Волчегорский И.А.

Кафедра фармакологии Южно-Уральского государственного медицинского университета Минздрава России, Челябинск, Россия

Местер К.М.

Челябинская государственная медицинская академия, Челябинская областная клиническая больница

Влияние производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты на динамику вертеброневрологической симптоматики после удаления грыж межпозвонковых дисков

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(3): 19-24

Просмотров : 34

Загрузок :

Как цитировать

Волчегорский И. А., Местер К. М. Влияние производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты на динамику вертеброневрологической симптоматики после удаления грыж межпозвонковых дисков. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(3):19-24.

Авторы:

Волчегорский И.А.

Кафедра фармакологии Южно-Уральского государственного медицинского университета Минздрава России, Челябинск, Россия

Все авторы (2)

Дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела (остеохондроз), сопровождающееся компрессионной радикулопатией, - наиболее распространенная форма дорсопатии у людей зрелого возраста [9, 18]. Она связана с нарушениями чувствительности, двигательными и рефлекторными расстройствами в зоне иннервации пораженных корешков, а также с формированием очагов миофиброза и хронической дорсалгией, существенно нарушающей жизнедеятельность больных [8, 14, 16]. Нередко комплексное консервативное лечение поясничного остеохондроза не вызывает положительной динамики вертеброневрологических симптомов на протяжении нескольких месяцев [5, 9]. В такой ситуации обычно применяется удаление грыж межпозвонковых дисков [5, 15]. Вместе с тем хирургическое лечение поясничного остеохондроза зачастую оказывается недостаточно эффективным в связи с развитием невропатического поражения корешков в течение длительного периода предшествующей радикулярной компрессии [11, 17]. Кроме того, послеоперационный воспалительный процесс выступает в качестве самостоятельного источника боли в спине и значительно пролонгирует период реабилитации [12]. Важно также добавить, что связанные с дорсалгией аффективные нарушения характеризуются низким темпом редукции после хирургического устранения компрессии корешков [7].

Сказанное показывает целесообразность послеоперационного использования лекарственных средств (ЛС), предназначенных для патогенетической коррекции невропатического процесса и одновременно обладающих анксиолитическим и тимоаналептическим действием. К числу таких ЛС относятся отечественные производные 3-оксипиридина и янтарной кислоты - эмоксипин, реамберин и мексидол, которые эффективны в лечении диабетических невропатий и связанных с ними аффективных нарушений [3, 4]. Показано, что применение мексидола, являющегося производным 3-оксипиридина и янтарной кислоты, способствует ускоренному регрессу неврологической симптоматики после спинального хирургического вмешательства [12]. В связи с этим особого внимания заслуживает сопоставление клинической эффективности мексидола с другими производными 3-оксипиридина (эмоксипином) и янтарной кислоты (реамберином), а также оценка влияния этих ЛС на вертеброгенные нарушения жизнедеятельности и психологический дистресс у больных с поясничным остеохондрозом.

Цель настоящего исследования - сравнительный анализ влияния эмоксипина, реамберина и мексидола на динамику вертеброневрологической симптоматики, дорсалгии, психологической дезадаптации и функциональных ограничений на протяжении 14 нед после удаления грыж межпозвонковых дисков.

Материал и методы

Было проведено краткосрочное проспективное плацебо-контролируемое простое «слепое» рандомизированное, основанное на положениях Хельсинкской декларации исследование, направленное на оценку влияния эмоксипина (2-этил-6-метил-3-оксипиридина гидрохлорида), реамберина (N-(1-дезокси-В-глюцитол-1-ил)-N-метиламмония натрия сукцината) и мексидола (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината) по количественным показателям вертеброневрологической симптоматики, болевого синдрома, психологической дезадаптации и функциональных ограничений в течение 3,5 мес после микродискэктомии.

В исследование были включены 136 больных с поясничным остеохондрозом (ПО), по МКБ-10 - рубрика М51.1. Все больные поступили в нейрохирургическое отделение Челябинской областной клинической больницы для удаления грыж межпозвонковых дисков. От всех больных было получено информированное согласие на участие в исследовании. Выявление дегенеративно-дистрофического поражения (грыж) межпозвонковых дисков осуществляли с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и рентгенографии в двух проекциях. Сопутствующую радикулярную компрессию оценивали по выраженности корешкового и нейродистрофического синдромов [2]. В исследование включали больных с МРТ-верифицированными грыжами межпозвонковых дисков на уровне L1 - L2, L2-3, L3-4, L4-5, L5 - S1, сопровождающимися клиническими признаками компрессии корешков и жалобами на боли в поясничной области, не устраняемые консервативной терапией в течение 3-6 мес, а также пациентов с выпадением грыжи диска, сопровождающимся нарушениями функций тазовых органов c выраженными парезами нижних конечностей. Критериями исключения являлись грыжи межпозвонковых дисков торакального и цервикального уровней, рецидив грыжи диска и острый воспалительный процесс любой локализации.

В соответствии с общепринятым стандартом [5, 14] всем больным, включенным в исследование, было проведено хирургическое удаление грыж межпозвонковых дисков. Для борьбы с болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде большинству пациентов назначали ненаркотические анальгетики, которые в отдельных случаях комбинировали с бензодиазепиновыми транквилизаторами, трамадолом. При наличии показаний использовали этамзилат, прозерин, атропин и антибактериальные препараты. В единичных случаях для лечения сопутствующих заболеваний (табл. 1) применяли гипотензивные средства, кавинтон, эуфиллин, кортикостероиды и стимуляторы регенерации.

С помощью рандомизации методом последовательных номеров [6] больные, включенные в исследование, были распределены на 4 равновеликие группы, сопоставимые по МРТ-верифицированной локализации, частоте секвестрации и размерам грыж межпозвонковых дисков, технике спинального вмешательства, характеру сопутствующих заболеваний, возрасту и половому составу (см. табл. 1). Сформированные группы не различались по исходным (предоперационным) показателям клинических признаков радикулярной компрессии, выраженности дорсалгии, психологической дезадаптации и функциональных ограничений (табл. 2, 3).

Через 24 ч после оперативного вмешательства начинали курс дополнительной инфузионной терапии. Больным 1-й группы проводили ежедневное внутривенное капельное введение 400 мл раствора, соответствующего по электролитному составу «поляризующей смеси» (5 мл 7,5% KCl, 5 мл 25% MgSO4 и 390 мл 0,9% NaCl). Данное воздействие рассматривалось как «активная плацебо-терапия» [1]. Больные 2-й группы ежесуточно получали внутривенные капельные инфузии 150 мг эмоксипина, разведенного в 400 мл 0,9% NaCl. Пациентам 3-й группы ежедневно проводили внутривенное капельное введение 400 мл 1,5% раствора реамберина. Больным 4-й группы тем же путем раз в сутки вводили 300 мг мексидола (ООО «Фармасофт», Москва), разведенного в 400 мл изотонического раствора NaCl. Длительность инфузионной терапии во всех группах составила 14 дней.

За день до спинального хирургического вмешательства, а также через 2 нед и 3,5 мес после операции у больных проводили количественную оценку выраженности корешкового и нейродистрофического синдромов, боли в спине, психологической дезадаптации и функциональных ограничений. Показатели корешкового и нейродистрофического синдромов регистрировали с помощью шкалы 5-балльной оценки вертеброневрологической симптоматики [2]. Интегральную оценку болевого синдрома проводили с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). О выраженности невропатической боли судили по результатам заполнения стандартизованного опросника DN4 [13]. Для оценки динамики психологической дезадаптации, обусловленной дорсалгией, использовали «Лист регистрации симптомов Хопкинса» (ЛРСХ) [2]. Выраженность функциональных ограничений, связанных с болью в спине, оценивали с помощью «Опросника нарушений жизнедеятельности при боли в нижней части спины» (ОНЖ) и опросника Роланда-Морриса [2].

Статистический анализ был выполнен с использованием пакета прикладных программ SPSS-12.0. Исходную сопоставимость сформированных групп по качественным показателям оценивали с помощью критерия χ2 Пирсона. Показатели квантифицированной оценки состояния пациентов обрабатывали методами дескриптивной статистики, представляя в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Для оценки исходной сопоставимости сформированных групп применяли критерий множественных сравнений Краскелла-Уоллиса. Анализ динамики изучаемых показателей в каждой группе проводили с помощью парного критерия Вилкоксона, предназначенного для суждения о значимости различий в связанных выборках. О достоверности межгрупповых различий на заключительном этапе исследования судили по U-критерию Манна-Уитни. Для исключения статистических ошибок [6] результаты терапии считали значимыми только при параллельном выявлении однонаправленных, достоверных различий с исходным уровнем в группах, где применяли изученные ЛС, и конечными показателями в группе «активная плацебо-терапия». Изучение взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов корреляции по Спирмену (rs). Проверку статистических гипотез выполняли при критическом уровне значимости р=0,05.

Результаты и обсуждение

Анализ состояния пациентов, включенных в исследование, продемонстрировал наличие выраженной вертеброневрологической симптоматики за сутки до спинального хирургического вмешательства. У всех пациентов были отмечены признаки радикулярной компрессии, проявлявшейся нарушениями чувствительности, двигательными и рефлекторными расстройствами в зоне иннервации пораженных корешков. Отмеченные признаки корешкового синдрома сопровождались экстравертебральными проявлениями ПО. В первую очередь это касалось формирования зачастую болезненных при пальпации очагов остеомиофиброза, отражавших одновременное наличие нейродистрофического синдрома. Средние показатели шкалы 5-балльной оценки свидетельствовали об относительном превалировании проявлений корешкового синдрома над нейродистрофическим (см. табл. 2). Однако именно нейродистрофический синдром в наибольшей степени определял выраженность функциональных ограничений у больных ПО. Это проявилось прямой зависимостью исходных показателей ОНЖ от квантифицированных оценок нейродистрофического синдрома (rs=0,29; р=0,001).

Исходные показатели ВАШ превышали 50% порог субъективного ощущения непереносимой боли, а средние значения шкалы DN4 оказались больше оценки в 4 балла, являющейся граничным критерием наличия невропатической боли [13]. Полученные данные иллюстрируют смешанный характер болевого синдрома, сочетавшего в своей структуре ноцицептивный и невропатический компоненты. Важно добавить, что выраженность невропатического компонента дорсалгии совершенно не зависела от интенсивности ноцицептивной боли. Справедливость этого положения иллюстрируется результатами корреляционного анализа, который продемонстрировал отсутствие значимой связи между показателями DN4 и ВАШ (rs=0,05; р=0,59) в интегральной совокупности больных, включенных в исследование. Данный факт свидетельствует, что невропатический компонент хронических болей в спине не влияет на интегральное субъективное восприятие дорсалгии при ПО. Кроме того, невропатическая и ноцицептивная боль обусловливали различные аспекты психологической дезадаптации пациентов. Это проявилось прямой корреляцией показателей DN4 с такой составляющей ЛРСХ, как «психосоматические симптомы» (rs=0,24; р=0,004), а от значений ВАШ зависели «расстройства настроения» и «нарушения межличностных отношений» (rs=0,23; р=0,01 и rs=0,27; р=0,002 соответственно). Оценки функциональных ограничений по опроснику Роланда-Морриса тоже коррелировали с показателями ВАШ (rs=0,19; р=0,02).

У всех больных была выполнена микродискэктомия с последующим двухнедельным применением изученных ЛС. Через 15 дней после хирургического удаления грыж межпозвонковых дисков у больных 1-й группы наблюдалось достоверное уменьшение выраженности корешкового и нейродистрофического синдромов с параллельным снижением показателей ВАШ и DN4 (см. табл. 2). Улучшение клинического состояния больных сопровождалось нормализацией их аффективного статуса. Это проявилось достоверной коррекцией «нарушений межличностных отношений» и снижением суммарного балла ЛРСХ. Уменьшение проявлений радикулярной компрессии и психологической дезадаптации сопровождалось снижением показателей функциональных ограничений по ОНЖ и опроснику Роланда-Морриса. Через 3,5 мес после микродискэктомии отмечалось дальнейшее снижение показателей корешкового и нейродистрофического синдромов, значений ВАШ и DN4, параметров функциональных ограничений, а также «расстройств настроения», «психосоматических симптомов» и «приспособления к болезни» по ЛРСХ с уменьшением его суммарного балла. Редукция вертеброневрологической симптоматики со снижением болевого синдрома, психологической дезадаптации и функциональных ограничений в 1-й группе отражает эффективность хирургического устранения радикулярной компрессии.

Двухнедельное применение изученных ЛС в дополнение к комплексному лечению оказало существенное позитивное влияние на послеоперационную динамику вертеброневрологической симптоматики уже на 15-й день после спинального вмешательства (см. табл. 2). В первую очередь это касалось производных 3-оксипиридина (эмоксипина и мексидола), одновременно снижавших тяжесть нейродистрофического синдрома по сравнению как с исходными значениями, так и с конечными показателями 1-й группы. Как видно из табл. 2, мексидол, отличающийся от эмоксипина наличием остатка янтарной кислоты [10], уменьшал проявления не только нейродистрофического, но и корешкового синдрома. При этом препарат производного янтарной кислоты - реамберин никак не повлиял на выраженность этих синдромов через 2 нед от начала применения. Через 3 мес после завершения инфузионной терапии было отмечено достоверное уменьшение показателей как корешкового, так и нейродистрофического синдромов под действием всех изученных лекарственных средств. Важно, что конечные показатели тяжести корешкового и нейродистрофического синдромов у пациентов, получавших мексидол, оказались ниже соответствующих значений в группах «эмоксипин» (р=0,01 в обоих случаях) и «реамберин» (р=0,02-0,002). Это свидетельствует о превосходстве мексидола над остальными производными 3-оксипиридина и янтарной кислоты по эффективности коррекции вертеброневрологической симптоматики после микродискэктомии. Справедливость этого положения подтвердилась при оценке влияния изученных препаратов на послеоперационную динамику дорсалгии. Как видно из табл. 2, 14-дневное применение изученных ЛС оказало существенное влияние на выраженность болевого синдрома. Прежде всего это касалось невропатической боли, которая достоверно уменьшалась в результате послеоперационного применения производных янтарной кислоты (реамберина и мексидола) как через 15 дней, так и через 3,5 мес после спинального вмешательства. Исследованные ЛС не оказали никакого влияния на показатели ВАШ сразу по завершении 2-недельного курса инфузионной терапии, но через 3 мес после ее завершения было отмечено достоверное уменьшение оценки по ВАШ у больных, получавших мексидол. Следует подчеркнуть, что на заключительном этапе исследования значения ВАШ и DN4 в группе «мексидол» оказались в два раза ниже соответствующих величин группы «эмоксипин» (р=0,05-0,01). Полученный результат характеризует мексидол как единственное производное 3-оксипиридина и янтарной кислоты, вызывающее одновременную коррекцию ноцицептивного и невропатического компонентов дорсалгии.

Преимущества послеоперационного применения мексидола иллюстрируются также динамикой показателей психологической дезадаптации пациентов по ЛРСХ (см. табл. 3). Как видно, мексидол оказался единственным из изученных средств, способных уменьшать психологическую дезадаптацию как через 15 дней, так и через 3,5 мес после операции. Выраженность этого эффекта мексидола увеличивалась в динамике послеоперационного периода. Сразу по завершении 2-недельной инфузионной терапии у больных группы «мексидол» было отмечено достоверное снижение только «расстройства настроения», а через 3,5 мес с момента микродискэктомии в данной группе наблюдалось дополнительное уменьшение показателей «психосоматических симптомов» и суммарного показателя ЛРСХ. На заключительном этапе исследования величины оценок по шкалам «расстройства настроения», «психосоматические симптомы» и суммарный балл ЛРСХ в группе «мексидол» оказались достоверно ниже соответствующих показателей у больных, получавших эмоксипин (р=0,03-0,001) и реамберин (р=0,004-<0,001).

Отдельного обсуждения заслуживают эффекты изученных препаратов на послеоперационную динамику функциональных ограничений у больных с ПО. Производные 3-оксипиридина и янтарной кислоты не оказали влияния на выраженность снижения функциональных ограничений через 15 дней после операции, но существенно увеличили степень их редукции через 3,5 мес после спинального вмешательства. Это касается производных янтарной кислоты (реамберина и мексидола), которые вызвали достоверное уменьшение показателя функциональных ограничений по опроснику Роланда-Морриса на заключительном этапе исследования (см. табл. 3). ООНЖ оказался менее чувствительным инструментом оценки эффективности изученных ЛС и позволил выявить клинически значимое увеличение редукции функциональных ограничений только у больных, получавших мексидол. Эмоксипин не оказал влияния на динамику показателей ООНЖ и опросника Роланда-Морриса, конечные значения которых в соответствующей группе оказались больше аналогичных величин у пациентов группы «мексидол» (р=0,02-0,01).

В целом результаты проведенного исследования иллюстрируют целесообразность применения производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты (эмоксипина, реамберина и мексидола) в раннем периоде после удаления грыж межпозвонковых дисков у больных с ПО. Наиболее предпочтительным является мексидол, представляющий собой одновременно производное 3-оксипиридина и янтарной кислоты (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат) и существенно превосходящий по эффективности изолированные производные 3-оксипиридина (эмоксипин) и янтарной кислоты (реамберин). 14-дневное применение мексидола после микродискэктомии сопровождается ускоренным снижением корешкового и нейродистрофического синдромов, ноцицептивного и невропатического компонентов дорсалгии, а также проявлений психологической дезадаптации и функциональных ограничений у больных с ПО. Включение мексидола в лечение больных с ПО на ранних этапах после спинального хирургического вмешательства позволит рассчитывать на уменьшение длительности реабилитации за счет нарастания темпа регресса вертеброневрологической симптоматики и улучшения психологической адаптации пациентов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail