Паническое расстройство (ПР) является наиболее очерченной категорией среди тревожных расстройств. Распространенность ПР в общей популяции составляет 1,9—3,6%. Паническое расстройство у женщин встречается чаще, чем у мужчин: соотношение составляет 2:1 [3].

Несмотря на убедительность эпидемиологических данных о преобладании панического расстройства в женской популяции, остаются недостаточно изученными особенности клинической картины панических атак в зависимости от пола и таких психологических гендерных категорий, как маскулинность и феминность [1]. Заметим, что часто термины «пол» и «гендер» употребляются в качестве синонимов, хотя более адекватно термин «пол» применять для обозначения биологически детерминированных особенностей организма, а термин «гендер» — для таких характеристик личности, как мужественность («маскулинность») и женственность («феминность»), обусловленных влияниями социо-культуральной среды и определяющих тип поведения.

В 70-х годах прошлого века в арсенале психологов появился диагностический инструмент для определения гендерной принадлежности индивидуума. Речь идет о подходе, разработанном в 1974 г. американским исследователем Сандрой Бэм (S. Bem) [2], к определению маскулинности и феминности. В отличие от предшествующих исследователей, заранее определявших маскулинные и феминные качества, она предоставила их выбор обществу. Группам студентов было предложено оценить 400 человеческих качеств, и в результате было отобрано 20 наиболее феминных, 20 наиболее маскулинных и 20 нейтральных качеств. К феминным качествам были отнесены уступчивость, жизнерадостность, застенчивость, нежность, падкость на лесть, способность к состраданию, мягкость, доверчивость и т.п., к маскулинным — уверенность в себе, независимость, напористость, склонность к риску, самодостаточность, властность, мужественность, агрессивность, индивидуалистичность и т.п. S. Bem был разработан соответствующий индекс: индекс S. Bem = (F—M)x2,322). Он позволяет различить 4 поло-ролевых типа: маскулинный, феминный, андрогинный (с представленностью черт как маскулинного, так и феминного типов), недифференцированный [2]. Начиная с 90-х годов изучение гендерных характеристик с помощью индекса S. Bem стало широко использоваться в медицине и клинической психологии.

Цель настоящей работы — изучение гендерных характеристик лиц, страдающих ПР, и их влияния на течение заболевания.

В исследование были включены 70 пациентов, 34 мужчины и 36 женщин, средний возраст которых был 40,1±14,5 лет. Во всех случаях по критериям МКБ-10 был поставлен диагноз панического расстройства.

В контрольную группу вошли 50 здоровых. В литературе данные по распределению гендерных характеристик среди здоровых противоречивы, поскольку они зависят от конкретного профессионального среза популяции, возраста, этнокультуральной принадлежности. В связи с этим мы обследовали здоровых испытуемых, полностью сопоставимых по полу, возрасту, образовательному цензу с включенными в исследование пациентами. Все обследуемые принадлежали к единой этнической группе (табл. 1).

Таблица1

Для определения индивидуального гендерного типа испытуемых использовался поло-ролевой опросник S. Bem с вычислением индекса S. Bem, а также подсчетом маскулинных и феминных черт у каждого из обследованных. Психический статус оценивался с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии и опросника депрессии Бека.

В общей группе здоровых гендерные характеристики были представлены следующим образом: андрогинная и феминная характеристики были выявлены в равных долях — по 34%, индивидуумов с маскулинным ролевым поведением было 22%, недифференцированный тип был характерен для 10% испытуемых.

Гендерные характеристики здоровых в зависимости от половой принадлежности представлены в табл. 2.

Таблица2

]]>

Среди обследованных нами 70 пациентов с ПР маскулинная подгруппа была практически не представлена (4,3%). Только для 3 пациентов из 70 было свойственно маскулинное ролевое поведение, в то время как в группе контроля каждый пятый испытуемый (22%) имели маскулинную характеристику (р=0,0002) (см. рисунок).

Сравнение гендерных типов у здоровых и пациентов с ПА.

]]>

Примечание. По оси ординат — представленность типа гендера (в %).

Кроме того, достоверно чаще среди пациентов с ПР встречались индивидуумы с недифференцированной характеристикой (25,7% против 10%; р=0,005).

При сравнительной оценке гендерных характеристик с учетом половой принадлежности сохранялись тенденции, полученные в обобщенных группах (табл. 3).

Таблица3

]]>

Отмечены низкая представленность лиц с маскулинной характеристикой и превалирование недифференцированного типа гендера среди больных ПР как в женской, так и в мужской подгруппах. Кроме того, мужчин, страдающих ПР, отличала высокая представленность лиц с феминной характеристикой.

Таким образом, мужчины с ПР заметно отличаются от здоровых мужчин по гендерному ролевому поведению в направлении утраты маскулинных черт (низкая представленность маскулинного типа и избыточная представленность феминного типа) и большей представленности недифференцированного типа гендера.

С учетом низкой представленности индивидуумов с маскулинной гендерной характеристикой среди пациентов с ПР независимо от пола мы предприняли анализ клинических характеристик течения ПР в зависимости от индивидуального количества маскулинных черт, присущих пациентам, согласно опроснику S. Bem. Прежде всего все пациенты с ПР были разделены на 2 подгруппы на основании среднего показателя количества маскулинных черт (10 характеристик) в группе контроля. Затем среди больных с ПР были выделены подгруппы с высокой маскулинизацией (имевшие более 10 маскулинных черт) и с низкой маскулинизацией (менее 10 маскулинных черт).

В подгруппу «высоко маскулинизированных» вошли 23 (32,6%) пациента, в группу с низкой маскулинизацией — 47 (67,4%). При этом среди мужчин, страдающих паникой, были выявлены 40,7% пациентов с высокой представленностью маскулинных черт и 59,3% пациентов с низкой маскулинизацией. Среди женщин низкая представленность маскулинных черт наблюдалась у 78,5% пациенток. И только у 21,5% пациенток было 10 и более маскулинных характеристик.

Подгруппа больных ПР, характеризующаяся низкой представленностью маскулинных черт в индивидуальном гендере, отличалась склонностью к фобиям. У каждого второго пациента этой группы наблюдалась агорафобия (57,9% пациентов с агорафобией против 37,8% в группе с высокой маскулинизацией, р=0,01). Причем у 40,1% пациентов свойственное агорафобии ограничительное поведение соответствовало III степени тяжести. И только у 14,3% пациентов из группы с высокой представленностью маскулинных черт наблюдалась такая же степень тяжести ограничительного поведения (р=0,002). Таким образом, ПР протекало тяжелее (с присоединением агорафобии, выраженной социальной дезадаптацией) у лиц с низкой маскулинизацией.

Выделенные группы различались по общему течению заболевания и его прогредиентности. Выделяли прогредиентное течение заболевания, характеризующееся сохранением симптоматики в течение нескольких лет без значимых периодов благополучия или ремиссией менее 6 мес. В группе с низкой маскулинизацией прогредиентный тип течения заболевания наблюдался в 36,8% случаев, что в 3 раза больше, чем частота данного типа течения у высокомаскулинизированных пациентов — 10,5% (р=0,001). При этом частота панических атак (ежедневные приступы) была более высокой у пациентов с преобладанием маскулинных черт в индивидуальном гендере (36,8% против 28,9%; р=0,03), что представляется логичным, поскольку при прогрессировании заболевания и усугублении агорафобической симптоматики частота приступов уменьшается. Положительный ответ на лечение препаратами из группы антидепрессантов наблюдался у больных, входивших в группу с высокой маскулинизацией — 63,2% против 57,0% с низкими показателями маскулинизации (р<0,05).

При проведении корреляционного анализа по Спирмену была выявлена отрицательная обратная связь между количеством маскулинных черт и показателями по госпитальной шкале депрессии и опроснику Бека, что свидетельствует о связи низкой маскулинизации с депрессией (как коморбидным состоянием).

Проведенное исследование показало, что у страдающих ПР пациентов маскулинный тип ролевого поведения практически не представлен. Максимальное отличие по гендерным ролевым характеристикам наблюдается между мужчинами, больными ПР, и здоровыми мужчинами. Среди мужчин, страдающих ПР, наиболее часто встречающимся гендерным типом был феминный поло-ролевой тип (41,6%), в то время как у здоровых доминировали маскулинный и андрогинный поло-ролевые типы. Более того, агорафобия, выраженная социальная дезадаптация, прогредиентный тип течения ПР и недостаточный ответ на терапию были ассоциированы с низкой представленностью маскулинных характеристик (менее 10 черт) в индивидуальном гендере.

Возникает вопрос: можно ли рассматривать недостаточную маскулинизацию в качестве одного из предрасполагающих факторов для развития и неблагоприятного течения ПР. Для этого следует рассмотреть теории развития ПР. Одной из них является когнитивно-биологическая модель. В соответствии с когнитивным подходом ключом к аффективным расстройствам являются не сами события, а представления человека о них [5, 9]. Известно, что восприятие всегда является вероятностным, оно подвержено влиянию привычек, мотиваций, ожиданий и обучения. Согласно когнитивной теории ПР, люди с высоким уровнем тревожности особенно склонны испытывать и неверно интерпретировать определенные виды ощущений. По данным исследования R. Maller и S. Reiss [13], среди индивидуумов, имеющих высокий балл по оценке тревожной чувствительности, распространенность ПР в 5 раз превышает таковую в общей популяции. Так, страдающие ПР пациенты обычно ошибочно оценивают сигналы со стороны внутренних органов как «катастрофические» [8]. Тахикардия расценивается как возможная остановка сердца, головокружение — как вероятность инсульта, предобморочное состояние — как угроза падения, а ощущение дереализации или деперсонализации — как возможная утрата самоконтроля и даже безумие. Это в свою очередь усиливает чувство угрозы и тревоги, формируя замкнутый круг. Кроме того, считается, что страх телесных ощущений усиливается в результате избегательного поведения [4].

Можно предположить, что выявленная в настоящем исследовании низкая представленность маскулинных характеристик в личностной структуре пациентов с ПР является предрасполагающим фактором к формированию тревожности.

Высокая тревожность, сопряженная с нарушениями когнитивных процессов (в частности, восприятия), по-видимому, формируется еще в детском возрасте и зависит как от генетических, так и от внешнесредовых факторов и предшествовавшего опыта [7]. Что касается вклада гендерного ролевого поведения, то во многих работах была выявлена связь тревожности у детей с высоким уровнем феминности [12] и низкой степенью маскулинности [14]. Сходные данные были обнаружены и у взрослых лиц [15], хотя в других исследованиях это не нашло подтверждения [10]. Наши данные свидетельствуют о связи между низкой степенью маскулинизации и выраженностью агорафобического поведения у больных ПР.

В ряде работ [6, 11] была отмечена обусловленность способа психологического преодоления стрессорных событий в зависимости от поло-ролевого стереотипа: лица с феминным ролевым поведением склонны, как правило, защищаться и разрешать трудности эмоционально, а индивидуумы с маскулинной характеристикой — путем преобразования внешней ситуации, что позволяет предотвратить развитие у них выраженного страха или тревожных расстройств. Подобная позиция контрастирует с традиционной феминной гендерной ролью, которая, ослабляя автономность личности и ее возможности, создает основу для развития зависимого поведения и ожидания защиты со стороны, а также избегающего поведения.

Изложенное выше позволяет утвердительно ответить на поставленный вопрос и рассматривать недостаточную маскулинизацию в качестве одного из важных предиспозиционных факторов для развитии ПР. Недостаточная маскулинизация, характерная для больных ПР, облегчает формирование когнитивных нарушений, в частности изменения процессов восприятия, предрасполагающих к «катастрофизации» любых событий, что может являться базисом формирования ПР. Снижение уровня маскулинизации коррелирует с утяжелением клинической картины ПР (нарастает степень отягощенности соматической патологией, выраженность агорафобии, социальной дезадаптации), формированием их прогредиентного развития и резистентностью к терапии антидепрессантами. По-видимому, более тяжелое течение ПР у индивидуумов с низкой маскулинизацией в значительной мере связано с использованием неадаптивных стратегий поведения в преодолении обыденных стрессовых событий. В системе личностных координат такого пациента незначительные конфликты и фрустрирующие ситуации разрастаются в геометрической прогрессии и представляются неразрешимыми, что способствует формированию коморбидной депрессии и агорафобии.

Выявленные особенности гендерного ролевого поведения у больных ПР могут использоваться как мишень для психотерапевтического воздействия.