По данным некоторых зарубежных исследователей [12, 13], для больных, злоупотребляющих различными химическими веществами, типично наличие «двойного диагноза», в структуре которого часто представлено сочетание употребления психоактивных веществ (ПАВ) и личностных расстройств. В отечественных работах [5] есть указания, что у таких больных нередко устанавливают неправильный (точнее, неполный) диагноз, отражающий только аддиктивное расстройство, тогда как на самом деле речь идет об аддиктивной патологии, развившейся на базе личностных нарушений. Сказанному соответствует существующее в литературе мнение [3, 4, 10-12], согласно которому противоправная активность наркоманов не является исключительно результатом хронической интоксикации наркотическими средствами, а представляет собой модифицированные зависимостью личностные установки, сформировавшиеся еще в преморбидном периоде. Многие исследователи [1, 6-8] считают, что самой важной индивидуальной характеристикой, с которой может быть связано повышение вероятности развития зависимости от ПАВ - это психопатическая структура личности с выраженной импульсивностью, агрессивностью, склонностью к неоправданному риску и совершению криминальных действий.

Целью работы было изучение психических расстройств, склонности к совершению противоправных деяний у подростков и молодых мужчин, употребляющих ПАВ.

Были обследованы 240 мужчин русской национальности, в возрасте от 10 до 33 лет (средний 19,5±0,8 года), которые обратились за помощью в наркологические стационары Новосибирска в период 2004-2008 гг. в связи с употреблением ПАВ.

В 63,7% случаев наследственность была отягощенной наркологическими заболеваниями. Пациенты были из различных социальных слоев, благополучных и неблагополучных семей.

В исследование не включали лиц с тяжелыми соматическими и психическими заболеваниями.

В соответствии с МКБ-10 всем обследуемым был поставлен диагноз «Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ» (рубрика F1). Больные употребляли одно или несколько психоактивных веществ - никотин, алкоголь, летучие органические растворы, каннабиноиды, опиоиды.

Больные были разделены на 2 возрастные группы по 120 человек в каждой: младшую - до 18 лет и старшую - старше 18 лет. Мужчины старшей группы в 97,5% случаев находились на стадии активного употребления опиоидов (героина), причем в 82,1% случаев в сочетании с употреблением препаратов группы каннабиноидов; 3 (2,5%) человека употребляли кокаин; 29,2% подростков употребляли опиоиды, остальные - летучие органические растворы, алкоголь и каннабиноиды.

Разделение наркотизирующихся по возрастным группам давало возможность проследить стадии наркотического процесса, т.е. динамику заболевания. Это было важно в связи с тем, что такую информацию трудно получить от родителей и родственников больного, которые могут давать неточные сведения о психических особенностях пациентов в преморбидном периоде, как правило, искажая их в ту или иную сторону. Заметим, что родственники пациентов часто сами имели психические отклонения.

Анализ данных проводили средствами пакета статистических программ SPSS версии 11,5. При сравнительном анализе применяли классические методы статистики: для номинальных переменных - χ² Пирсона, для альтернативных или дихотомических - χ² с поправкой Йетса. Анализ взаимосвязи клинических показателей, т.е. личностных расстройств и правонарушений, проводили с использованием классического коэффициента сопряженности (С) Пирсона с df - степенью свободы (degree of freedom) и методом доверительного оценивания - отношение шансов (OR - odds ratio), с 95% границами доверительного интервала (95% CI), которые позволяют оценить влияние независимой переменной на зависимую. Если OR равен или близок к единице, то данные переменные не влияют (OR±95% CI) на изучаемый процесс, при величине OR больше единицы - имеет место достоверное повышение шансов при наличии данной переменной, а OR менее единицы - на достоверное снижение. Достоверность во всех видах анализа была принята при уровне значимости α=0,05 (p<0,05).

При психиатрическом обследовании практически во всех случаях были выявлены симптомы (критерии), которые можно отнести к личностным расстройствам (ЛР). Не составили в этом отношении исключения и подростки, даже самые младшие. В настоящее время диагноз «Личностное расстройство» принято устанавливать с 18-летнего возраста, только антисоциальное ЛР выставляется с 15 лет.

В данной работе при оценке ЛР в соответствии с американскими классификациями психических расстройств DSM-IV-TR и DSM-III-R учитывали наличие следующих их типов: антисоциальные, пограничные, гистрионическое, нарциссическое, обсессивно-компульсивное, зависимое, избегающее и пассивно-агрессивное.

Было выявлено, что антисоциальное ЛР превалирует в старшей группе (71,7% против 51,7% в младшей; р=0,002, χ²=9,34). Пограничное ЛР также достоверно чаще встречается у взрослых наркоманов (62,5% случаев против 15,8%; р<0,001, χ²=52,9). Симптомы гистрионического ЛР в старшей возрастной группе были выявлены в 69,2% случаев, в младшей - в 25,8% (р<0,001, χ²=43,46). Проявления нарциссического ЛР в старшей возрастной группе встречались в ⅓ (32,5%) случаев, у молодых - в 18,3% (р=0,018, χ²=5,63). ЛР обсессивно-компульсивного типа диагностировались приблизительно в ¼ случаев в обеих группах (28,3% в старшей и 24,2% в младшей). Симптомы зависимого ЛР в младшей группе были представлены незначительно (1,7%), в старшей группе - в ⅓ (32,5%) случаев (р<0,001, χ²=38,12). Лица с симптомами ЛР избегания относительно редко встречались как среди подростков (6,7%), так и среди взрослых (8,3%). Пассивно-агрессивное ЛР выявлялось в 55,8% случаев в старшей группе и в 17,5% в младшей (р<0,001, χ²=43,46).

При обследовании лиц до 18 лет, даже самых младших, среди которых есть впервые госпитализированные, оказалось, что в большинстве случаев у них имелись симптомы антисоциального ЛР. По мере увеличения возраста эти ЛР диагностировались чаще, т.е. происходило окончательное становление антисоциальной личности. Аналогичная динамика наблюдалась и в отношении пограничного личностного расстройства. С взрослением и по мере развития наркомании имел место факт нарастания частоты и выраженности симптомов гистрионического и пассивно-агрессивного расстройств. Стабильно диагностировались независимо от возраста признаки обсессивно-компульсивного расстройства.

Особого внимания заслуживает факт, что обследуемые молодые люди, употребляющие психоактивные вещества, имеют тенденцию к совершению криминальных действий. Причем было установлено, что элементы криминального поведения (в том числе у подростков) появляются еще до развития зависимости от наркотических средств. Это дает основание предполагать, что антисоциальное поведение, ЛР и наркотизация могут находиться в тесной взаимосвязи. Криминальное поведение, предрасположенность к нему, криминальный образ жизни обусловлены скорее всего личностными девиациями, а не только необходимостью добычи денег для приобретения наркотика. Легкость попадания в криминальную структуру, с которой связан оборот наркотических средств, обеспечивается именно патологическими свойствами личности, антиципационной несостоятельностью, отсутствием моральных принципов, некритичностью к себе и окружению, субмиссивностью, внутренней маргинальностью.

62,1±3,1% от общего числа пациентов совершили противоправные действия, в том числе с отбыванием наказания в местах лишения свободы или исправительных колониях в местах заключения. При более детальном изучении данной категории лиц было отмечено, что существует связь между наследственностью, отягощенной наркологическими заболеваниями, и склонностью к правонарушениям. У лиц с отягощенной наследственностью совершение преступления имело место в 71,4±2,9% случаев (42,9±3,2% - судимые неоднократно). Судимые, отрицающие наличие в анамнезе родственников с наркологическими заболеваниями, составляли 20,8±2,6% от общего количества. Причем столько же больных без отягощенной наследственности не имели судимость вообще, а все лица, неоднократно привлекавшиеся к уголовной ответственности, имели наследственность с наркологическими расстройствами - С=0,57; df=8; p<0,0005; OR=1,42. Значение коэффициента OR показывает, что у лиц с наследственностью, отягощенной наркологическими заболеваниями, существует высокий риск криминального поведения. Если предположить, что одно общественно опасное деяние, повлекшее за собой уголовное наказание, может быть следствием различных обстоятельств, то повторные совершения преступлений, вероятно, обусловлены уже криминальной структурой личности. Отчетливая связь криминогенности личности и наследственности с наркологическими заболеваниями у наркотизирующихся показывает, возможно, общие механизмы развития влечения к ПАВ и криминального поведения. Полученные данные соответствуют результатам, полученным английскими учеными [9] с помощью близнецового метода и на приемных детях, которые показывают, что склонность к сознательному совершению преступлений - наследственный признак.

Существует тенденция зависимости между поведением и таким клиническим синдромом, как активная зависимость от опиоидов (II степень). Совершившие противоправные действия составляют 64,3±3,1% от числа лиц с таким диагнозом и 28,6±2,9% из них - повторно - С=0,097; df=2; p>0,05; OR=1,07. Как показывает значение OR, наличие зависимости от опиоидов II степени повышает вероятность совершения противоправных действий. Следовательно, в ходе наркотизации прогрессирует десоциализация личности. Данный процесс обусловливается патопластикой самих ЛР у индивидуума, а также может быть следствием неадекватных действий в периоды состояний измененного сознания и восприятия под действием психоактивного средства (нарушение восприятия окружающего мира в состоянии интоксикации), стойких нарушений психических функций в результате токсического воздействия на ЦНС. Высокая криминогенность данных лиц констатируется в связи с необходимостью постоянно находить значительные средства для получения наркотика. Само патологическое влечение к наркотику становится доминирующим в сознании индивидуума и вытесняет даже витальные функции и тем более социальные. Примером может служить факт, что больные осознают, что входят в группу риска в отношении особо опасных инфекций и травматизма (могут умереть вследствие передозировки наркотиками или многочисленных осложнений, связанных с ними), стать жертвой криминальных событий и тем не менее не перестают принимать ПАВ.

Обращает внимание, что обследуемые младшей группы в 66,3±3,1% уже имели правонарушения, тогда как взрослые были судимы в 58,3±3,2%. Как в младшей, так и старшей возрастных группах ¼ больных совершили повторные преступления. Молодые люди в основном наказывались за хулиганство, разбой, грабежи (преступления, связанные с низким ситуационным контролем личности, эмоциональной неустойчивостью, эксплозивностью). За незаконный оборот наркотических средств и психотропных веществ имели судимость и взрослые наркоманы, и подростки. Как уже было сказано выше, нарушения в этой сфере провоцировались необходимостью регулярного употребления наркотиков. Лица из младшей группы, которые были еще на стадии употребления психоактивных веществ с вредными последствиями и зависимости от психоактивных веществ I степени, активно привлекались к уголовной ответственности или находились на учете в милиции. Со слов родственников и воспитателей, юные пациенты характеризовались поведением, которое можно расценить как антисоциальное. В частности, такое поведение диагностировалось у приемных детей, воспитываемых в социально благополучных семьях. Есть сведения, что биологические родители, а также братья и сестры таких пациентов страдали зависимостью от ПАВ, а в ряде случае находились в местах лишения свободы.

Отмечена сопряженность между противоправным поведением и ЛР. В частности, есть тенденция к сопряженности судимости с диагнозом антисоциальное ЛР. Пациенты с таким диагнозом в 40,4±3,2% случаев совершали действия, повлекшие уголовное наказание, в 26,7±2,9% - повторно - С=0,11; df=1; p>0,05; OR=1,2. Статистические показатели отражают тенденцию возникновения криминальных нарушений, т.е. не все лица с антисоциальным ЛР совершают правонарушения, влекущие именно уголовную ответственность, так как ряд качеств личности, свойственных для этого ЛР (например, лживость, изворотливость), позволяет даже избегать ее.

Достоверно сопряжена криминальность (судимость) и с пограничным ЛР. Так, 56,19±3,2% обследуемых с этим расстройством однократно привлекались к уголовной ответственности - С=0,416; df=2; р<0,0005; OR=0,84. Однако исходя из показателя коэффициента отношения шансов, следует, что при наличии пограничного ЛР предрасположенность к криминальному поведению достоверно ниже. Как показывает практика, все правонарушения у лиц с таким ЛР связаны в основном с поиском наркотического средства.

Гистрионическое ЛР было сопряжено с судимостью у 45,5±3,2% пациентов, в том числе неоднократной - в 27,3±2,9% - С=0,195; df=2; р<0,009; OR=1,35. Как следует из значения коэффициента OR, присутствие такого ЛР увеличивает возможности совершения преступных деяний.

У обследуемых с нарциссическим ЛР судимость имелась в 66,29±3,1% случаев, из них повторная - в 16,7±2,4% - С=0,331; df=2; р<0,0005; OR=1,48. Значение OR подтверждает, что ЛР способствует вероятности судимости. Однако ряд симптомов («Убежденность в своей уникальности» (OR=0,84), «Сверхзанятость фантазиями неограниченного успеха, силы и т.д.» (OR=0,95)) не способствует совершению действий, попадающих под понятие преступления.

Обсессивно-компульсивное ЛР у пациентов чаще было сопряжено с однократной судимостью в 66,3±3,1% - С=0,372; df=2; р<0,0005; OR=1,15. Исходя из значения OR, у пациентов есть риск развития криминального поведения. Такие проявления этого типа ЛР, как перфекционизм (OR=1), сверхзанятость, поглощенность, фиксация на деталях, правилах и т.д. (OR=1,07), неразумная настойчивость по отношению к другим людям, стремление подчинить их определенному порядку (OR=1,71), в том числе и само расстройство в целом, предрасполагают к совершению уголовно наказуемых деяний. Наличие в психическом статусе большинства других симптомов, напротив, снижает вероятность криминального поведения.

Симптом зависимого ЛР - потребность отдавать ответственность другим за большинство главных решений своей жизни (например, выбор работы) сочеталась с общественно опасными деяниями у 33,71±3,1% больных и неоднократно - в 50,41±3,1% случаев - С=0,351; df=2; р<0,0005; OR=0,77. Отрицательные значения коэффициента OR отношений шансов возникновения криминальных нарушений при наличии симптомов зависимого ЛР констатируют снижение формирования криминального поведения.

ЛР избегания было связано с криминальностью (судимостью) однократной и повторной в половине случаев - С=0,246; df=2; р<0,001; OR=0. Значения OR указывают на то, что отношение шансов иметь судимость приближаются к нулю. Однако ряд симптомов ЛР избегания, таких как страх проявить компрометирующие их эмоциональные реакции (OR=1,62), постоянное преувеличение потенциальных трудностей. Стереотипные модели поведения лиц неадекватны изменяющимся условиям среды (OR=1,25) могут способствовать совершению криминальных поступков. Возможно, правонарушения при этих симптомах могли совершаться лицами как неадекватная попытка избегания нежелательной для пациента ситуации при невозможности прогноза неблагоприятных последствий, что связано с нарушением антиципационной функции у наркотизирующихся.

Такие симптомы пассивно-агрессивного ЛР, как избегание обязанностей, которые являются частью рабочего цикла, мотивируя забывчивостью (OR=0,72) и отвергают советы окружающих, проецируют свои недостатки на критикующих их (OR=0,8), снижают шансы на совершение правонарушений уголовной направленности. У пациентов это может быть обусловлено тем, что они плохо попадают под авторитарное влияние личностей, в данном случае криминальных, и могут избегать участия в преступных деяниях. В целом лица, имеющие пассивно-агрессивное ЛР, предрасположены совершать криминальные поступки.

В исследуемом контингенте пациенты до 18 лет регулярно совершали уголовные правонарушения, и аналогично взрослой группе в ¼ случаев - повторно. ¾ осужденных и все неоднократно судимые имели отягощенную наркологическими заболеваниями наследственность. На основании этого можно предположить, что предрасположенность к криминальному поведению может быть предиспонирована биологически. На формирование криминального поведения отдельные ЛР оказывают неоднозначное влияние. Более того, как было видно из изложенного выше, некоторые симптомы ЛР позволяют даже избегать уголовного наказания или не предрасполагают к высокому риску противоправного поведения. Высокую частоту совершения преступления среди лиц с диагнозами активной зависимости от каннабиноидов I степени и опиоидов II степени можно объяснить тем, что в ходе наркотизации прогрессирует десоциализация личности. Данный процесс может быть следствием нарушений психических функций в результате токсического воздействия наркотика на ЦНС, а также неадекватных действий в периоды состояний измененного сознания и обманов восприятия под действием психоактивного средства.

Таким образом, лица, употребляющие ПАВ, более чем в половине случаев совершают преступления и имеют судимости, что обусловливается патопластикой самих ЛР. Высокая криминогенность данных лиц определяется также необходимостью постоянно находить значительные средства для получения наркотика. Пациенты младшей группы еще на донозологическом этапе отличались девиантным поведением, которые не могло не оказывать влияния на развитие зависимости от ПАВ и криминального поведения. Отчетливая связь криминогенности личности и наследственности с наркологическими заболеваниями может говорить об общих механизмах развития влечения к ПАВ и криминального поведения.

Наши наблюдения, особенно учитывая возрастной аспект, позволяют сделать вывод, что лица, склонные к наркотизации уже в преморбиде, до формирования регулярного употребления наркотика, имеют определенные ЛР. В числе расстройств в первую очередь диагностируется антисоциальное, которое в свою очередь способствует криминальному поведению и образу жизни, в том числе и употреблению психоактивных веществ. Наличие обсессивно-компульсивного расстройства, возможно, способствует устойчивости и интенсивности влечения к психоактивным веществам. Симптомы гистрионического и нарциссического расстройств могут обусловливать соответствующее поведение с эгоцентризмом и гедонистической направленностью. Проявления пассивно-агрессивного поведения, которое наблюдается во многих случаях у лиц со сформировавшейся наркоманией, имеют место у них до начала употребления наркотических средств. Следует подчеркнуть, что у некоторых пациентов могут диагностироваться симптомы нескольких типов ЛР, образуя «новые» [2], отличающиеся от классических вариантов расстройства.

Как следует из полученных результатов, прослеживается отчетливая связь между ЛР, склонностью к совершению криминальных поступков и наркотизацией. Причем как первичное «образование» выступают именно ЛР, которые обусловливают или утяжеляют развитие остальных факторов.