Проблема генерической замены весьма значима, поскольку она оказывает существенное влияние на бюджет системы здравоохранения.
Оценка российского фармацевтического рынка по патентному статусу (по состоянию на 2007 г.) приведена в Стратегии развития фармацевтической промышленности на период до 2020 г.[1] . Она сводится к следующему: на долю оригинальных препаратов приходится 35% от общего объема затрат (из них на отечественные лишь 1%, на импортные — 34%). Наиболее востребованы же в России брендированные дженерики — 40% затрат (отечественные — 5%, импортные — 35%). Небрендированные дженерики составляют 25% (отечественные — 13%, имптортные — 12%).
Если говорить о перспективах, необходимо учитывать интеграцию России в мировой фармацевтический рынок, а следовательно, увязывать вопрос развития российского рынка с глобальными тенденциями. В связи с этим остановимся на ситуации в других странах.
Бытует миф, что в США в основном назначаются оригинальные лекарственные препараты. Действительно, ситуация была именно такой до 1984 г., когда был принят акт Хатча-Ваксмана (The Drug Price Competition and Patent Term Restoration Act), существенно облегчивший выход на рынок генерических лекарственных средств. В частности, при регистрации дженериков стало достаточным доказать их биоэквивалентность оригинальным препаратам, тогда как до этого момента для них требовался такой же объем исследований, что и для оригинальных препаратов. С 1984 г. частота назначений дженериковых препаратов в США увеличилась с 18,6% от общего числа назначений до 70% и более в 2009 г. [13, 20]. В то же время, если оценивать рынок США по объему затрат, ситуация совершенно иная: в 2009 г. на долю дженериковых препаратов приходилось лишь 20% средств [20]. Объясняется это тем, что в США чаще всего используются дешевые (нередко небрендированные) дженерики. Благодаря генерической замене (а нужно сказать, что термин «генерическая замена» подразумевает замену оригинального препарата лишь на терапевтически эквивалентные дженерики [19]) высвобождается достаточно большое количество средств, а вследствие этого, гораздо большему числу пациентов становятся доступны оригинальные препараты, не имеющие генерических копий. В связи с высокой социальной значимостью проблемы разрабатываются документы, призванные регулировать вопросы генерической замены. Так, в 2011 г. в США опубликованы рекомендации по терапевтической (в том числе, генерической) замене в области терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы, в которых подчеркивается, что, с одной стороны, во всех штатах возможна замена на дженерик, если нет указания врача о необходимости отпуска только оригинального препарата, а, с другой стороны, особые группы пациентов (пожилые, дети, беременные женщины, пациенты с нарушениями иммунитета) требуют очень взвешенного подхода к выбору оригинального/дженерикового препарата, поскольку у них существенно выше вероятность развития побочных эффектов [19].
Тенденция к увеличению спектра применяемых дженериковых препаратов и объема их потребления существует, причем достаточно давно, и в странах Евросоюза [11, 15]. При этом большое внимание уделяется поиску компромисса между интересами государственных структур и пациентов, с одной стороны, и производителей лекарственных средств, с другой [11].
В Российской Федерации доля государственных затрат на здравоохранение в 2007 г. составляла 3,6% ВВП, на период 2008—2020 гг. предполагается ее увеличение до 5,2 — 5,5% ВВП[2]. В то же время, в США в 2009 г. доля государственных расходов на здравоохранение составляла 7,9%, во Франции — 9,0%, в Германии — 8,6%, в Швеции — 7,7%, в Канаде — 7,5% ВВП. В странах Восточной Европы данная величина также выше, чем в РФ (Чехия — 6,1%, Венгрия — 5,2%, Польша — 4,8% ВВП).
Таким образом, расходы на здравоохранение в нашей стране в расчете на душу населения существенно ниже по сравнению с большинством развитых стран. Естественно, это делает крайне актуальной проблему снижения затрат на лекарственные средства, в том числе, с помощью генерической замены.
Но все ли препараты с одинаковым действующим веществом мы можем рассматривать как терапевтически эквивалентные оригинальным? Чтобы облегчить врачу выбор препарата, в США существует ежегодно издаваемая FDA «Оранжевая книга» [18], в которой всем дженериковым препаратам присваивается код А (терапевтически эквивалентные оригинальным) или код В (препараты, которые по разным причинам в данный момент нельзя считать терапевтически эквивалентными соответствующим препаратам сравнения). В России подобные нормативные документы пока отсутствуют, и это делает адекватный выбор препаратов весьма проблематичным, поскольку нельзя однозначно рекомендовать использование наиболее дешевого фармацевтического аналога.
Если говорить о доказательной базе эквивалентности дженериковых препаратов, один из наиболее показательных и надежных источников — мета-анализ 30 сравнительных исследований оригинальных и дженериковых лекарственных средств, применяемых при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы [17]. Результаты показали отсутствие различий в терапевтической эффективности как в целом, так и в отдельных классах препаратов.
Однако необходимо отметить, что количество найденных сравнительных исследований с надежным дизайном очень невелико (6 исследований по бета-адреноблокаторам, 10 исследований по диуретикам, 4 исследования по кальциевым антагонистам, по 1 исследованию в классах ингибиторов АПФ и альфа-адреноблокаторов, по 2 исследования в классах антиагрегантов и статинов, 4 исследования по варфарину). Таким образом, очевидно, что результаты данного мета-анализа невозможно перенести на большинство дженериковых препаратов, присутствующих на российском рынке, в том числе, и на отечественные лекарственные средства.
Не следует забывать и о реакции пациентов на генерическую замену. Исследование, проведенное в Норвегии [14], показало, что 29% пациентов испытывают беспокойство при замене оригинального антигипертензивного препарата на дженериковый, 15% отмечают усиление ранее отмечавшихся побочных эффектов или появление новых, а 8% — изменение эффекта терапии. Аналогичные результаты были получены и при опросе пациенток в США [16]: 97,6% из них знали, что дженериковые препараты дешевле, но при этом 23,3% считали, что оригинальные препараты более эффективны, чем дженериковые, а 13,4% предполагали, что дженерики хуже переносятся.
Поскольку во многих случаях именно пациенты вынуждены делать выбор между дженериковым и оригинальным препаратом, крайне важно объяснять им плюсы и минусы каждого из вариантов. В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе «…предоставлять при назначении курса лечения пациенту недостоверную, неполную или искаженную информацию об используемых лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, в том числе скрывать сведения о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов» (ст. 74, ч. 1, п. 4). Однако это осуществляется далеко не всегда, причем не только в нашей стране, но и за рубежом. Так, упомянутый выше опрос пациенток в США показал, что лишь 29,7% из них врачи и 35,5% — фармацевты разъяснили суть различий [16].
Таким образом, для оптимизации системы оказания медицинской помощи и структуры потребления лекарственных средств требуется не только наличие доказанной терапевтической эквивалентности дженериков, но и активная работа с клиницистами и пациентами, обеспечивающая осознанный выбор препарата в той или иной клинической ситуации.
В Российской Федерации на сегодняшний день накоплен большой опыт в области сравнения оригинальных и дженериковых препаратов. При этом выявлены как терапевтически эквивалентные оригинальным препаратам дженерики [1—3, 6, 7] так и дженериковые препараты, уступающие оригинальным по переносимости [8] или клинической эффективности [10].
Безусловно, основное преимущество дженерников — возможность экономии средств при их применении. Однако в данном случае необходимо учитывать не просто стоимость лекарственного препарата, а такой фармакоэкономический показатель, как эффективность затрат. При этом терапия дженериковыми препаратами, существенно уступающими в эффективности или переносимости препаратам оригинальным, может не только не привести к экономии, но и увеличить затраты на терапию в связи с необходимостью увеличения дозировок [9].
Одно из российских сравнительных исследований [5] было посвящено оценке клинической эффективности препаратов бетагистина и включало 200 пациентов из 5 медицинских центров Москвы. Из них 100 пациентов принимали бетасерк (1-я группа), по 50 пациентов принимали бетавер (2-я группа) и вестибо (3-я группа). Ежедневно принимаемая доза бетагистина (бетасерк, вестибо и бетавер) составляла 48 мг. Период наблюдения во всех случаях составил 60 дней (4 визита в исследовательский центр). Во всех группах к концу исследования отмечалось достоверное (p<0,001) уменьшение общего балла по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Однако уже после 2-го визита в 1-й группе наблюдалось более значимое улучшение самочувствия пациентов, чем в других группах. В конце исследования отмечалось статистически достоверное (p<0,001) улучшение показателей в 1-й группе по сравнению с показателями 2-й и 3-й групп. При этом между 2-й и 3-й группами различий по показателю ВАШ не было. Аналогичные закономерности были отмечены при сравнении средних показателей по шкале DHI в целом и по подшкалам: если в начале исследования статистически значимых различий между группами не наблюдалось (в 1-й группе суммарный балл составил 66,13±13,6, во 2-й группе — 64,24±14,2, а в 3-й группе — 67,52±14,4; р=0,9), то на финальном визите различия были статистически значимыми (в 1-й группе суммарный балл составил 27,9±10,1, во 2-й группе— 39,6±11,3, в 3-й группе— 40,0±13,3; р<0,001). Таким образом, прием бетасерка был статистически значимо связан с улучшением по шкале DHI и всем ее подшкалам по сравнению с пациентами, получавшими дженерики вестибо и бетавер.
Фармакоэкономический анализ [4], проведенный на основе результатов приведенного исследования, показал, что бетасерк является экономически более эффективным препаратом для лечения системного головокружения различной этиологии в сравнении с дженериками бетагистина. Более раннее наступление клинического эффекта при лечении бетасерком позволяет уменьшить длительность курса терапии, сократить продолжительность нетрудоспособности (в 1-й группе она была на 3,45 дня меньше, чем в 3-й группе, и на 4,23 дня меньше, чем во 2-й группе), уменьшить необходимость госпитализации, а также количество дорогостоящих диагностических исследований, и в итоге — снизить стоимость лечения. Таким образом, именно выбор оригинального препарата бетасерк является клинически и экономически обоснованным в данной клинической ситуации, несмотря на более низкую стоимость дженериков бетагистина.
Необходимо подчеркнуть, что в соответствии со «Стратегией развития фармацевтической промышленности на период до 2020 г.», российский фармацевтический рынок будет развиваться как в плане увеличения доли затрат на оригинальные препараты, так и в плане расширения потребления дешевых небрендированных дженериков. Это должно позволить приблизить структуру российского фармацевтического рынка к структуре рынков таких развитых стран, как США, Канада и Германия [12]. Подобная оптимизация рынка потребует ужесточения принципов регистрации и перерегистрации лекарственных средств, в том числе генерических, и сможет привести к снижению стоимости лечения, значительному высвобождению средств и увеличению доступности современных и наиболее эффективных схем лечения.
Статья подготовлена при поддержке компании «Эбботт».