияния делирий был выявлен у 11 (16%) из 68 пациентов. В среднем, по данным проведенного G. Carin-Levy и соавт. [7] метаанализа, частота делирия в остром периоде церебрального инсульта составляет 26% (95% CI 19—33%).

Патогенез делирия сложен и связан со снижением уровня окислительного метаболизма головного мозга (особенно в префронтальной коре), нарушением нейротрансмиттерного обмена, избыточной выработкой провоспалительных цитокинов и дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечениковой системы [12]. Все перечисленные нарушения могут отмечаться у пациентов в остром периоде инсульта [17].

Важную роль в развитии делирия играет также холинергическая нейротрансмиттерная система [18, 46]; ацетилхолин участвует в поддержании внимания, обучении, запоминании, индукции быстрой фазы сна и формировании настроения. Препараты, блокирующие холинергическую систему, могут вызывать делирий [2], а средства, усиливающие холинергическую нейротрансмиссию (ингибиторы ацетилхолинэстеразы), — уменьшать его проявления [18, 46]. Избыток дофамина в головном мозге также может играть определенную роль в развитии делирия после инсульта.

Цитокиновая теория развития поведенческих нарушений при различных заболеваниях стала приобретать популярность недавно [21]. Для пациентов в остром периоде острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) характерна повышенная выработка провоспалительных цитокинов даже при отсутствии инфекционных осложнений [19]. Ряд авторов попытались объяснить развитие постинсультной депрессии и усталости избыточной активацией иммунной системы [24, 40]. Цитокины могут воздействовать на ЦНС через изменение активности некоторых ферментов в головном мозге, увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера, стимуляцию блуждающего нерва и т.д. [24]. Введение липополисахарида (сильный провоспалительный агент) животным приводит к развитию так называемого «болезненного поведения» (sickness behaviour), отчасти напоминающего делириозное. Также описаны случаи развития делирия у пациентов, получающих иммунотерапию интерферонами в отсутствие других предрасполагающих факторов [41]. Таким образом, теоретически начинающееся после инсульта системное воспаление может вносить определенный вклад в развитие делирия.

Дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы — другая потенциальная причина развития делирия [39]. Нарушения секреции кортизола играют определенную роль в развитии делирия после инсульта из-за кортикостероидных гормонов, применяемых с терапевтической целью. Эндокринные нарушения нередки у постинсультных больных [34]. Y. Gustafson и соавт. [15] показали, что у пациентов с делирием в остром периоде инсульта после дексаметазоновой пробы отмечалось повышение (вместо снижения) уровня кортизола в крови. С эндокринными сдвигами связана и патогенетическая роль стресса в развитии делирия. Стрессовые факторы приводят к дисрегуляции выработки кортизола, а также повышению тонуса симпатической и снижению — парасимпатической нервной системы, нарушают холинергическую нейротрансмиссию [36].

В настоящее время известно множество факторов риска развития делирия у стационарных пациентов: системные инфекции (пневмония, уроинфекции); инфекции ЦНС (менингиты, энцефалиты); лекарственные препараты (опиаты, L-DOPA, антихолинергические средства); резкое прекращение приема алкоголя, наркотиков; метаболические нарушения (гипогликемия, изменения уровня Na, уремия, анемия); гипоксия (дыхательная и сердечная недостаточность); сосудистые нарушения (инфаркт миокарда); черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга; эпилепсия (постприступная спутанность сознания, бессудорожные пароксизмы); недостаточное питание (дефицит витаминов группы В).

Особенно высок риск у пациентов с болезнями головного мозга (болезнь Паркинсона, деменция), у пожилых, людей с сенсорными нарушениями (нарушения зрения, слуха) и множеством сопутствующих заболеваний. Описаны такие предрасполагающие факторы, как инфекция, обезвоживание, полипрагмазия (назначение более 3 новых лекарственных препаратов) и катетеризация мочевого пузыря [12].

Для пациентов в остром периоде инсульта описаны следующие факторы риска по развитию делирия: пожилой возраст [3, 10, 14, 16, 43], афазия, синдром игнорирования, дисфагия [3, 4, 10, 30, 43], нарушения зрения (предшествующие ОНМК или как его следствие) [10, 30, 43], гиперкортизолемия [15] и прием антихолинергических препаратов [2, 14]. Пациенты с выраженным неврологическим дефицитом, атрофией головного мозга, низким уровнем образования [31], высоким уровнем С-реактивного белка в крови [30], предшествующими нарушениями когнитивных функций и инфекционными осложнениями [38] также находятся в группе риска по развитию делирия в остром периоде инсульта.

Делирий чаще развивается при полушарных инсультах атеротромботического [31] и кардиоэмболического генеза [43]. Данные о связи между стороной полушарного поражения и риском развития делирия противоречивы. По некоторым данным, делирий чаще развивается при правополушарных поражениях. В частности, по данным A. Oldenbeuving и соавт. [38], частота правополушарных инсультов среди пациентов с делирием была 51,6%, а среди тех, у кого делирия не было, — лишь 36,6% (p=0,02). Вероятно, это связано с особой ролью правого, недоминантного полушария в поддержании внимания и обработке поступающей в головной мозг информации [32]. С другой стороны, есть сообщения [14] о высокой частоте делирия при ОНМК в левом полушарии головного мозга. Делирий развивается чаще при геморрагических, чем при ишемических инсультах [3, 30, 43].

После субарахноидального кровоизлияния делирий чаще развивается у пациентов более пожилого возраста с нарушениями внимания, афазией, а также при достаточной тяжести состояния и наличии крови в желудочках мозга и лобно-базальной области [4].

Повреждение зон головного мозга, участвующих в регуляции внимания, памяти или волевого контроля поведения может приводить к развитию состояния острой спутанности сознания, напоминающему делирий. Оно может развиваться в отсутствие других предрасполагающих факторов и рассматривается как очаговый симптом инсульта [6, 17], встречается гораздо реже, чем делирий как таковой, и может быть первым (иногда единственным) симптомом инсульта. Делириозные состояния чаще развиваются при поражении задних отделов больших полушарий: затылочной, височной и нижней теменной долей [6]. Однако стоит отметить, что большинство исследований, посвященных взаимосвязи между локализацией очага инсульта и развитием делириозных состояний, обладали рядом методических недостатков, в частности не использовались официальные критерии для диагностики делирия. В современной неврологии для обозначения подобных состояний применяется ряд терминов [17]: в отечественной практике среди прочих принят термин «психоорганический синдром», за рубежом чаще используется понятие «синдром спутанности» (confusion syndrome).

Инсульты в бассейне правой средней мозговой артерии наиболее часто сопровождаются спутанностью сознания, особенно при вовлечении фронто-стриарной области и височной доли. В последнем случае развитие данного состояния связывают с частичным разобщением коры больших полушарий и лимбической системы [17]. Инсульты в бассейне передней мозговой артерии могут приводить к развитию спутанности сознания также при правополушарном или двустороннем поражении. В основе данных нарушений лежит повреждение префронтальной коры [23].

Инсульты в области базальных ганглиев могут проявляться делириозным состоянием при повреждении хвостатого ядра, в частности — головки, а также заднего колена внутренней капсулы. Данные нарушения приводят к разобщению лобно-подкорковых связей и развитию спутанности сознания [5, 6, 23].

Инсульты в вертебрально-базилярной системе (инфаркты и геморрагии в бассейне задних мозговых артерий и передней и дорсомедиальной областях таламуса) также могут приводить к развитию делириозного состояния [6, 17]. Считается, что повреждение таламуса ведет к ослаблению контроля над информацией, поступающей к коре головного мозга, что приводит к ее перегрузке сенсорными стимулами и последующему перевозбуждению и развитию делириозного состояния [13].

Выявляемость делирия, как правило, не очень высока, если врачи и медицинские сестры не проводят регулярный скрининг пациентов. Трудность диагностики делирия у пациентов после инсульта может быть связана с наличием нарушений речи, высокой частотой апатии и депрессии. Нередко для уточнения состояния когнитивной сферы до инсульта в сбор анамнеза необходимо вовлекать родственников [36].

Большинство инструментов для скрининга основано на изложенных выше критериях диагностики [11]. Например, шкала «Метод оценки спутанности сознания» (Confusion Assessment Method) включает 4 критерия: острое начало и волнообразное течение, нарушение внимания, дезорганизованное мышление, а также измененный уровень сознания [36]. A. Mitasova и соавт. [33] показали, что версия шкалы «Метод оценки спутанности сознания» — CAM-ICU для реанимационных отделений является валидным инструментом для выявления делирия в остром периоде инсульта: чувствительность — 76%, специфичность — 98%, общая точность — 94%, межэкспертная надежность была высокой (x=0,94). Для скрининга также могут использоваться шкалы выявления (Delirium Detection Score) и исследования делирия (Delirium Observational Scale) и др. [14].

Для количественной оценки тяжести делирия также разработан ряд инструментов. Одной из наиболее распространенных является шкала оценки делирия (Delirium Rating Scale). Она позволяет оценивать появление таких симптомов, как нарушения восприятия (галлюцинации, иллюзии), психомоторные нарушения, когнитивный дефицит, нарушения цикла сон—бодрствование, эмоциональная лабильность [14]. J. McManus и соавт. [29, 30] провели сравнительное исследование применения врачами-непсихиатрами шкал «Метод оценки спутанности сознания» и «Шкала оценки делирия» в диагностике делирия у пациентов в остром периоде инсульта. Обе шкалы оказались одинаково полезными (значения x 0,97; 0,86; 0,79 и 1 при оценке на 1, 2, 3 и 4-й неделях соответственно) для выявления делирия в остром периоде инсульта. Низкий балл (менее 10) по краткой шкале оценки психического статуса — MMSE указывал на наличие делирия у пациентов после инсульта (значения 1,0; 0,82; 0,83 и 1,0 на 1, 2, 3 и 4-й неделях соответственно) [29].

Полезным методом для дифференциальной диагностики делирия в некоторых случаях может быть электроэнцефалография. Для пациентов с делирием характерно преобладание на ЭЭГ медленноволновой и снижение -активности в затылочных отведениях. Особенности ЭЭГ в комплексе с клиническими данными помогают дифференцировать делирий и деменцию, делирий и постприступную спутанность сознания, гипоактивный делирий и депрессию [14].

С практической точки зрения первый шаг в выявлении делирия — оценка когнитивных функций с особым акцентом на внимании и мышлении, второй — сбор анамнеза для уточнения течения заболевания (характерны острое начало и волнообразная симптоматика). Далее проводятся исследования для выявления потенциальных причин делирия: соматическое обследование, а также ряд лабораторных исследований (общий анализ крови, содержание глюкозы в крови, почечные и печеночные пробы, уровень витамина В12 в крови, токсикологический скрининг, общий анализ и посев мочи и крови, исследование цереброспинальной жидкости) и применение электроэнцефалографии, рентгенографии, нейровизуализации [12, 28, 36].

Клиническая картина делирия, как правило, развивается остро. Пациенты дезориентированы, не могут сконцентрироваться на чем-то и поддерживать внимание на должном уровне. В типичных случаях развиваются галлюцинаторные переживания и иллюзии. Мышление становится дезорганизованным, могут отмечаться нарушения речи (тахилалия, появляются неологизмы и т.п.). Выраженность симптомов часто флюктуирует во времени, уменьшаясь днем и увеличиваясь ночью [12].

По выраженности двигательных нарушений выделяют гипер-, гипоактивный и смешанный делирий. У пациентов с гиперактивным делирием наблюдается выраженное психомоторное возбуждение с активным галлюцинированием, для гипоактивного делирия характерны снижение двигательной активности и апатия; смешанный вариант представляет собой промежуточную форму [12, 14]. По данным L. Caeiro и соавт. [3], частота гипер- и гипоактивного делирия в остром периоде инсульта примерно одинакова: 48 и 52% соответственно.

Длительность делирия колеблется от нескольких часов до дней и даже месяцев. При этом после исчезновения симптомов делирия всегда остается высокий риск их повторного развития [14]. Отмечено, что исходы у пациентов с гиперактивным делирием лучше, чем с гипоактивным. Отчасти это связано с более ранними диагностикой и лечением пациентов с гиперактивным делирием [35].

Развитие делирия в остром периоде инсульта оказывает негативное влияние на прогноз заболевания. По данным ряда авторов [3, 30, 43], делирий повышает как раннюю (внутрибольничная), так и отсроченную (после выписки) смертность среди пациентов с инсультами. В работе J. McManus и соавт. [30] делирий достоверно повышал только раннюю смертность после инсульта. По данным метаанализа, проведенного Q. Shi и соавт. [44], делирий в остром периоде инсульта повышал как раннюю, так и отсроченную смертность почти в 5 раз.

Пациенты с делирием в остром периоде инсульта нуждаются в более длительном пребывании в стационаре [38, 43]. В среднем они проводят в больнице на 9 дней больше, чем те, у кого делирия не было [44]. В дальнейшем у этих пациентов выше риск развития когнитивных нарушений [16, 47]. M. van Rijsbergen и соавт. [47] в 2-летнем наблюдении установили, что делирий является независимым предиктором постинсультной деменции. Кроме того, было установлено [44], что пациенты, перенесшие делирий в остром периоде ОНМК, чаще попадают в социальные учреждения, обеспечивающие уход за больным. Констатировано, что делирий значительно ухудшает функциональные исходы [16, 43].

На сегодняшний день не существует специфических подходов к профилактике и лечению делирия после инсульта. Большинство существующих рекомендаций основано на общих принципах профилактики и лечения делирия у госпитализированных пациентов. Наибольший интерес представляют рандомизированное соответствующим образом контролируемое исследование.

Считают [9], что в ⅓ случаев делирий можно предотвратить с помощью соответствующих профилактических мер. Так, S. Inouye и соавт. [20] в контролируемом рандомизированном исследовании использовали комплексный подход, включающий коррекцию когнитивных нарушений, расстройств сна, сниженного слуха и/или зрения, а также контроль водного баланса, который позволил снизить частоту делирия с 15 до 9,9%.

В другом рандомизированном контролируемом исследовании авторы [27] использовали оксигенацию организма, контроль водно-электролитного баланса, контроль боли, ограничение использования психотропных препаратов, полноценное питание, контроль за функционированием мочевого пузыря и кишечника, особое внимание обращали на профилактику послеоперационных осложнений и т.п., что помогло снизить частоту делирия на ⅓, а тяжелых случаев — на ½. L. Caeiro и соавт. [2] считают, что профилактической мерой в отношении делирия можно рассматривать отмену препаратов с антихолинергической активностью.

В лечении делирия особое значение имеет ранняя идентификация и коррекция предрасполагающих/запускающих факторов. В частности, важны защита дыхательных путей, поддержание водно-электролитного баланса, придание правильного положения больному, посильная ранняя активизация движений (для профилактики пролежней и тромбоэмболии легочной артерии — ТЭЛА), удовлетворение каждодневных потребностей пациента. Пациент с делирием должен находиться в тихой и спокойной обстановке, окруженный предметами, помогающими ориентироваться во времени (часы, календарь) и напоминающими ему о доме (знакомые вещи). Желательно, чтобы родственники или хорошо знакомые пациенту люди принимали участие в уходе за ним. Важную роль играет и поддержание адекватного сна ночью и состояния бодрствования в дневное время [28, 36].

Иногда встает вопрос о фиксации больного, но эта мера должна проводиться только в случае выраженного психомоторного возбуждения и агрессивности, когда пациент представляет угрозу для себя или окружающих. Важно помнить, что фиксированные пациенты находятся в группе риска по развитию ТЭЛА и травматизации периферических нервов [36].

Что касается фармакотерапии делирия, то она должна проводиться с применением минимального количества психотропных препаратов. Из нейролептиков чаще всего используется галоперидол как обладающий менее выраженными холинолитическим, седативным и гипотензивным эффектами, чем другие типичные нейролептики. Атипичные нейролептики обладают меньшим количеством побочных эффектов, однако то, что они повышают риск инсульта [26], делает их потенциально менее привлекательными для клиницистов. Бензодиазепины менее эффективны в лечении делирия и их применение (за исключением случаев алкогольного делирия) нежелательно [8]. Течение делирия может ухудшить прием опиодионых анальгетиков, производных дигидропиридина и H1-блокаторов, поэтому препараты данных групп должны назначаться с осторожностью [8].

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы — потенциально эффективные средства для лечения делирия. Однако на сегодняшний день было проведено недостаточное число исследований [22, 37] для рекомендации к широкому применению в лечении делирия этих средств.

Фармакотерапия гипоактивного делирия остается дискутабельной. Есть данные об эффективности при данном состоянии некоторых нейролептиков [42] и психостимуляторов [45].

Делирий, как уже упоминалось выше, является фактором риска по развитию когнитивных нарушений. В связи с этим пациенты, у которых был делирий в остром периоде церебрального инсульта, требуют регулярного наблюдения с периодической оценкой когнитивных функций для раннего выявления деменции [47].

Делирий развивается в среднем у ¼ пациентов в остром периоде инсульта по тем же причинам, что и при других заболеваниях. При некоторых локализациях инсульта состояние, напоминающее делирий, может развиваться без каких-либо дополнительных факторов и быть основным проявлением заболевания. Делирий оказывает выраженное негативное влияние на прогноз инсульта. Лечение и профилактика делирия в остром периоде ОНМК осуществляются по тем же принципам, что и у пациентов с другими заболеваниями. В целом его своевременное выявление и лечение являются важным аспектом в работе с пациентами в остром периоде церебрального инсульта.