Расстройства аутистического спектра (РАС) характеризуются нарушением психического развития, аутистической формой контактов с окружающими, расстройствами речи, моторики, стереотипностью деятельности и поведения, приводящими к социальной дезадаптации [1]. По данным разных авторов, частота их колеблется от 4-5 [18] до 50-100 случаев на 10 000 детей [14].

Клинические исследования аутизма, проведенные в Научном центре психического здоровья РАМН в 1984-2010 гг. [1, 5-7], показали, что в 61% случаев РАС представлены психотическими формами: детский психоз (ДП) - 35%, атипичный детский психоз (АДП) 16%, психотические формы синдрома Ретта, Мартина-Белл, Дауна и др. - 10%. В целом, для аутистического ДП вне рамок шизофрении (F84.0) характерен благоприятный исход в 84%, в то время как для эндогенного АДП характерно прогредиентное злокачественное течение болезни с ранним формированием олигофреноподобного дефекта (в первые 3-4 года болезни). Такой психоз может быть отнесен к детской шизофрении (F20.8).

В настоящее время расстройства аутистического спектра активно изучаются в биологическом аспекте. Среди них большое место занимают иммунологические работы. Они показали вовлеченность в патогенез аутистических расстройств иммунных механизмов с явлениями активации как врожденного, так и приобретенного иммунитета [3, 6]. Известно, что филогенетически более древний врожденный иммунитет обеспечивает неспецифическую санацию с помощью своих клеточных (моноциты/макрофаги, гранулоциты, натуральные киллеры) и гуморальных (белки острой фазы воспаления, система комплемента, интерфероны, лизоцим) компонентов. Приобретенный (адаптивный) иммунитет основан на свойствах Т- и В-лимфоцитов избирательно отвечать на чужеродные антигены посредством синтеза антител/аутоантител и образования специфической иммунной памяти. Реализация иммунного ответа с участием врожденного и приобретенного иммунитета, происходит при посредничестве цитокинов [19]. Расстройства функционирования каждого из указанных компонентов иммунной системы могут привести к появлению патологических иммунных эффектов. Так, неконтролируемая активация врожденного иммунитета может вызвать повреждение собственных тканей организма и способствовать развитию аутоиммунных патологических реакций [13, 15].

Цель настоящего исследования - изучение энзиматической активности лейкоцитарной эластазы (ЛЭ), функциональной активности α1-протеиназного ингибитора ( 1-ПИ), а также содержания С-реактивного белка (СРБ), являющихся маркерами воспаления, и уровня аутоантител к фактору роста нервов (аАТ-ФРН) и основному белку миелина (аАТ-ОБМ) в сыворотке крови детей с ДП и АДП в манифестном приступе (острая стадия заболевания), а также на этапе ремиссии или ее становления. В задачи работы входило также установление связи между иммунологическими и клиническими показателями.

Исследование выполнено в лаборатории молекулярной биохимии (рук. - д.м.н. Т.П. Клюшник) и отделе по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма (рук. - д.м.н. Н.В. Симашкова) Научного центра психического здоровья РАМН (дир. - акад. РАМН, профессор А.С. Тиганов).

Обследованы 62 пациента детского возраста (3-12 лет) с психотическими формами расстройств аутистического спектра.

Критериями включения больных в исследование были возраст пациентов - 3-12 лет, наличие расстройства аутистического спектра по МКБ-10, наличие манифестного острого развернутого психотического приступа - ДП (F84.02), в рамках детского аутизма (F84.0), эндогенного атипичного детского психоза (F84.11), в рамках атипичного аутизма (F84.1) или детской шизофрении (F20.8).

Критериями исключения являлись непсихотические формы РАС (синдром Аспергера, синдром Каннера, атипичный аутизм при генетических синдромах Мартина-Белл, Ретта, Дауна, Ангельмана); другие психотические формы РАС при установленных формах генетической патологии с умственной отсталостью (синдром Мартина-Белл, Ретта, Дауна, Ангельмана и др.), клинические и лабораторные признаки наличия острых и хронических инфекционных, воспалительных и аутоиммунных заболеваний.

По особенностям психического состояния пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 40 пациентов с ДП (F84.02), 23 из которых обследовались в состоянии психоза, 17 - в состоянии ремиссии или ее становлении. Во 2-ю группу вошли 22 пациента с АДП (F84.11), 17 из которых находились в периоде психотического приступа и 5 - в стадии ремиссии или ее становлении. В табл. 1 приведено распределение больных в группах по полу, из нее видно, что среди обследованных преобладали мальчики.

Контрольную группу составили 27 соматически и психически здоровых детей, сопоставимых по возрасту и полу с пациентами основных групп.

Состояние больных в период обследования характеризовалось выраженностью психопатологической симптоматики в приступах с преобладанием нозологически неспецифических кататонических расстройств.

В 1-й группе у 32 больных имели место манифестные кататонические приступы, в ⅓ случаев они возникали аутохтонно, в ⅔ - на фоне психогении в первые 3 года жизни на фоне диссоциированного дизонтогенеза или нормального развития. Они у большинства больных начинались с продуктивных кататонических расстройств гиперкинетического характера, которые и в дальнейшем занимали ведущее место в психозе. Больные были возбуждены, однообразно бегали по кругу или по прямой, подпрыгивали на месте, раскачивались в положении стоя и сидя, карабкались наверх по телу матери или по мебели с «ловкостью обезьяны», совершали стереотипные движения (атетоз, потряхивания кистями, хлопки). Речь была смазанной с персеверациями, контаминациями, вербегерациями, эхолалиями. В 8 случаях психоз манифестировал полиморфными приступами, в структуре которых кататонические расстройства сочетались с аффективными.

В ремиссии после кататонических приступов отмечались гипердинамический синдром как вторичное негативное расстройство на выходе из кататонии; когнитивный дизонтогенез с нарушением внимания, замедленностью скорости протекания мыслительных процессов, моторной неуклюжестью в сочетании с хорошим развитием познавательной активности. Аутизм утрачивал позитивную составляющую и уменьшался в среднем до 33 баллов (легкий/умеренный аутизм по CARS^[1]).

Во 2-й группе у 22 больных манифестные регрессивно-кататонические приступы возникали аутохтонно на фоне аутистического дизонтогенеза на 2-3-м году жизни (чаще в 14-18 мес). Начинались они с углубления аутистической отрешенности с быстрым присоединением регресса (речь, игры, навыки опрятности, аппетит). Кататонические расстройства, преимущественно в форме двигательных стереотипий, возникали вслед за негативными (аутистические и регрессивные) на фоне астении. В кистях рук отмечались движения древнего архаического уровня: «моющего», складывающего, потирающего типа, битье по подбородку, взмахи руками как крыльями. Длительность приступов составляла 4,5-5 лет. Если развивались ремиссии, то они были кратковременными, низкого качества, с сохранением кататонических стереотипий. Аутизм как первичный негативный симптом дефицита отмечался у больных на всем протяжении болезни в тяжелой форме (в среднем 46 баллов по CARS). Регресс, кататония, тяжелый аутизм способствовали формированию необратимого олигофреноподобного дефекта. Все больные были необучаемы.

Выраженность аутизма в психозе в обеих группах в среднем по шкале выраженности детского аутизма (CARS) [22] составляла 37 баллов, что соответствует нижней границе тяжелого аутизма. При психиатрическом обследовании в качестве дополнительного инструмента использовали шкалу психологообразовательного профиля (Psychoeducation Profile - РЕР) [21]^[2].

Иммунологические показатели определяли в сыворотке крови, взятой из пальца. Забор крови проводили на второй день после поступления больных в клинику или при амбулаторном обследовании. Образцы сохранялись при –20 °С в течение 1-2 нед до исследования.

Активность ЛЭ (показатель дегрануляционной активности нейтрофилов) определяли энзиматическим методом с использованием специфического субстрата N-терт-бутокси-карбонил-аланин-β-нитрофениловый эфир (BOC-Ala-ONp) и оценивали в нмоль/мин·мл [2], функциональную активность α1-ПИ - спектрофотометрическим методом и оценивали в ИЕ/мл [4]. Количество С-реактивного белка (СРБ) определяли твердофазным иммуноферментным анализом с использованием набора реактивов (ИМТЕК, Россия) и оценивали в мг/л. Для определения уровня аАТ-ФРН и аАТ-ОБМ использовали иммуноферментный анализ [3]. Титр антител оценивали в единицах оптической плотности (ед.опт.пл.), каждый образец исследовали параллельно в двух пробах.

Статистическая обработка данных была проведена с помощью статистической программы Statistica 6.0 (для Windows, StatSoft., Inc., USA). Вычислялись средние значения исследуемых показателей и стандартные отклонения от среднего (М±SD).

В табл. 2 приведены результаты определения иммунологических показателей в сыворотке крови детей 1-й и 2-й групп в манифестном приступе.

В группе пациентов с АДП, но не с ДП, выявлено достоверное повышение уровня антител к нейроантигенам по сравнению с контролем, что свидетельствует о том, что атипичный детский психоз ассоциирован не только с активацией врожденного иммунитета, но также характеризуется выраженным аутоиммунным компонентом к нейроантигенам. Это положение также подтверждается при определении доли гипериммунных сывороток (сыворотки, в которых уровень аутоантител превышает значение М+2δ контрольной группы) в группах пациентов с АДП и ДП. Среди пациентов с АДП количество гипериммунных сывороток к ФРН составляло 53% (9 человек), в группе с ДП - 8,7% (2) (χ²=7,51, р=0,0061). 55,5% гипериммунных сывороток в группе АДП было отмечено у детей с дефектом развития.

При анализе связи между иммунологическими и клиническими показателями в общей группе больных была выявлена отрицательная корреляционная связь между активностью ЛЭ и оценкой по субшкале «взаимоотношения» шкалы РЕР (r=–27, p<0,03). Выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем аутоантител к ФРН и суммарной оценкой как по аутистическим, так и когнитивным шкалам РЕР (r=–0,34, p<0,01 и r=–0,28, p<0,03 соответственно), а также между уровнем аутоантител к ФРН и оценкой по субшкалам: «аффект» (r=–0,30, p<0,02); «взаимоотношение» (r=–0,39, p<0,002); «использование материала» (r=–0,36, p<0,005); «сенсорные модели» (r=–0,28, p<0,03); «речь» (r=–0,27, p<0,04); «имитация (подражание)» (r=–0,35, p<0,006); «мелкая моторика» (r=–0,34, p<0,009); «зрительно-двигательная координация» (r=–0,30, p<0,02); «вербальная зона» (r=–0,28, p<0,03). Выявленные отрицательные корреляции свидетельствуют, что чем выше уровень аутоантител и активность ЛЭ, тем значительнее выражены аутистические и когнитивные расстройства у пациентов. Это положение подтверждается также выявленной положительной корреляцией между уровнем аутоантител к ФРН и оценкой степени аутизма по шкале CARS у пациентов, находящихся в острой стадии заболевания (r=0,34, p<0,03).

В табл. 3 приведены результаты определения иммунологических показателей в сыворотке крови детей с АДП и ДП в стадии ремиссии или ее становления.

Таким образом, выявленная в работе повышенная дегрануляционная активность нейтрофилов (высокая активность ЛЭ в стадии обострения заболевания), вероятно, является неспецифическим ответом врожденного иммунитета на патологические процессы в ЦНС, характерные для всех пациентов с психотическими формами аутистических расстройств. Можно предположить, что одним из возможных факторов, активирующих нейтрофилы, является повышенное количество иммунных комплексов в периферической крови вследствие увеличенного поступления в кровяное русло мозговых антигенов в результате тканевой альтерации. Эти иммунные комплексы взаимодействуют с Fc-рецепторами лейкоцитарных клеточных мембран, активируя лейкоциты, что является одним из звеньев воспалительного процесса. Не исключено также, что в процесс активации нейтрофилов вносят свой вклад и антигены другой природы, например инфекционной или алиментарной [11]. Наличие элементов воспалительного процесса при психотических аутистических состояниях подтверждается и повышением в крови других воспалительных маркеров, в частности 1-ПИ и СРБ, выявленное в настоящем исследовании. Выделяясь во внеклеточное пространство, ЛЭ может вызвать значительную деструкцию структурных элементов собственных соединительных тканей, так как основными мишенями ее протеолитического действия являются эластин и коллаген [10, 20, 23]. Данные биологические свойства определяют патогенетическую роль этого фермента в повреждении сосудистых структур и увеличении сосудистой проницаемости [8, 9, 12, 24], в данном случае сосудов гематоэнцефалического барьера. В связи с этим есть основание полагать, что высокая активность ЛЭ в крови больных с аутистическими расстройствами может также сказаться на состоянии указанного барьера, обусловив повышение его проницаемости для различных субстратов, мозговых антигенов и может способствовать улучшению доставки лекарств к соответствующим мишеням. Необходимо отметить, что мозговые антигены при контакте с иммунной системой воспринимаются как «чужие», поскольку освобождаются из тканей, лежащих «забарьерно» (барьером в данном случае служит ГЭБ), что приводит к стимуляции синтеза соответствующих антител.

В соответствии с изложенным предположением появление более высоких уровней аутоантител к нейроантигенам у больных с АДП по сравнению ДП можно объяснить более массированным выходом в кровяное русло нейроантигенов. В этих условиях несвязанные нейроантигены активируют систему приобретенного иммунитета к выработке антител, необходимых для их нейтрализации.

Такое объяснение согласуется с общими законами корпоративного взаимодействия звеньев иммунной системы в осуществлении защитных реакций: если чужеродные агенты (в данном случае нейроантигены) невозможно элиминировать санационными механизмами врожденного иммунитета, то активируется приобретенный [16, 17].

Установленные корреляции позволяют полагать, что аутоиммунные реакции к нейроантигенам связаны с тяжестью поражения психической деятельности при психических формах аутистических расстройств.

При ремиссии или ее становлении наблюдается снижение степени активации как врожденного, так и приобретенного иммунитета.

Таким образом, представленные в работе результаты свидетельствуют, что при относительно благоприятных по исходу психотических формах аутистических расстройств (ДП) имеет место преимущественно активация врожденного иммунитета (увеличение активности ЛЭ и повышение уровня острофазных белков). Более тяжелое поражение психической деятельности, характерное для эндогенного АДП, сопровождается признаками активации как врожденного, так и приобретенного иммунитета (увеличение уровня аутоантител к нейроантигенам в периферической крови больных).

Выявленные различия в уровне аутоантител к нейроантигенам между АДП и ДП в момент развития психотического приступа являются дополнительным подтверждением их нозологической самостоятельности [5]. Эти показатели могут использоваться в качестве дополнительного лабораторного диагностического критерия, различия же в иммунологических показателях в острой фазе заболевания и ремиссии могут использоваться также для определения качества ремиссии.