Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Табеева Г.Р.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Громова С.А.

Сравнительный анализ эффективности сумамигрена при менструальных и неменструальных приступах мигрени

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(7): 44‑48

Просмотров : 343

Загрузок : 1

Как цитировать

Табеева Г.Р., Громова С.А. Сравнительный анализ эффективности сумамигрена при менструальных и неменструальных приступах мигрени. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(7):44‑48.
Tabeeva GR, Gromova SA. A comparative analysis on the efficacy of sumamigren in treatment menstrual and non-menstrual migraine attacks. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2011;111(7):44‑48. (In Russ.).

Авторы:

Табеева Г.Р.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Все авторы (2)

Менструация является известным и частым провоцирующим фактором возникновения приступов мигрени у женщин. Установлено, что почти 60% женщин с мигренью имеют повышенный риск возникновения приступа в период падения уровня эстрогенов в крови, возникающий за 2-3 дня до менструации и длящийся в первые дни кровотечения [3]. До недавнего времени не существовало универсального определения «менструальной мигрени», что делало затруднительным анализ полученных в исследованиях данных. Для определения менструальной мигрени и «перименструального окна» исследователи использовали разные временны`е интервалы. Кроме того, в некоторых работах был применен проспективный подход (с использованием дневников головной боли), в других - ретроспективный. Одни авторы производили набор пациенток из общей популяции, другие обследовали пациенток специализированных центров головной боли. В некоторые исследования были включены пациентки не только с мигренью, но и с головными болями напряжения и хроническими ежедневными головными болями.

В 2004 г. Международным обществом по изучению головной боли (IHS) была создана Международная классификация головных болей 2-го пересмотра (МКГБ-2) [1, 11]. И хотя менструальная мигрень не была включена в список представленных в классификации диагнозов различных форм мигрени, в приложении к классификации были сформулированы диагностические критерии данного вида мигрени. Согласно этим критериям к менструальной мигрени относятся приступы головной боли, возникающие в 5-дневный интервал времени - начиная с последних 2 дней перед менструацией и заканчивая 3-м днем менструального кровотечения, не менее чем в 2 циклах из 3. Если у женщины наблюдаются приступы только в указанный перименструальный период, то мигрень относят к истинной менструальной, если приступы наблюдаются как в перименструальный период, так и в другие дни цикла, - к менструально-ассоциированной.

В разные годы исследователями получены противоречивые данные относительно тяжести головной боли, частоты и выраженности сопутствующих проявлений, степени влияния на трудоспособность и рефрактерности к терапии при менструальной мигрени.

В настоящем проспективном исследовании с использованием дневников головной боли изучены клинические проявления и эффективность купирующей терапии сумамигреном при менструальных и неменструальных приступах мигрени у женщин с установленным диагнозом менструально-ассоциированной мигрени.

Материал и методы

Обследованы 27 женщин в возрасте 35,0±1,7 года (от 20 до 49 лет) с менструально-ассоциированной мигренью.

Диагноз устанавливался согласно критериям приложения к МКГБ-2 [1, 11]. Пациентки вели дневник головной боли и календарь менструаций в течение 3 последовательных менструальных циклов.

В исследование включались пациентки, имеющие регулярный менструальный цикл и не принимающие комбинированных оральных контрацептивов. Критериями исключения являлись тяжелые соматические заболевания, известные противопоказания к приему агонистов 5-НТ-рецепторов и участие пациентов в других клинических исследованиях.

Пациентки использовали препарат сумамигрен (суматриптан) для купирования от 2 до 4 мигренозных приступов (как менструальных, так и неменструальных). Таким образом, всего у 27 женщин было проанализировано 90 приступов (38 менструальных и 52 неменструальных). Менструальными признавались приступы, возникающие в «перименструальное окно» (за 2 дня до начала менструации и в первые 3 дня кровотечения).

Пациенткам было предложено принять одну таблетку (50 мг) сумамигрена во время мигренозного приступа, когда боль была умеренной либо сильной. Эффективность сумамигрена пациентки отмечали по шкале интенсивности боли (0 - нет боли, 1 - легкая, 2 - умеренная, 3 - сильная боль), указывая также наличие ауры, сопутствующих симптомов (фото- и фонофобии, тошноты, рвоты) и степень нарушения работоспособности (0 - нет нарушений, 1 - слегка нарушена, 2 - сильно нарушена, 3 - неспособность к деятельности, необходимость находиться в постели). Все эти показатели оценивались в начале приступа до лечения и через 2 и 24 ч после приема исследуемого препарата. Также пациенками указывалось время возврата головной боли, которое наблюдалось в некоторых случаях. При необходимости пациентки могли принять вторую таблетку (50 мг) сумамигрена в течение суток, но не ранее чем через 2 ч после приема первой таблетки. По условиям включения в исследование прием каких-либо других препаратов для купирования приступа мигрени не допускался.

В начале исследования пациентки заполняли опросники HALT (оценка степени нетрудоспособности, связанной с головной болью), HIT-6 (оценка влияния головной боли на жизнь) и MVQ («мигрень-специфический» опросник качества жизни).

Результаты и обсуждение

У 22 (82%) пациенток отмечалась мигрень без ауры, у 5 (18%) - мигрень с аурой. Частота приступов мигрени в период заполнения дневников составила 2,0±0,2 в месяц. Головные боли значительно ограничивали повседневную активность пациенток (средний балл по HALT - 21,0±8,1), оказывали значительное влияние на их жизнь (63,0±0,9 балла по HIT-6) и ухудшали качество жизни (47,0±3,3 балла по MVQ).

При сравнении фоновых характеристик менструальных и неменструальных приступов не было выявлено различий в интенсивности боли, наличия сопутствующих симптомов и степени влияния на трудоспособность (рис. 1).

Рисунок 1. Сравнение клинических особенностей (% обследованных пациенток) менструальных и неменструальных приступов мигрени. а - интенсивность боли; б - частота сопутствующих симптомов; в - степень влияния головной боли на трудоспособность.

Сравнение эффективности купирования сумамигреном менструальных и неменструальных приступов мигрени показало сопоставимый эффект препарата исследования (рис. 2).

Рисунок 2. Эффективность сумамигрена при менструальных и неменструальных приступах мигрени (% обследованных пациенток). а - через 2 ч после приема препарата; б - через 24 ч. * - р<0,05 - достоверность различий частоты признака при менструальных и неменструальных приступах мигрени. КОБ - купирование и облегчение боли, УВТ - увеличение и восстановление трудоспособности.
Однако через 2 ч после приема препарата облегчение и купирование боли достоверно (р<0,05) чаще отмечалось при менструальных приступах (84%), чем при неменструальных (65%); купирование фонофобии через 2 ч также достоверно (р<0,05) чаще отмечалось при менструальных (62%), чем при неменструальных (37%) приступах. Купирование фотофобии через 2 ч также несколько чаще отмечалось при менструальных, чем при неменстуральных приступах (71 и 43% соответственно) с различиями на уровне статистической тенденции. Через 2 ч не выявлено достоверных различий между менструальными и неменструальными приступами в купировании сумамигреном тошноты, частоте возврата головной боли, необходимости в приеме дополнительной таблетки препарата и облегчения и купирования боли через 24 ч после приема первой таблетки (см. рис. 2). Через 2 ч после приема сумамигрена улучшалась и полностью восстанавливалась трудоспособность чаще при менструальных приступах, чем при неменструальных (68 и 52% соответственно), однако эти различия не достигали степени статистической достоверности. Через 24 ч после приема сумамигрена улучшалась и полностью восстанавливалась трудоспособность чаще при неменструальных, чем при менструальных приступах (91 и 79% соответственно), также с различиями на уровне статистической тенденции.

Таким образом, в данном исследовании было установлено, что менструальные и неменструальные приступы у одних и тех же женщин не имеют отличительных клинических характеристик. Менструальные приступы купировались сумамигреном так же, как и неменструальные. При этом через 2 ч приема препарата отмечалась более высокая его эффективность при менструальных, чем при неменструальных приступах, (уменьшение боли, купирование фото- и фонофобии, повышение трудоспособности), а через 24 ч наблюдался сопоставимый эффект сумамигрена в отношении уменьшения боли при обоих типах приступов с несколько большим влиянием препарата на повышение трудоспособности при неменструальных приступах. Доля больных с возвратом головной боли и необходимостью приема второй таблетки сумамигрена была сопоставимой при обоих типах приступов.

В настоящее время активно обсуждается вопрос о возможно более тяжелом течении менструальной мигрени и ее большей резистентности к традиционной терапии. Однако анализ данных различных исследований затруднен из-за использования разных трактовок понятия «менструальной мигрени» и несопоставимых методов оценки эффективности той или иной терапии.

Существует противоречивое мнение о том, является ли интенсивность боли при приступах менструальной мигрени более высокой, чем при приступах, возникающих вне «перименструального окна». W. Stewart и соавт. [23] в популяционном проспективном исследовании с использованием дневников головной боли показали, что интенсивность боли в первые 2 дня менструации являлась более значительной, но разница по сравнению с приступами в другие дни цикла была небольшой. Интенсивность боли в последние 2 дня менструального цикла (перед менструацией) была ниже, чем в другие дни цикла. E. Couturier и соавт. [5] для изучения распространенности и характеристик менструальной мигрени провели популяционное исследование в Нидерландах, включившее 1181 женщину. Головные боли у 32 женщин соответствовали критериям менструально-ассоциированной мигрени, еще у 32 женщин - критериям предполагаемой мигрени и были также ассоциированы с менструацией. Женщины из обеих групп сообщили, что их приступы во время менструаций протекают тяжелее, чем приступы в другие дни цикла. F. Granella и соавт. [9], используя анализ дневников головной боли, оценили тяжесть приступов менструальной мигрени у 64 женщин, обратившихся в специализированный центр. Авторы обнаружили, что менструальные мигренозные приступы имели большую интенсивность, чем неменструальные, причем это наблюдение было верно только относительно приступов, возникающих с 3-го по 7-й дни цикла (этот период авторы относили к позднеменструальному). E. MacGregor и A. Hackshaw [14] провели исследование с использованием дневников среди 155 пациенток специализированной клиники. Приступы, возникающие у пациенток в течение 2 дней до менструации, протекали в 2,1 раза тяжелее, а приступы в первые 3 дня менструации - в 3,4 раза тяжелее, чем неменструальные приступы у этих же пациенток. V. Martin и соавт. [16], обследовав 21 женщину с использованием дневников, обнаружили, что интенсивность боли была выше в период с 1-го по 6-й дни цикла, чем в среднелютеиновый период. Различий в интенсивности боли по сравнению с серединой цикла не отмечалось. M. Diamond и соавт. [6] провели ретроспективный анализ результатов мультицентрового двойного слепого исследования эффективности алмотриптана при менструальных и неменструальных приступах, проведенного в США в 2007 г., - AEGIS. Авторы проанализировали все мигренозные атаки, зафиксированные у 190 пациенток, у которых за время исследования отмечалась хотя бы одна менструация. Достоверных различий в интенсивности боли между двумя типами приступов обнаружено не было. При менструальных приступах легкая интенсивность боли отмечалась в 40%, средняя в 47,4% и тяжелая в 12,6% случаев, при неменструальных приступах соответствующие значения составили 43,6, 47,2 и 9,2%.

Из приведенных выше исследований только в работах M. Diamond и соавт., E. MacGregor и A. Hackshaw [6, 14] временной интервал возникновения менструальной мигрени определялся в соответствии с МКГБ-2. Использование дневников головной боли осуществлялось в 4 работах из 6. С учетом того, что отмечается более высокая интенсивность боли в первые дни менструального кровотечения и более низкая в течение 2 дней, предшествующих менструации, отнесение только первого указанного интервала к разряду менструальной мигрени (как это делалось в большинстве приведенных исследований) может недостоверно отражать уровень интенсивности боли при менструальных приступах.

В исследовании F. Granella и соавт. [9] не выявлено достоверных различий в выраженности сопутствующих симптомов (фото- и фонофобии, тошноты, рвоты) при разных типах мигренозных приступов. M. Diamond и соавт. [6] также не получили достоверных различий в частоте аллодинии, фото- и фонофобии, тошноты. В исследовании W. Stewart и соавт. [23] бо`льшего ограничения трудоспособности при менструальных приступах в сравнении с неменструальными установлено не было. F. Granella и соавт. [9] обнаружили, что мигренозные приступы в перименструальный период сопровождались большей потерей работоспособности, чем неменструальные приступы.

A. Dowson и соавт. [8] проанализировали опросники, заполненные 30 женщинами с мигренью: было выявлено, что менструальные приступы незначительно превосходили неменструальные по фактору полной потери трудоспособности, но отличались выраженным ограничением трудоспособности - более чем на 50%. M. Diamond и соавт. [6] не выявили достоверных различий в нарушении трудоспособности при разных типах приступов. При менструальных приступах у 19,1% больных изменения работоспособности не было, у 68,1% наблюдалось ее снижение, а в 12,8% случаев отмечалась полная утрата работоспособности с необходимостью постельного режима. Соответствующие изменения трудоспособности при неменструальных приступах были получены в 18,9, 68,8 и 12,3% наблюдений соответственно.

В различных исследованиях последних лет продемонстрирована достаточно высокая эффективность медикаментозного лечения приступов менструальной мигрени различными триптанами (суматриптаном, золмитриптаном, алмотриптаном, ризатриптаном, наратриптаном) [2, 4, 7, 10, 12, 13, 15-22]. Авторы немногочисленных работ по сравнению эффективности купирующей терапии триптанами при менструальных и неменструальных мигренозных приступах получали противоречивые данные. В некоторых исследованиях показана большая резистентность менструальных приступов к триптанам в сравнении с неменструальными [5, 9, 10], в других эффект триптанов был сопоставим при обоих типах приступов [6, 17].

M. Gross и соавт. [10] провели проспективное плацебо-контролируемое исследование эффективности суматриптана и выявили его меньшую эффективность при приеме во время менструации по сравнению с приемом в другие дни цикла - 56 и 81% пациенток соответственно сообщали о регрессе мигрени через 4 ч после приема препарата.

В популяционном исследовании E. Couturier и соавт. [5] женщины с установленной и предполагаемой менструальной мигренью сообщали, что их менструальные приступы хуже поддаются терапии, чем приступы в другие дни цикла. F. Granella и соавт. [9], при опросе женщин, обратившихся в специализированный центр, выявили, что ответ на терапию при менструальных и неменструальных приступах был различным. Полный регресс боли через 2 ч после приема нестероидных противовоспалительных средств или триптанов достигался у женщин с неменструальной мигренью в 32,9% случаев, у женщин с менструально-ассоциированной мигренью этот эффект проявлялся лишь в 13,5%. Однако стойкий регресс боли был достигнут только в 5,4% приступов менструальной мигрени в сравнении с 24,2% приступов неменструальной мигрени. V. Martin и соавт. [17] провели проспективное рандомизированное двойное слепое исследование эффективности ризатриптана при менструальных и неменструальных приступах у 94 женщин (TAME). Пациентки применяли исследуемый препарат в течение часа после начала приступа, когда боль была еще легкой. Частота купирования головной боли через 2 ч была сопоставима при обоих типах приступов (63,5% при менструальных и 57,7% при неменструальных приступах). В исследовании M. Diamond и соавт. [6] также было показано, что алмотриптан, используемый для купирования приступа на самых ранних этапах, оказывал одинаковый по выраженности эффект при менструальной и неменструальной мигрени. Оценивались показатели регресса боли через 2 ч, уменьшения боли через 2 ч, длительности достигнутого эффекта (до 24 ч), регресса сопутствующих симптомов и восстановления трудоспособности. При независимом анализе эффективности купирования менструальных и неменструальных приступов статистически значимых отличий обнаружено не было.

Таким образом, настоящее исследование продемонстрировало, что клинические проявления и степень снижения трудоспособности при менструальных и неменструальных приступах мигрени исходно достоверно не различаются. Эффект сумамигрена (суматриптана) - препарата с доказанной эффективностью для симптоматического лечения мигрени - был сопоставим при обоих типах приступов с некоторым преобладанием этих эффектов в группе пациенток с менструальной мигренью.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail