Менструация является известным и частым провоцирующим фактором возникновения приступов мигрени у женщин. Установлено, что почти 60% женщин с мигренью имеют повышенный риск возникновения приступа в период падения уровня эстрогенов в крови, возникающий за 2-3 дня до менструации и длящийся в первые дни кровотечения [3]. До недавнего времени не существовало универсального определения «менструальной мигрени», что делало затруднительным анализ полученных в исследованиях данных. Для определения менструальной мигрени и «перименструального окна» исследователи использовали разные временны`е интервалы. Кроме того, в некоторых работах был применен проспективный подход (с использованием дневников головной боли), в других - ретроспективный. Одни авторы производили набор пациенток из общей популяции, другие обследовали пациенток специализированных центров головной боли. В некоторые исследования были включены пациентки не только с мигренью, но и с головными болями напряжения и хроническими ежедневными головными болями.

В 2004 г. Международным обществом по изучению головной боли (IHS) была создана Международная классификация головных болей 2-го пересмотра (МКГБ-2) [1, 11]. И хотя менструальная мигрень не была включена в список представленных в классификации диагнозов различных форм мигрени, в приложении к классификации были сформулированы диагностические критерии данного вида мигрени. Согласно этим критериям к менструальной мигрени относятся приступы головной боли, возникающие в 5-дневный интервал времени - начиная с последних 2 дней перед менструацией и заканчивая 3-м днем менструального кровотечения, не менее чем в 2 циклах из 3. Если у женщины наблюдаются приступы только в указанный перименструальный период, то мигрень относят к истинной менструальной, если приступы наблюдаются как в перименструальный период, так и в другие дни цикла, - к менструально-ассоциированной.

В разные годы исследователями получены противоречивые данные относительно тяжести головной боли, частоты и выраженности сопутствующих проявлений, степени влияния на трудоспособность и рефрактерности к терапии при менструальной мигрени.

В настоящем проспективном исследовании с использованием дневников головной боли изучены клинические проявления и эффективность купирующей терапии сумамигреном при менструальных и неменструальных приступах мигрени у женщин с установленным диагнозом менструально-ассоциированной мигрени.

Обследованы 27 женщин в возрасте 35,0±1,7 года (от 20 до 49 лет) с менструально-ассоциированной мигренью.

Диагноз устанавливался согласно критериям приложения к МКГБ-2 [1, 11]. Пациентки вели дневник головной боли и календарь менструаций в течение 3 последовательных менструальных циклов.

В исследование включались пациентки, имеющие регулярный менструальный цикл и не принимающие комбинированных оральных контрацептивов. Критериями исключения являлись тяжелые соматические заболевания, известные противопоказания к приему агонистов 5-НТ-рецепторов и участие пациентов в других клинических исследованиях.

Пациентки использовали препарат сумамигрен (суматриптан) для купирования от 2 до 4 мигренозных приступов (как менструальных, так и неменструальных). Таким образом, всего у 27 женщин было проанализировано 90 приступов (38 менструальных и 52 неменструальных). Менструальными признавались приступы, возникающие в «перименструальное окно» (за 2 дня до начала менструации и в первые 3 дня кровотечения).

Пациенткам было предложено принять одну таблетку (50 мг) сумамигрена во время мигренозного приступа, когда боль была умеренной либо сильной. Эффективность сумамигрена пациентки отмечали по шкале интенсивности боли (0 - нет боли, 1 - легкая, 2 - умеренная, 3 - сильная боль), указывая также наличие ауры, сопутствующих симптомов (фото- и фонофобии, тошноты, рвоты) и степень нарушения работоспособности (0 - нет нарушений, 1 - слегка нарушена, 2 - сильно нарушена, 3 - неспособность к деятельности, необходимость находиться в постели). Все эти показатели оценивались в начале приступа до лечения и через 2 и 24 ч после приема исследуемого препарата. Также пациенками указывалось время возврата головной боли, которое наблюдалось в некоторых случаях. При необходимости пациентки могли принять вторую таблетку (50 мг) сумамигрена в течение суток, но не ранее чем через 2 ч после приема первой таблетки. По условиям включения в исследование прием каких-либо других препаратов для купирования приступа мигрени не допускался.

В начале исследования пациентки заполняли опросники HALT (оценка степени нетрудоспособности, связанной с головной болью), HIT-6 (оценка влияния головной боли на жизнь) и MVQ («мигрень-специфический» опросник качества жизни).

У 22 (82%) пациенток отмечалась мигрень без ауры, у 5 (18%) - мигрень с аурой. Частота приступов мигрени в период заполнения дневников составила 2,0±0,2 в месяц. Головные боли значительно ограничивали повседневную активность пациенток (средний балл по HALT - 21,0±8,1), оказывали значительное влияние на их жизнь (63,0±0,9 балла по HIT-6) и ухудшали качество жизни (47,0±3,3 балла по MVQ).

При сравнении фоновых характеристик менструальных и неменструальных приступов не было выявлено различий в интенсивности боли, наличия сопутствующих симптомов и степени влияния на трудоспособность (рис. 1).

Сравнение эффективности купирования сумамигреном менструальных и неменструальных приступов мигрени показало сопоставимый эффект препарата исследования (рис. 2).

Таким образом, в данном исследовании было установлено, что менструальные и неменструальные приступы у одних и тех же женщин не имеют отличительных клинических характеристик. Менструальные приступы купировались сумамигреном так же, как и неменструальные. При этом через 2 ч приема препарата отмечалась более высокая его эффективность при менструальных, чем при неменструальных приступах, (уменьшение боли, купирование фото- и фонофобии, повышение трудоспособности), а через 24 ч наблюдался сопоставимый эффект сумамигрена в отношении уменьшения боли при обоих типах приступов с несколько большим влиянием препарата на повышение трудоспособности при неменструальных приступах. Доля больных с возвратом головной боли и необходимостью приема второй таблетки сумамигрена была сопоставимой при обоих типах приступов.

В настоящее время активно обсуждается вопрос о возможно более тяжелом течении менструальной мигрени и ее большей резистентности к традиционной терапии. Однако анализ данных различных исследований затруднен из-за использования разных трактовок понятия «менструальной мигрени» и несопоставимых методов оценки эффективности той или иной терапии.

Существует противоречивое мнение о том, является ли интенсивность боли при приступах менструальной мигрени более высокой, чем при приступах, возникающих вне «перименструального окна». W. Stewart и соавт. [23] в популяционном проспективном исследовании с использованием дневников головной боли показали, что интенсивность боли в первые 2 дня менструации являлась более значительной, но разница по сравнению с приступами в другие дни цикла была небольшой. Интенсивность боли в последние 2 дня менструального цикла (перед менструацией) была ниже, чем в другие дни цикла. E. Couturier и соавт. [5] для изучения распространенности и характеристик менструальной мигрени провели популяционное исследование в Нидерландах, включившее 1181 женщину. Головные боли у 32 женщин соответствовали критериям менструально-ассоциированной мигрени, еще у 32 женщин - критериям предполагаемой мигрени и были также ассоциированы с менструацией. Женщины из обеих групп сообщили, что их приступы во время менструаций протекают тяжелее, чем приступы в другие дни цикла. F. Granella и соавт. [9], используя анализ дневников головной боли, оценили тяжесть приступов менструальной мигрени у 64 женщин, обратившихся в специализированный центр. Авторы обнаружили, что менструальные мигренозные приступы имели большую интенсивность, чем неменструальные, причем это наблюдение было верно только относительно приступов, возникающих с 3-го по 7-й дни цикла (этот период авторы относили к позднеменструальному). E. MacGregor и A. Hackshaw [14] провели исследование с использованием дневников среди 155 пациенток специализированной клиники. Приступы, возникающие у пациенток в течение 2 дней до менструации, протекали в 2,1 раза тяжелее, а приступы в первые 3 дня менструации - в 3,4 раза тяжелее, чем неменструальные приступы у этих же пациенток. V. Martin и соавт. [16], обследовав 21 женщину с использованием дневников, обнаружили, что интенсивность боли была выше в период с 1-го по 6-й дни цикла, чем в среднелютеиновый период. Различий в интенсивности боли по сравнению с серединой цикла не отмечалось. M. Diamond и соавт. [6] провели ретроспективный анализ результатов мультицентрового двойного слепого исследования эффективности алмотриптана при менструальных и неменструальных приступах, проведенного в США в 2007 г., - AEGIS. Авторы проанализировали все мигренозные атаки, зафиксированные у 190 пациенток, у которых за время исследования отмечалась хотя бы одна менструация. Достоверных различий в интенсивности боли между двумя типами приступов обнаружено не было. При менструальных приступах легкая интенсивность боли отмечалась в 40%, средняя в 47,4% и тяжелая в 12,6% случаев, при неменструальных приступах соответствующие значения составили 43,6, 47,2 и 9,2%.

Из приведенных выше исследований только в работах M. Diamond и соавт., E. MacGregor и A. Hackshaw [6, 14] временной интервал возникновения менструальной мигрени определялся в соответствии с МКГБ-2. Использование дневников головной боли осуществлялось в 4 работах из 6. С учетом того, что отмечается более высокая интенсивность боли в первые дни менструального кровотечения и более низкая в течение 2 дней, предшествующих менструации, отнесение только первого указанного интервала к разряду менструальной мигрени (как это делалось в большинстве приведенных исследований) может недостоверно отражать уровень интенсивности боли при менструальных приступах.

В исследовании F. Granella и соавт. [9] не выявлено достоверных различий в выраженности сопутствующих симптомов (фото- и фонофобии, тошноты, рвоты) при разных типах мигренозных приступов. M. Diamond и соавт. [6] также не получили достоверных различий в частоте аллодинии, фото- и фонофобии, тошноты. В исследовании W. Stewart и соавт. [23] бо`льшего ограничения трудоспособности при менструальных приступах в сравнении с неменструальными установлено не было. F. Granella и соавт. [9] обнаружили, что мигренозные приступы в перименструальный период сопровождались большей потерей работоспособности, чем неменструальные приступы.

A. Dowson и соавт. [8] проанализировали опросники, заполненные 30 женщинами с мигренью: было выявлено, что менструальные приступы незначительно превосходили неменструальные по фактору полной потери трудоспособности, но отличались выраженным ограничением трудоспособности - более чем на 50%. M. Diamond и соавт. [6] не выявили достоверных различий в нарушении трудоспособности при разных типах приступов. При менструальных приступах у 19,1% больных изменения работоспособности не было, у 68,1% наблюдалось ее снижение, а в 12,8% случаев отмечалась полная утрата работоспособности с необходимостью постельного режима. Соответствующие изменения трудоспособности при неменструальных приступах были получены в 18,9, 68,8 и 12,3% наблюдений соответственно.

В различных исследованиях последних лет продемонстрирована достаточно высокая эффективность медикаментозного лечения приступов менструальной мигрени различными триптанами (суматриптаном, золмитриптаном, алмотриптаном, ризатриптаном, наратриптаном) [2, 4, 7, 10, 12, 13, 15-22]. Авторы немногочисленных работ по сравнению эффективности купирующей терапии триптанами при менструальных и неменструальных мигренозных приступах получали противоречивые данные. В некоторых исследованиях показана большая резистентность менструальных приступов к триптанам в сравнении с неменструальными [5, 9, 10], в других эффект триптанов был сопоставим при обоих типах приступов [6, 17].

M. Gross и соавт. [10] провели проспективное плацебо-контролируемое исследование эффективности суматриптана и выявили его меньшую эффективность при приеме во время менструации по сравнению с приемом в другие дни цикла - 56 и 81% пациенток соответственно сообщали о регрессе мигрени через 4 ч после приема препарата.

В популяционном исследовании E. Couturier и соавт. [5] женщины с установленной и предполагаемой менструальной мигренью сообщали, что их менструальные приступы хуже поддаются терапии, чем приступы в другие дни цикла. F. Granella и соавт. [9], при опросе женщин, обратившихся в специализированный центр, выявили, что ответ на терапию при менструальных и неменструальных приступах был различным. Полный регресс боли через 2 ч после приема нестероидных противовоспалительных средств или триптанов достигался у женщин с неменструальной мигренью в 32,9% случаев, у женщин с менструально-ассоциированной мигренью этот эффект проявлялся лишь в 13,5%. Однако стойкий регресс боли был достигнут только в 5,4% приступов менструальной мигрени в сравнении с 24,2% приступов неменструальной мигрени. V. Martin и соавт. [17] провели проспективное рандомизированное двойное слепое исследование эффективности ризатриптана при менструальных и неменструальных приступах у 94 женщин (TAME). Пациентки применяли исследуемый препарат в течение часа после начала приступа, когда боль была еще легкой. Частота купирования головной боли через 2 ч была сопоставима при обоих типах приступов (63,5% при менструальных и 57,7% при неменструальных приступах). В исследовании M. Diamond и соавт. [6] также было показано, что алмотриптан, используемый для купирования приступа на самых ранних этапах, оказывал одинаковый по выраженности эффект при менструальной и неменструальной мигрени. Оценивались показатели регресса боли через 2 ч, уменьшения боли через 2 ч, длительности достигнутого эффекта (до 24 ч), регресса сопутствующих симптомов и восстановления трудоспособности. При независимом анализе эффективности купирования менструальных и неменструальных приступов статистически значимых отличий обнаружено не было.

Таким образом, настоящее исследование продемонстрировало, что клинические проявления и степень снижения трудоспособности при менструальных и неменструальных приступах мигрени исходно достоверно не различаются. Эффект сумамигрена (суматриптана) - препарата с доказанной эффективностью для симптоматического лечения мигрени - был сопоставим при обоих типах приступов с некоторым преобладанием этих эффектов в группе пациенток с менструальной мигренью.