В литературе имеются данные, указывающие на то, что исход тяжелого ушиба головного мозга (ТУГМ) обусловлен не только степенью первичных повреждений, но и особенностями вторичных реакций, в частности отражающих иммунную дисфункцию [2, 3, 8, 10]. Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами повреждения, прежде всего цитокинами [1, 4, 6, 7], формируют генерализованную системную воспалительную реакцию, или синдром системного воспалительного ответа [6, 7]. Говорить о синдроме системного воспалительного ответа можно при повышении концентрации провоспалительных цитокинов (основных медиаторов воспаления) в системном кровотоке, а не только в месте повреждения ткани. Однако до настоящего времени роль цитокинов в определении исхода тяжелого ушиба головного мозга не установлена.

Цель работы - исследование особенностей цитокинового профиля у больных в различные периоды после тяжелого ушиба головного мозга для его прогнозирования в аспекте благоприятного и неблагоприятного (смерть) исхода.

Обследовали 36 мужчин с ТУГМ, средний возраст которых был 36,68±2,7 года: 19 из них умерли в течение 24 сут пребывания в стационаре и 17 выжили.

Все пациенты были обследованы в первые часы после поступления в стационар, а 15 также повторно на 14-16-е сутки после травмы.

Всем пострадавшим осуществляли инфузионную, десенсибилизирующую, дегидратационную терапию; вводили антибиотики и ноотропные препараты. В 5 наблюдениях контузионные очаги устраняли оперативным путем.

У пострадавших в сыворотке крови определяли уровень следующих цитокинов: интерлейкины IL-1β IL-6; IL-10; TNFalfa). Это исследование проводили c помощью иммуноферментных тест-систем («Вектор Бест», Новосибирск) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Порог чувствительности метода составлял для IL-1β 1 пг/мл; IL-6 0,5 пг/мл; IL-10 1 пг/мл; TNFalfa 5 пг/мл.

Для статистической обработки данных использовали программный пакет SPSS 15,0 (SPSS Inc., США). Стандартная обработка вариационного ряда включала расчет средних арифметических величин (М) и ошибок (m). Достоверность различий средних значений оценивали с использованием критерия Стьюдента. Значимость различий в группах сравнения оценивали при постоянно выбранном уровне значимости p<0,05.

Из 19 случаев, закончившихся летальным исходом, в первые 6 сут пребывания в стационаре погибли 10 человек, далее по 1 больному умерли на 14-й, 15-й, 18-й дни, 4 - в промежутке с 19-го по 22-й день; длительность переживания травмы еще у 1 пострадавшего составила 22, у 1 - 24 дня. Все пациенты, умершие в 1-е сутки после получения травмы, поступили в стационар в состоянии глубокой комы. По шкале комы Глазго состояние сознания у них соответствовало 3-4 баллам. Для этой группы пострадавших были характерны мидриаз с угнетением реакции зрачков на свет, мышечная гипотония, угнетение сухожильных рефлексов, нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания. У половины из них определялись мезенцефало-бульбарные расстройства. У пациентов, перенесших травму более 1 нед назад, при поступлении степень нарушения сознания до комы наблюдалась у 4 пострадавших; у остальных имел место сопор. В 1-е сутки непосредственной причиной смерти явился отек головного мозга с его дислокацией. У больных, смерть которых наступила позднее, ее причиной послужил посттравматический менингит (4), менингоэнцефалит (2), двусторонняя гнойная пневмония (2), острая стресс-язва желудка (1).

Средняя продолжительность пребывания в стационаре выживших пострадавших составляла 41 день. Все они в дальнейшем были выписаны на амбулаторное лечение с различными неврологическими дефектами. Это были двигательные нарушения (10 человек), психоорганический синдром (4), посттравматические эпилептические припадки (2), ликвородинамические нарушения (1); кроме того, у всех травмированных в той или иной степени определялся синдром вегетативной дизрегуляции.

Содержание интерлейкинов (ИЛ) у умерших, выживших больных и в контроле, за исключением TNFalfa, представлено в таблице.

Содержание ИЛ-1β, являющегося провоспалительным цитокином, у больных в 1-ю неделю посттравматического периода вне зависимости от исхода заболевания в 5 раз превышало показатели контрольной группы. К 3-й неделе произошло заметное снижение содержания ИЛ-1 , что было наиболее выражено у пациентов со смертельной травмой, у которых оно было статистически значимо ниже, чем у пациентов с благоприятным исходом.

Известно, что ИЛ-1 стимулирует выработку Т-лимфоцитов. Имеются также данные о том, что в присутствии ИЛ-1 наблюдается увеличение числа В-клеток с повышенным образованием иммуноглобулинов [1]. Таким образом, первоначальное увеличение, а затем снижение концентрации ИЛ-1 на фоне утяжеления общего состояния больных может указывать на срыв компенсаторных иммунных механизмов, называемый рядом авторов анергией истощения [4, 5]. Происходит это к 14-16-м суткам посттравматического периода у пациентов со смертельным ТУГМ.

Содержание в крови ИЛ-6 в 1-ю неделю вне зависимости от исхода заболевания статистически значимо превышало таковое в контрольной группе: к 14-16-м суткам пребывания в стационаре оно значительно увеличилось в группе пациентов с неблагоприятным исходом, но имело тенденцию к снижению у выживших. Полученные данные согласуются с теорией системного воспалительного ответа [1], согласно которой последовательно секретируются TNFalfa, ИЛ-1β и ИЛ-6. Затем ИЛ-6 начинает подавлять секрецию TNFalfa и ИЛ-1β. В этом смысле ИЛ-6 в данном случае можно рассматривать как про-, так и противовоспалительный цитокин [11]. Учитывая, что ИЛ-6 также действует, как мощный активатор гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, а глюкокортикоиды регулируют его секрецию по принципу отрицательной обратной связи [4], можно заключить, что у пациентов со смертельной травмой имелись косвенные признаки перенапряжения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Содержание ИЛ-10 в периферической крови в 1-ю неделю посттравматического периода значительно (p<0,05) превышало показатели контрольной группы вне зависимости от исхода заболевания. К 3-й неделе концентрация его у пациентов со смертельной травмой выросла, но снижалась у пациентов, выписанных на амбулаторное лечение. Известно, что ИЛ-10 является противовоспалительным цитокином и рассматривается как маркер Th-1 и Th-2 лимфоцитов [4, 6, 7]. Подавляя выработку многочисленных провоспалительных цитокинов, ИЛ-10 служит мощным регулятором иммунного ответа [6, 7]. Его значительное повышение в периферической крови указывает на выраженные воспалительные изменения головного мозга, сочетающиеся с повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера, что характерно для тяжелых форм ЧМТ. Известно, что резкое увеличение содержания ИЛ-10 является чрезвычайно неблагоприятным прогностическим признаком заболевания [9], в частности ТУГМ.

Полученные результаты дают основание сделать следующие выводы: 1. Тяжелый ушиб головного мозга сопровождается дисбалансом в содержании про- и противовоспалительных цитокинов. В первые часы направление патологических сдвигов у пациентов с различным исходом травмы сходно, характеризуясь увеличением в крови концентрации ИЛ-1 , ИЛ-6 и ИЛ-10. К 14-16-м суткам у пациентов, выписанных на амбулаторное лечение, определяется снижение концентрации как про-, так и противовоспалительных цитокинов. 2. В случае смертельного исхода тяжелого ушиба головного мозга на фоне ухудшения общего состояния пострадавших выявляются снижение концентрации ИЛ-1β и значительный рост содержания ИЛ-6 и ИЛ-10, что можно рассматривать как один из неблагоприятных прогностических признаков травмы. 3. Дисбаланс в содержании цитокинов указывает на перенапряжение и срыв механизмов регуляции организма со стороны гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.