Одной из наиболее часто используемых групп препаратов для купирования вертеброгенного болевого синдрома являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Несмотря на многообразие, все представители группы НПВС, согласно результатам большинства исследований, при назначении в эквивалентных дозах обладают сопоставимой эффективностью [1]. Различия терапевтического профиля заключаются в вариабельности индивидуальной переносимости. Побочные реакции, развивающиеся вследствие приема НПВС, связаны с их способностью угнетать синтез простагландинов и липооксигеназу или же с реакциями гиперчувствительности. НПВС могут оказывать повреждающее воздействие на многие ткани и органы. Наиболее часто побочные реакции возникают со стороны желудочно-кишечного тракта. У 30—40% больных, получающих НПВС, наблюдаются диспептические нарушения, у 10 — 20% развивается язва желудка, у 2—5% — перфорация язвы и кровотечение. Имеются данные о том, что примерно у 2% пациентов, получавших НПВС, риск развития язвенной болезни желудка сохраняется в течение 5 лет после прекращения лечения [2]. В настоящее время признается существование специфического синдрома, связанного с применением НПВС (НПВС-ассоциированная гастропатия), который характеризуется преимущественным поражением антрального отдела желудка. Длительная терапия НПВС может привести к хроническому повреждению желудочно-кишечного тракта с образованием гастродуоденальных язв и серьезными последующими осложнениями (кровотечение и перфорация). Особенностью НПВС-ассоциированной гастропатии является нередкое отсутствие клинических симптомов поражения желудка. Поэтому первым проявлением этого состояния более чем у половины больных оказываются желудочно-кишечные кровотечения, угрожающие жизни. Вместе с тем развитие диспепсии и наличие жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта далеко не всегда означает возникновение эрозивно-язвенных изменений слизистой. Примерно у 30—40% больных, получающих длительную (более 6 нед) терапию НПВС, отмечаются явления диспепсии, которые не коррелируют с данными, полученными при эндоскопическом исследовании [5, 6].
Все это приводит к необходимости поиска путей достижения максимального анальгетического эффекта с использованием комбинирования НПВС и других средств, снижающих сенситизацию организма, и, как следствие, уменьшающих число побочных осложнений от приема НПВС. Такими средствами являются нейротропные комплексы витаминов группы В.
В настоящее время комбинированные препараты, содержащие витамины группы В (преимущественно В1, В6 и В12), активно используются в лечении различных поражений периферической нервной системы. Данный эффект возможен благодаря их выраженным взаимодополняющим нейрометаболическим и нейротрофическим эффектам [2—4]. На сегодняшний день достаточно хорошо изучена роль витаминов группы В в биохимических процессах, протекающих в организме, установлены химические связи и взаимодействия между витаминами этой группы.
При лечении пациентов с заболеваниями периферической нервной системы, в частности с вертеброгенными болевыми синдромами, следует иметь в виду, что витамин В1 (тиамин) способствует активации хлорных ионных каналов в мембранах нервных клеток. Молекула витамина В1 необходима для формирования структуры нейрональных мембран и обеспечения аксонального транспорта [7, 11]. Дефицит тиамина приводит к накоплению токсических продуктов обмена в периферических нервах с последующим развитием аксональной дегенерации и демиелинизации [8, 10]. Выраженное снижение концентраций витамина В1 в плазме коррелирует со степенью выраженности неврологического дефицита [7]. Фармакотерапия высокими дозами тиамина оказывает значимый лечебный эффект при болевых синдромах, связанных с поражением периферических нервов [8, 9].
Важную роль в функционировании периферической нервной системы играет витамин В6 (пиридоксин). Он участвует более чем в 100 метаболических реакциях организма, в частности белковом, жировом и углеводном обмене, синтезе ацетилхолина и других нейромедиаторов, формировании миелиновой оболочки нервов [7—9]. При дефиците витамина В6 наблюдается развитие нейропатий в результате процесса демиелинизации [11]. При заболеваниях периферической нервной системы введение пиридоксина оказывает нормализующее влияние на процессы тканевого обмена [10].
Витамин B12 (цианокобаламин) играет важную роль в аминокислотном обмене, синтезе ацетилхолина, процессах миелинизации нервных волокон [11—13]. Введение цианокобаламина в высоких дозах улучшает проведение возбуждения по периферическим нервам, стимулирует протекание в них регенеративных процессов.
Таким образом, существуют серьезные предпосылки для обоснования применения комплексных препаратов, содержащих витамины группы В, при вертеброгенном болевом синдроме. В клинической практике комплексные препараты витаминов группы В оказались эффективными средствами, способствующими восстановлению структурной целостности нервных волокон, их оболочек и нарушенных функций, в частности, устранению расстройств болевой и тактильной чувствительности. Такие препараты оказывают выраженное анальгезирующее действие, причем их эффективность подтверждена как субъективной оценкой пациентов, так и объективными данными электромиографического исследования [5, 12, 13].
Комплексные препараты витаминов группы В представлены разными лекарственными формами, предназначенными для разнообразных способов введения в организм. Существуют водорастворимые формы для парентерального введения и формы для приема в виде таблеток или драже. Для того, чтобы быстро достичь адекватно высокой концентрации витаминов в крови и цитоплазме клеток, применяется парентеральное введение в больших дозах водорастворимых форм витаминов группы В, так как в этом случае их эффективность повышается. При значительной степени выраженности болевого синдрома целесообразно одновременное применение комплекса из нескольких витаминов.
Широко применяемым комплексом витаминов группы В является препарат мильгамма, одна ампула которого содержит по 100 мг тиамина и пиридоксина и 1000 мкг цианокобаламина. Эффективность препарата хорошо изучена в многочисленных клинических исследованиях. При наличии показаний в остром периоде вертеброгенного болевого синдрома назначают 10 инъекций препарата с последующим переходом на более редкие инъекции — по 2—3 в течение 2—3 нед и пероральный прием драже мильгамма композитум. Препарат мильгамма характеризуется небольшим объемом ампулы (2 мл), в его состав входит местный анестетик лидокаин (20 мг), что позволяет сделать инъекции практически безболезненными и увеличить тем самым приверженность пациентов к терапии.
После парентерального введения витаминов группы В целесообразно закрепить нейротропный эффект пероральным приемом препарата мильгамма композитум, содержащим липофильную субстанцию — бенфотиамин. Использование водорастворимых форм витаминов группы В в виде таблеток имеет существенные недостатки, которые в первую очередь касаются тиамина. Это связано с тем, что биодоступность небольших доз водорастворимого тиамина крайне низка из-за того, что препарат разрушается в кишечнике тиаминазами. При увеличении дозы водорастворимого тиамина возникает эффект «насыщения», когда, несмотря на повышение дозы, его концентрация в крови существенно не увеличивается, что связано с блокированием его переноса из кишечника в кровь. Бенфотиамин, проникающий в организм по механизму пассивной дозозависимой диффузии, имеет практически 100% биодоступность. Также бенфотиамин не разрушается тиаминазами кишечника, что позволяет достичь максимального эффекта при его применении. Препарат мильгамма композитум содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина. Стандартным лечебным курсом является прием 3 драже в день в течение 2—3 мес [2—4].
Имеющиеся в настоящее время результаты экспериментальных и клинических исследований, посвященных патогенетическому действию и клинической эффективности препаратов витаминов группы В, позволяют сделать заключение о серьезных перспективах их применения в комплексной терапии пациентов с рефлекторными и компрессионными вертеброгенными синдромами.
Как следствие, сочетание НПВС и комплексных препаратов витаминов группы В (В1, В6 и В12) при вертеброгенных болевых синдромах позволяет снизить дозы НПВС, не снижая обезболивающего действия на организм в целом. Проведение комплексной терапии позволяет обеспечить не только болеутоляющее, но и нейрометаболическое, нейротрофическое и нейропротекторное действия.