Применение ацеклофенака в лечении острого вертеброгенного компрессионно-ишемического синдрома

Боль в спине различной интенсивности в тот или иной период жизни отмечается у 80-100% лиц в популяции. Высказано даже парадоксальное мнение, что нормой является скорее наличие боли, а не ее отсутствие [2, 3]. Синдром боли в спине - наиболее частый среди всех болевых синдромов, с которыми пациенты обращаются к неврологам [4]. В течение года такие боли отмечаются примерно у 50% лиц трудоспособного возраста [3, 4], что делает проблему экономически и социально значимой.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются препаратами выбора в лечении спондилогенного болевого синдрома [1]. В то же время иногда даже кратковременный прием небольших доз НПВС может приводить к развитию тяжелых побочных эффектов (поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушение функции почек, декомпенсация коронарной патологии и т.д.) [1]. Побочные эффекты НПВС, по данным различных авторов, встречаются у 5-30% принимавших эти препараты, а у 5% - представляют угрозу жизни пациентов, поэтому в последние годы большое значение придается проблеме безопасности их применения.

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка эффективности НПВС диклофенака и ацеклофенака в лечении поясничных дорсопатий с одновременной оценкой их безопасности.

Обследованы 68 пациентов в возрасте 26-50 лет с неврологическими проявлениями дорсопатии поясничного отдела позвоночника (компрессионно-ишемический синдром с поражением корешков на разных уровнях). Средний возраст обследованных пациентов составил 38,2±7,2 года, без достоверных различий в обеих группах. Гендерный состав в обеих группах был также идентичен, составляя в среднем 1,75:1 с преобладанием мужчин.

В 1-ю группу были включены 32 больных, принимавших в качестве НПВС ацеклофенак (аэртал) - 200 мг в сутки и 36 больных, принимавших диклофенак - по 150 мг в сутки перорально - 2-я группа. Рандомизация достигалась методом случайного бесповторного отбора из числа пациентов, обратившихся по поводу данной нозологии, находившихся в это время на стационарном либо амбулаторном лечении.

Критериями включения в исследование были впервые возникший вертеброгенный компрессионно-ишемический синдром; трудоспособный возраст - 25-50 лет; отсутствие явного нейропатического компонента боли, язвенного поражения ЖКТ на протяжении не менее 5 последних лет, диспепсических явлений на момент начала заболевания.

Критериями исключения - хроническое или рецидивирующее течение радикулярного синдрома, травма или операция на позвоночнике в анамнезе, повышенная чувствительность к НПВС или анальгетикам, заболевания почек.

Всем пациентам проводились терапевтическое обследование, неврологический осмотр, биохимический скрининг. Из методов лучевой диагностики использовалась рентгенография, компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) поясничного отдела позвоночника. С целью уточнения уровня поражения применялась стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) нижних конечностей.

С целью объективизации уровня боли у пациентов до и после лечения использовались стандартные клинические шкалы: Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины, опросник Роланда-Морриса, визуальная и вербальная аналоговые оценочные шкалы, шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина. Самооценка уровня боли пациентом проводилась не менее 2 раз: до начала лечения и на 14-й день лечения.

Кроме НПВС в комплексной терапии у всех пациентов также применялись миорелаксанты центрального действия (мидокалм 225-450 мг/сутки) и ряд витаминов (комбинированные инъекционные формы). В первые 3 суток при выраженном болевом синдроме у стационарных пациентов применялось внутривенное введение местных анестетиков (новокаин). Проведение медикаментозных блокад растворами местных анестетиков или глюкокортикоидами не использовалось. При нейропатическом компоненте боли также использовались антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин) в рекомендованных дозах.

У пациентов с выраженной тревогой в остром периоде применялись бензодиазепиновые транквилизаторы. В качестве немедикаментозного лечения при стихании обострения применялись поясничное вытяжение, массаж поясничной области и нижних конечностей, физиотерапия, иглорефлексотерапия.

Обследованные пациенты наиболее часто предъявляли жалобы на боли в области поясницы с одной, либо двух сторон - у 100% пациентов обеих групп. Жалобы на боли в ноге, несколько чаще слева, также отмечали все пациенты. Жалобы на снижение чувствительности предъявляли 72% больных 2-й группы и 53% пациентов 1-й группы. Нарушения сна отмечали 72 и 81% пациентов 2-й и 1-й групп соответственно. В единичных случаях пациенты обеих групп отмечали головные боли, головокружения, повышенную раздражительность. У одного пациента 1-й группы отмечались панические атаки.

При неврологическом осмотре наиболее частым признаком был симптом натяжения Ласега - в 100% случаев. Средняя величина угла подъема конечности при исследовании симптома Ласега у пациентов 1-й группы составила 41,0±14,3°, у пациентов 2-й группы, принимавших аэртал - 34,3±12,0° (без статистически значимых различий). Симптом Нери наблюдался у 47,2 и 56,3% больных соответственно. Наиболее часто у обследованных пациентов выявлялась заинтересованность корешка S1, реже L5. При объективном обследовании у части пациентов наблюдалась слабость в ноге на стороне поражения (33,3% - во 2-й группе, 25% - в 1-й группе с недостоверными различиями). Нарушения чувствительности по корешковому типу выявлялись у 52,8% больных 1-й группы и 46,9% больных 2-й группы. Нарушения сна при тестировании выявлены у 47,2 и 31,3% больных соответственно.

Всем больным, находившимся на стационарном лечении в республиканской больнице, проводилась стимуляционная ЭНМГ нижних конечностей (исследован n. tibialis с 2 сторон). Среднее значение амплитуды М-ответа составило 6,1±2,39 мВ, среднее значение показателей латентности M-ответа 5,0±1,96 мс. Средний показатель амплитуды H-рефлекса составил 3,1±1,9 мВ, его латентности - 39,1±5,2 мс. Увеличение латентности H-рефлекса при относительно сохранной амплитуде и латентности М-ответа характерно именно для корешкового типа поражения.

Рентгенография поясничного отдела позвоночника обнаружила у всех обследованных больных признаки дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника различной степени выраженности, так, явления спондилоартроза были у 41,2% пациентов, спондилеза - у 26,5%. У 8,8% пациентов (все пациенты были младше 30 лет) обнаружены аномалии развития в виде нарушений тропизма, люмбализации и сакрализации позвонков. По результатам КТ или МРТ у 26,5% пациентов выявлялись грыжи межпозвонковых дисков, в 47% - протрузии дисков.

Результаты объективизации состояния пациентов с применением оценочных шкал не выявили достоверных различий между группами. Средние значения, полученные при использовании Освестровского опросника до лечения, - 32,4 балла в группе диклофенака и 31,6 балла в группе ацеклофенака. Средний уровень боли при использовании визуальных аналоговых шкал до лечения составлял 7,3 балла, у пациентов 1-й группы 7,2±0,82, и 7,4±1,18 балла - у больных 2-й группы, принимавших аэртал. При оценке по опроснику Роланда - Морриса средняя сумма баллов составила 13,9±1,9 для группы диклофенака и 14,0±2,0 балла для группы аэртала. Результаты оценки по процентной шкале показывают средний уровень боли - 68 и 61% в 1-й и 2-й группах соответственно. При оценке уровня ситуационной тревожности, ее средний исходный уровень составил 53,1±4,2 балла среди лиц, принимавших диклофенак, и 49,3±6,1 балла в группе принимавших аэртал. Подобный уровень ситуационной тревожности расценивается как повышенный. Уровень личностной тревожности cоставил 34,3±5,1 и 32,7±3,9 балла соответственно, что характеризует его как умеренный.

После курса лечения большинство обследованных пациентов отметили улучшение состояния, при этом степень этого улучшения существенно различались в обеих группах.

По результатам Освестровского опросника, визуальной аналоговой шкалы боли, опросника Роланда-Морриса, а также оценки боли по процентной шкале (см. рисунок) уровень боли к концу курса лечения (14 дней) был достоверно (p<0,05) меньше в группе пациентов, принимавших ацеклофенак (аэртал).

Уровень ситуационной тревожности достоверно уменьшился у пациентов обеих групп, при этом в группе принимавших диклофенак ее уровень к 14-му дню лечения составил 32,5±4,4 балла, в группе принимавших аэртал - 33,4±6,1 балла, то есть различия были недостоверны. Уровень личностной тревожности также остался на уровне, близком к исходному - умеренному.

В процессе лечения жалобы на диспепсические явления в группе пациентов, принимавших диклофенак, предъявляли 16,7% и 3,1% пациентов, принимавших аэртал (p<0,05). Жалобы на жидкий стул, либо его учащение предъявляли 5,6% пациентов в 1-й группе диклофенака и 3,1% лиц 2-й группы ацеклофенака. Аллергических реакций у пациентов обеих групп не наблюдалось.

Проведенное сравнительное исследование показало высокую эффективность ацеклофенака (аэртала) в лечении боли при острых, впервые возникших спондилогенных компрессионно-ишемических синдромах. При использовании пероральных форм ацеклофенака по сравнению с пероральными формами диклофенака наблюдается лучшее купирование болей в спине. Ацеклофенак имеет лучший профиль безопасности в связи с достоверно меньшим количеством побочных эффектов со стороны ЖКТ.