Прогнозирование исходов травм и ранений головного мозга средней и тяжелой степени тяжести у пострадавших, эвакуированных из районов боевых действий

Травмы и ранения головного мозга относятся к наиболее значимым причинам смерти или нетрудоспособности у пострадавших при исполнении служебных обязанностей сотрудников правоохранительных органов. По данным литературы [1], из числа оставшихся в живых пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) только у 25% имеется относительно полное восстановление, у остальных сохраняется значительный неврологический дефицит, требующий длительной реабилитации.

В связи с большой медико-социальной значимостью данной проблемы важная роль должна отводиться вопросам прогнозирования течения и исходов травм и ранений головного мозга.

В последние десятилетия предпринимались неоднократные попытки по созданию моделей прогнозирования исходов ЧМТ [4, 5]. Эти исследования очертили достаточно широкий круг возможных факторов, прямо и косвенно влияющих или указывающих на исход травматической болезни. Определенную сложность по созданию универсальной модели вносят необходимость многоаспектности и многоэтапности прогнозирования, а также неоднородность ЧМТ по механизму и тяжести [2, 3].

С учетом изложенного актуальным является проведение исследований по определению предикторов исходов на всех этапах лечения пострадавших с ранениями и травмами головного мозга средней и тяжелой степени тяжести. Особенную ценность прогностические модели и предикторы тяжести исходов имеют для решения задач медицинской эвакуации, когда прогноз может стать основным параметром при определении целесообразности, безопасности и необходимых условий обеспечения транспортировки раненых.

Цель исследования - оценка предикторов и прогностических моделей ближайших исходов при черепномозговых повреждениях средней и тяжелой степени тяжести у пострадавших, эвакуированных из районов боевых действий.

Для проведения ретроспективного анализа историй болезни в исследуемую группу методом рандомизации были отобраны 75 пострадавших с ранениями или травмами головного мозга средней и тяжелой степени тяжести, эвакуированных в Главный клинический госпиталь МВД России из районов служебно-боевого применения. Все пострадавшие - мужчины, средний возраст 29,9±6,6 года.

Для оценки ближайших исходов применяли шкалу исходов Глазго (хорошее восстановление - 5 баллов, умеренная инвалидизация - 4, тяжелая инвалидизация - 3, вегетативное состояние - 2, смерть - 1), критерии благоприятного исхода (благоприятный исход - 1 балл; неблагоприятный исход, включающий в себя смерть, вегетативное состояние, тяжелую инвалидизацию с необходимостью постоянного постороннего ухода - 0) и признаки стойкого неврологического дефицита при выписке (наличие - 1 балл; отсутствие - 0).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением методов описательной статистики, корреляционного анализа, множественной линейной регрессии и построения классификации.

Из общего числа госпитализированных 77,3% пострадавших получили боевую травму, в том числе 50,7% - минно-взрывную травму, 26,7% - пулевые и осколочные ранения. Экстракраниальные повреждения были у 62,7% пациентов.

Средний срок эвакуации в госпиталь из районов служебно-боевого применения составил 15,3±10,3 дня. На предыдущих этапах хирургическое пособие было выполнено у 63,0% пострадавших, трепанация черепа - у 54,8%, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в других стационарах проводилась в 66,7% случаев, вазопрессорная поддержка - в 9,8%, кортикостероиды применяли при лечении у 72,0% пострадавших, осмотические диуретики - у 50,9%, зондовое питание получали 62,7%, в период транспортировки в госпиталь на ИВЛ находились 14,9% эвакуируемых.

При поступлении в госпиталь в состоянии комы находились 13,3% раненых, сопор или оглушение отмечались у 21,3% пострадавших. У 40,0% пациентов при проведении компьютерной томографии выявлены контузионные очаги головного мозга, у 16,0% - внутричерепные кровоизлияния, признаки облитерации III желудочка и базальных цистерн головного мозга определили у 9,8% травмированных.

Осложненное течение травматической болезни наблюдалось у ⅓ пострадавших: пневмония - у 30,7% пациентов, инфекция мочевых путей - у 13,3%, менингоэнцефалит - у 12,0%, почечная недостаточность - у 6,7%, сепсис, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и полиорганная недостаточность - у 5,3%, желудочно-кишечные кровотечения - у 4,0%. За период лечения в стационаре эпизоды психомоторного возбуждения отмечались у 17,3% больных и динамическое ухудшение уровня сознания - у 5,3%.

Неблагоприятный исход (смерть, инвалидность с потребностью постоянного постороннего ухода) был у 18,6% пострадавших, из их числа у 5,3% - летальный исход. По шкале исходов Глазго хорошее восстановление наблюдалось у 24,3% пациентов, умеренная инвалидизация - у 43,3%, тяжелая - у 27,1%. Неврологический дефицит при выписке сохранялся у 64,8% больных.

Результаты корреляционного анализа между изучаемыми предикторами и ближайшими исходами приведены в табл. 1.

Результаты полученных корреляций легли в основу дальнейшего отбора предикторов для поиска оптимальных, статистически достоверных прогностических моделей исходов с учетом исключения из них коллинеарных показателей. Для прогнозирования исходов наиболее значимыми были такие предикторы, как значение шкалы комы Глазго, ее подшкал «Открывание глаз» и «Вербальная функция», сохранность корнеального рефлекса, выраженность пирамидной недостаточности, лейкоцитоз, уровень мочевины крови, нарушение мочеиспускания при поступлении в госпиталь, средняя частота сердечных сокращений в первые 2 нед пребывания в стационаре, развитие полиорганной недостаточности.

Основные параметры моделей множественной линейной регрессии для прогнозирования благоприятного исхода приведены в табл. 2 и 3.

Формула модели №1 множественной линейной регрессии для прогнозирования благоприятного исхода в краткосрочной перспективе при травмах и ранениях головного мозга тяжелой и средней степени тяжести: Исход (благопр.)=0,615+0,106·Верб–0,034·Мочев^[1]

Формула модели №2 множественной линейной регрессии для прогнозирования благоприятного исхода в краткосрочной перспективе при травмах и ранениях головного мозга тяжелой и средней степени тяжести: Исход (благопр.)=0,832+0,074·Верб–0,019·Лей–0,176·НМоч

При определении предикторов благоприятного исхода методом построения классификаций было отобрано три модели (рис. 1).

С целью прогнозирования результатов, оцениваемых по шкале исходов Глазго, методом древовидной классификации разделение изучаемой группы произведено по значению функции «Открывание глаз» шкалы комы Глазго (точка разделения - 2 балла). Дальнейшее деление в подгруппах по результатам исходов определяли уровень мочевины в крови при поступлении и наличие полиорганной недостаточности (рис. 2).

Прогнозирование сохранности неврологического дефицита по данным изучаемой группы наиболее достоверно представила модель с предикторами в виде выраженности пирамидной недостаточности и сохранности корнеального рефлекса (табл. 4).

Формула модели множественной линейной регрессии для прогнозирования наличия неврологического дефицита у пострадавших с травмами и ранениями головного мозга тяжелой и средней степени тяжести: Сохранение неврологического дефицита= 0,889+0,295· ПирН–0,381·КорнР

Древовидная модель предсказания неврологического дефицита также включила в себя в качестве основного предиктора выраженность пирамидной недостаточности, вторым предиктором, как и во многих предыдущих классификациях, выступил фактор нарушения мочеиспускания при поступлении (рис. 3).

Особенности данного исследования (однородность пола и возраста исследуемой группы; определение предикторов в ограниченный промежуток времени, соответствующий периоду эвакуации пострадавших на госпитальный этап; небольшой объем выборки) накладывают соответствующие ограничения на возможность практического использования полученных моделей и экстраполяции их результатов на другие группы пострадавших.

Однако выявленные предикторы и их сочетание в отобранных моделях свидетельствуют о некоторых устойчивых тенденциях, учет которых в острый и ранний восстановительный периоды позволяет более верно оценить ожидаемые риски неблагоприятного течения и исхода травматической болезни и соответственно предоставить своевременную возможность соответствующей коррекции лечебно-профилактических мероприятий.

Настоящее исследование подтверждает данные литературы о прогностической ценности шкалы комы Глазго и ее составляющих подшкал в отдельности. Оценка и учет общесоматических показателей (наличие воспалительных процессов и органной недостаточности, в том числе изменений показателей гемодинамики, нарушений функции почек и мочеиспускания) позволяют существенно улучшить качество любых прогностических моделей для оценки рисков неблагоприятных исходов.