Шишов А.С.

Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Инфекционная клиническая больница #1, Москва

Григоревская У.Б.

Гурьянов А.В.

Данилова Л.В.

Саврасова Н.М.

Соловьева Л.Я.

Заикин В.Л.

Куприянова Л.В.

Петряев В.Г.

Рудомётов Ю.П.

Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Инфекционная клиническая больница #1, Москва

Русанова С.А.

Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Инфекционная клиническая больница #1, Москва

Шуба Г.А.

Арсеньева Т.В.

Келли Е.И.

Роль бактериологического исследования при диагностике и лечении бактериальных инфекций с синдромом гнойного менингита

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(5): 75-80

Просмотров : 9

Загрузок :

Как цитировать

Шишов А. С., Григоревская У. Б., Гурьянов А. В., Данилова Л. В., Саврасова Н. М., Соловьева Л. Я., Заикин В. Л., Куприянова Л. В., Петряев В. Г., Рудомётов Ю. П., Русанова С. А., Шуба Г. А., Арсеньева Т. В., Келли Е. И. Роль бактериологического исследования при диагностике и лечении бактериальных инфекций с синдромом гнойного менингита. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(5):75-80.

Авторы:

Шишов А.С.

Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Инфекционная клиническая больница #1, Москва

Все авторы (14)

Ровно 100 лет назад Л.О. Даркшевич указал, что в числе возбудителей болезней, при которых развивается гнойный менингит, «чаще всего приходится констатировать нахождение» следующих микроорганизмов: «стафилококка, стрептококка, пневмококка Frankelевского, Weichselbaumовского диплококка», «иногда Fridlenderовскую бациллу, бациллу инфлюэнцы, брюшного тифа, Bact. coli, гонококк» [7]. За прошедший век в этом отношении произошло мало изменений. Это подтверждают результаты наших наблюдений, которые представлены в табл. 1.

Заметим, что возбудитель был установлен в 42,3% случаев и не установлен в 57,7%.

Сопоставимые с приведенными выше результаты имеются и в других учреждениях. Так, в соответствии с данными о бактериальных болезнях с менингитом у детей 0-14 лет в Санкт-Петербурге (без учета собственно менингококковой инфекции) было выявлено, что «этиология не была установлена» в 56,7% случаев [10]. По данным учреждений, работающих на клинической базе в инфекционной клинической больнице №2 Москвы, суммарные показатели лабораторного подтверждения бактериальных болезней с менингитом за последние годы ухудшились - 70,0% [5] в 2006 г. против 86,3% [11] в 2001-2003 гг. Более полно соответствующие данные по разным авторам приведены в табл. 2.

В целом, судя по имеющейся литературе [5, 13, 23], лабораторного подтверждения диагноза не было получено в 13,7-52,8% случаев. Иногда бактериологическое исследование затягивается на неопределенное время [4, 22]. Следует согласиться с Н.Я. Покровской [20], что количество бактериологически не подтвержденных форм заметно возрастает в связи с ранним амбулаторным лечением антибиотиками. Вероятно, отчасти этим фактом были обусловлены низкие показатели подтверждения бактериальных инфекций с гнойным менингитом в 90-е годы: 30-40% по региону Москвы [19], 12-46% [13], 22,9-43,3% [14] в ряде городов РФ. И.С. Королева и соавт. [12] установили, что у пациентов с синдромом гнойного менингита при поступлении в стационар в 57,5% образцов спинномозговой жидкости (СМЖ) не содержалось антибактериальных препаратов, в 11,25% случаев определялись низкие, в 21,25% - высокие и в 10,0% - очень высокие (16,0-100,0 ЕД/мл) концентрации антибиотиков.

Цель исследования состояла в уточнении роли и места бактериологического исследования при бактериальных инфекциях с синдромом гнойного менингита в аспекте неотложного назначения адекватной терапии.

Материал и методы

Наблюдали 281 взрослого больного, клиническая характеристика которого, включая результаты СМЖ, была дана в предыдущей статье [24].

Результаты и обсуждение

Распределение числа бактериологически подтвержденных случаев по группам леченных нами больных отражено в табл. 1 и приведено по возбудителям в табл. 3.

Отметим, что грамотрицательная флора определялась только в 5 (7,6%) случаях. Однако следует учитывать, что к числу грамотрицательных микроорганизмов относится и менингококк - один из основных возбудителей бактериальных инфекций, протекающих с гнойным менингитом.

Рассмотрим выделенные группы больных с учетом возбудителей инфекций в связи с лечением.

Менингококковая инфекция была установлена у 38 больных, из которых у 21 было начато лечение пенициллином в дозе 20-24-36 млн ЕД/сут. 18 пациентов после улучшения состояния на 2-3-й день были переведены в специализированный стационар; 1 больной выписан на 8-й день после санации СМЖ (цитоз 248/3, лимфоцитарный, белок 0,264 г/л); 1 - на 17-й день (к 11-му дню цитоз у него снизился до 280/3, но оставался нейтрофильным, с высоким (3,3 г/л) содержанием белка). Умер 1 больной 90 лет на 6-й день осложненного течения (кровоизлияние в мозговой слой надпочечников, массивное субарахноидальное кровоизлияние).

Чтобы снизить вероятность побочных явлений, в частности нарастания проявлений шока у больных с менингококкемией, которые достаточно часто развиваются при лечении массивными дозами пенициллина [21], 9 больных согласно существующим рекомендациям лечились левомицетин-сукцинатом по 2,0 г 3 раза в день [18]. Из них 5 пациентов поступили на 2-й, 1 - на 3-й и 1 - на 4-й день болезни в тяжелом состоянии: сыпь пятнисто-папулезная, местами сливная с геморрагическим компонентом на коже лица, туловища и конечностей. АД у 6 пациентов было 60-70/40-50 мм рт.ст. Сознание сохранялось ясным. Были умеренно или резко выражены менингеальные знаки. 1 больная с улучшением переведена через 1 сут в профильный стационар, 1 больной выписан на 8-й день в состоянии выздоровления. Однако 7 больных 23-69 лет в этой группе умерли (в 6 случаях - в 1-е сутки) в связи с развившейся острой надпочечниковой недостаточностью.

8 пациентов, которым назначались цефалоспорины (у 5 цефтриаксон по 2,0 г 3 раза), были переведены через 1-3 дня в другой инфекционный стационар.

В целом летальность у больных менингококковой инфекцией остается высокой (21,1%), несмотря на своевременно начатое адекватное лечение.

Больных с поражением ЛОР-органов и гнойным менингитом в нашей выборке было 42. У 10 из них были выделены различные возбудители на 1-й неделе болезни: на 1-3-й (у 6), 4-5-й (у 2) и 7-8-й (у 2 больных) день. Рост пневмококка, стрептококка и гемофильной палочки был получен при бактериологическом посеве СМЖ, золотистого стафилококка и кишечной палочки - только при посеве крови. Пневмококки и стрептококки у этих больных также были обнаружены при микроскопии СМЖ, а у 3 больных пневмококки и у 1 стрептококки - в реакции латекс-агглютинации. Из числа больных, у которых инфекция была подтверждена лабораторно, у 4 с гнойным отитом и 4 с гнойным гемисинуситом нейтрофилы в камере покрывали все поля зрения, белок был 1,65 (у 1) - 3,3 - 6,6 г/л, у 1 больного цитоз составлял 448/3 (85% нейтрофилов), белок - 0,33 г/л. При исследовании СМЖ у 1 больной, оперированной по поводу гаймороэтмоидита, которая в течение 6 дней до поступления получала антибиотики, цитоз составлял 680/3 (57% лимфоцитов), белок - 3,3 г/л. Остальные больные, даже при явном гноетечении из ушей, гнойных выделениях из носа, при болях в горле и температуре 40°С получали амбулаторно только симптоматическое лечение.

В стационаре 25 больным был назначен цефтриаксон по 2,0 г 3 раза внутривенно (в сочетании с гентамицином по 240 мг/сут - 4 пациентам, ампициллином по 12 млн ЕД/сут - 1, амиксином по 1,5 г/сут - 1), 16 пациентам - пенициллин в суточной дозе 20-24 млн ЕД (у 3 одновременно цефтриаксон, у 2 - амиксин, у 1 - гентамицин). Не получала антибиотики больная с хроническим оперированным гайморитом и лимфоцитарным цитозом 685/3, заболевание которой трактовалось лечащим врачом как «серозный менингит».

34 больных этой группы для дальнейшего наблюдения и возможного оперативного вмешательства по поводу синусита или отита были переведены в специализированные ЛОР-отделения многопрофильных больниц (24 пациента - на 1-2-е сутки, 10 - на 3-6-е). 3 больных были выписаны в связи с отказом от дальнейшего лечения, 4 - после санации СМЖ (на 9-13-й и 24-й день). Умер 1 больной 28 лет на 4-е сутки с гнойным гемисинуситом, осложнившимся сепсисом. Ввиду указанных особенностей в целом оценка эффективности антибиотикотерапии у больных с гнойным менингитом рино- и отогенного происхождения не проводилась.

При бактериальных инфекциях с менингитом неменингококковой природы (см. табл. 3) были выявлены: пневмококки - при микроскопии СМЖ (у 18 из 21 больного), в реакции латекс-агглютинации (у 15), при посеве ликвора (у 15) на 1-3-й (у 13), 4-6-й (у 8) день болезни (при этом у 18 пациентов нейтрофилы густо покрывали все поля зрения, у 3 цитоз был 1240-2560/3), стрептококки - гемолитические, группы А (у 2), негемолитические (у 3) при посеве СМЖ с цитозом от 872/3 до «все поля зрения» на 1-2-й (у 3), 4-6-й (у 2 больных) день болезни. У 1 больного стрептококки были обнаружены при микроскопии ликвора. Стафилококки, листерии (при цитозе 910-2860/3), гемофильная палочка и клебсиелла были выделены при бактериологическом посеве СМЖ в сроки от 3-го до 8-го дня болезни.

Из табл. 4, в которой обобщены данные за 2005-2007 гг. о возбудителях различных внебольничных бактериальных инфекций, протекавших с гнойным менингитом, видно, что в подавляющем большинстве они оказались чувствительными к антибактериальным препаратам основных классов.

Речь идет о природных и полусинтетических пенициллинах, аминогликозидах, макролидах, хлорамфениколе, цефалоспоринах, рифампицине, карбапенемах и др. Лишь единичные штаммы микробов оказались устойчивыми к ампициллину, левомицетину, рифампицину и пефлоксацину, 5 - к эритромицину, 7 - к гентамицину и 8 - к цефтазидиму (из них 6 - при листериозе).

При бактериальных инфекциях с менингитом и наличием других очагов диагноз был подтвержден лабораторно в 39,6% случаев. Спектр возбудителей в этих случаях был достаточно широким: диплококки, морфологически сходные с пневмококком, были обнаружены при микроскопии СМЖ у 10 больных; антиген Str. pneumoniae при иммунохимическом исследовании СМЖ - у 10; рост пневмококков при посеве СМЖ - у 9, при посеве крови - у 6; стафилококки были выделены при посевах крови у 4 и обнаружены в гистологических срезах у 1 больной; листерии при посеве СМЖ - у 5 и посеве крови - у 3; клебсиелла - при микроскопии и посеве СМЖ и крови.

Антибиотики (медоцеф, аугментин) до госпитализации получали в течение 2-3 дней 2 больных со стафилококковой инфекцией, 1 больная с листериозом лечилась цефтриаксоном и 1 больной с генерализацией пневмококковой инфекции - тетрациклином; 1 больному пенициллин начал вводиться только при транспортировке в стационар.

В этой группе пневмококки определялись скопически и в реакции латекс-агглютинации при цитозе СМЖ 229-452/3 - у 4, 509-532/3 - у 2 больных, «все поля зрения» - у 4. Рост пневмококка при бактериологическом посеве был получен на 1-3-й (у 2), 5-7-й день болезни (у 7 больных) при тех же параметрах СМЖ, листерий - при цитозе 343-498/3 (у 2) и 2240/3 (у 1) на 7-8-й день, при плеоцитозе 1120-1373/3 (у 2) на 3-й день болезни. Рост золотистого стафилококка при посеве крови получен на 2-й день болезни у больного с цитозом 160/3 и на 6-10-й день у 3 больных с нейтрофильным плеоцитозом от 258/3 до 1680/3.

Для лечения первоначально были применены главным образом цефалоспорины (табл. 5): цефтриаксон и цефазолин по 2,0 г 3 раза, цефотаксим до 12 г/сут.

Из числа выздоровевших больных 21 оказалось достаточно одного курса антибиотиков (в течение 7-8-10 дней), 9 потребовалось проведение второго (цефалоспорины 4, ампициллин 3, левомицетин 2), а 6 пациентам - третьего (ампициллин, оксациллин, левомицетин, амикацин, ванкомицин, тиенам) курса антибактериальной терапии в связи с затяжным течением болезни и отсутствием нормализации клеточного состава СМЖ, в том числе у больной с сепсисом (обусловленным возбудителем Klebsiella pneumoniae), получавшей вначале меронем. Через 2 дня после отмены меронема вновь вырос цитоз с 254/3 до 2032/3 (94% нейтрофилов), повысилось содержание белка с 0,33 до 1,32 г/л. Санация СМЖ (цитоз 46/3, лимфоциты 43, белок 0,33 г/л) произошла на фоне применения тиенама по 1,0 г 4 раза внутривенно 8 дней. Из числа умерших больных в этой группе 16 одновременно получали в качестве второго антибиотика пенициллин, гентамицин, амикацин или авелокс.

Продолжительность заболевания среди реконвалесцентов в этой одной из наиболее тяжелых групп бактериальных инфекций с гнойным менингитом составила до 10 дней - у 8, от 11 до 15 - у 8, от 16 до 20 - у 10, от 21 до 30 - у 4 и более 30 - у 6 больных.

Летальный исход имел место соответственно при сроках до 5 (7 умерших), до 10 (7), 11-15 (1), 16-20 (2), 21-30 (1) и более 30 (3) дней развития болезни и госпитализации. Среди умерших на 1-5-й день с момента госпитализации у 5 был выделен пневмококк, у 1 - стафилококк, у 1 - листерия; на 6-10-й день - у 3 был выделен стафилококк, у 2 - пневмококк, у 1 - листерия, у 1 - возбудитель не был установлен; при более поздних (более 11 дней) сроках летального исхода в 4 случаях были выделены листерии и в 3 - пневмококки.

В большинстве случаев, как и при менингококковой инфекции, речь не шла исключительно об отсутствии эффекта антибактериальной терапии. Большое значение в случаях с негативным исходом заболевания, как и при других формах медицинской патологии, имеет тип, тяжесть и течение болезни с учетом реакции заболевания всего организма [3, 21]. Реальные условия клинической практики заставляют учитывать не только различие возбудителей инфекционных процессов, но и многообразие клинических форм (проявлений) данной нозологической единицы, во многом, если не в главном, обусловленное исходным (преморбидным) состоянием здоровья пациента на момент заболевания.

Об особой тяжести течения говорил тот факт, что все больные поступали непосредственно в отделение реанимации, из 21 пациента только 4 были в сознании, 10 - с угнетением сознания (сопор, кома I, II степени), 7 - в состоянии спутанности или оглушения, в том числе 6 - на 1-3-и сутки заболевания. Непосредственными причинами смерти были тяжелый геморрагический синдром у 9 больных (тромбоэмболия легочной артерии, массивное желудочно-кишечное кровотечение, кровоизлияние в надпочечники), отек мозга с вклинением - у 7, у 4 вскрытие не проводилось. В РФ в последние годы у детей молниеносное (сверхострое) течение с развитием отека головного мозга наблюдалось при менинго-, пневмококковой и гемофильной инфекциях соответственно в 36,8 [22] - 20,0-15,0% [6] случаев.

Приведенные данные свидетельствуют, что в такой важной теме, как лечение бактериальных болезней, протекающих с синдромом гнойного менингита, нельзя оставить без внимания методологию. При оценке эффективности антибактериальной терапии сохраняет свое значение замечание А.Ф. Билибина [3]: «Если верно, что причиной инфекционного процесса является патогенный микроб, то совершенно ошибочно думать, что течение инфекционного процесса зависит только от этой причины». Можно согласиться и с другим высказыванием этого же автора, что «при всем своем значении феномен резистентности микробов-возбудителей в деле лечения (при внебольничных инфекциях) явно переоценивается» (цит. [3]).

Менингококки остаются высокочувствительными к действию пенициллина [10, 18, 26] на протяжении 60 с лишним лет с момента его введения в клиническую практику [9, 16, 17, 25]. Только в 1% случаев сообщается о появлении штаммов менингококка, устойчивых к пенициллину (и хлорамфениколу) [10]. При том, что доля менингококков среди возбудителей зарегистрированных случаев бактериальных инфекций с гнойным менингитом составляет 49,2 [8] - 66,0 [19] - 68,1% [1], а штаммы, выделенные в последние годы от больных и носителей, имеют одинаковый генетический профиль [14]. При неосложненном течении менингококковой инфекции с кокцемией может быть достаточным курс монотерапии пенициллином длительностью 7±1 день, при менингококковом менингите - 9±2 дня [22]. Четверть века назад курс лечения этого заболевания пенициллином «при благоприятном течении составлял 5-8 сут» [21].

Другой пример отсутствия резистентности возбудителя к этому антибиотику - сифилис. И здесь пенициллин остается основным средством для лечения форм с поражением оболочек на протяжении десятилетий.

Что касается антимикробных препаратов других групп, то, например, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза за последние 10 лет отмечена только в 1 случае [2]. По данным этих же авторов, при туберкулезе мозговых оболочек и ЦНС успех в лечении «определяется в первую очередь возможно более ранним началом противотуберкулезной химиотерапии». Следовательно, гораздо важнее оказываются сроки распознавания заболевания.

Сложившаяся практика показывает, что ведущий императив в вопросах лечения остается прежним: антибактериальную терапию нужно назначать сразу после постановки клинического диагноза [17, 18, 21, 22].

Полученные статистические данные свидетельствуют, что длительность антибактериального лечения не связана непосредственно с типом возбудителя и не зависела от результатов бактериологического исследования: как при обычных сроках (до 20 дней), так и в случаях затяжного течения (более 21 дня) практически неизменно соотношение числа больных (1:2) с известным возбудителем и у которых микробный профиль остался неустановленным. Более того, госпитальная летальность за 3 года оказалась более низкой (p<0,05) у больных с бактериальными инфекциями с гнойным менингитом неизвестной природы: из 162 больных умерли 8 (4,9%), а из 119 больных, у которых возбудитель был обнаружен, - 32 (26,9%).

Сравнительные исторические данные о природе возбудителей внебольничных бактериальных инфекций, протекающих с гнойным менингитом, на начало ХХ и ХХI веков показывают, что в возрастной категории старше 15 лет 7 из 9 возбудителей, на которых указывал Л.О. Даркшевич, сохраняют свое значение. При том, что из них, как и 100 лет назад, «чаще всего приходится констатировать» [11] менингококк, пневмококк, стрептококк и стафилококк. Брюшной тиф по частоте случаев заболевания уступил место листериозу, возбудитель которого известен из далекого 1911 г. [15]. Не наблюдалось ни одного случая менингита, обусловленного Neisseria gonorrhoeae. Туберкулез и сифилис с поражением мозговых оболочек - это две особые, отдельные темы в данном вопросе.

У детей при инфекциях с гнойным менингитом в 95% случаев возбудителями являются менингококк, пневмококк и гемофильная палочка [4, 6, 8, 10, 12]. Микробный спектр инфекций у новорожденных отличается преобладанием гемолитического стрептококка, кишечной палочки и листерий [10, 26].

Как справедливо отмечали И.С. Королева и др. [12], нерешенным остается вопрос о выявлении так называемых других (неосновных) возбудителей этих групп заболеваний. Нужны огромные государственные усилия, чтобы собрать достоверный клинический материал по каждой бактериальной инфекции, протекающей с менингитом, что сопряжено с разработкой и реализацией новых подходов к регистрации случаев болезни и учету заболеваемости.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail