W. Jahrreiss [21] в свое время указывал на то, что обсессивные феномены наблюдаются у 1% больных шизофренией с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. Однако в исследованиях последних десятилетий было установлено, что такого рода психопатологические симптомокомплексы встречаются значительно чаще - в 3,5-12,9% случаев [9, 15, 27, 29]. Тем не менее клинические исследования, касающиеся сопряженности навязчивых и галлюцинаторных расстройств малочисленны.

Наиболее активно вопрос о возможности существования галлюцинаторных феноменов в рамках обсессивно-компульсивного симптомокомплекса обсуждался в конце IX - начале XX веков. J. Seglas [28] были предложены термины «навязчивые галлюцинации» и «галлюцинаторные обсессии». Навязчивые галлюцинации (в противовес галлюцинаторным обсессиям) рассматриваются автором в качестве самостоятельных психопатологических образований обсессивно-компульсивного круга, обладающих всеми признаками навязчивых состояний. Галлюцинаторные обсессии, по мнению J. Seglas, напротив, возникают вслед за навязчивой идеей и представляют «вторичные» расстройства.

L. Loewenfeld [23], анализируя различные варианты галлюцинацинаторных феноменов, особо останавливается на «галлюцинациях, возникающих под влиянием навязчивых представлений». Этот тип галлюцинаций автор расценивает как «вторичные» по отношению к навязчивостям. Однако (в отличие от J. Seglas) L. Loewenfeld не выделяет отдельного типа «первичных» навязчивых галлюцинаций. Н.И. Скляр [6] под навязчивыми галлюцинациями понимал феномен, объединяющий черты образных представлений и зрительных галлюцинаций с экстернальной проекцией, обладающих всеми признаками навязчивостей, включающими эгодистонность, невозможность произвольно отвлечься от возникающих расстройств, ощущение тревоги, дискомфорта, нередкое присоединение ритуального поведения. Автор подчеркивает, что по своей психопатологической структуре данные проявления близки к обсессивным расстройствам, нежели к сходными феноменологически истинным галлюцинациям. Позднее Д.С. Озерецковский [4], сомневаясь в обоснованности разделения на «галлюцинаторные обсессии» и «навязчивые галлюцинации, предложил использовать термин «навязчивые галлюцинации» для обозначения любых галлюцинаторных феноменов, формирующихся в контексте обсессивных расстройств. В ряде исследований содержатся данные о возможных механизмах формирования галлюцинаций у больных с обсессивно-компульсивными проявлениями. Так, С.А. Суханов [7] говоря об обманах восприятия в рамках «constitutio ideo-obsessiva», не осложненной развитием психотических расстройств, высказывает предположение о трансформации навязчивого представления в галлюцинаторный образ. Сходной позиции придерживался и Р. Janet [2], указывавший, что механизм формирования галлюцинаций при навязчивостях, сходен с таковым при истерии и алкоголизме. По данным Р. Janet, галлюцинаторные расстройства при навязчивых состояниях наблюдаются достаточно редко. Тем не менее автор приводит важную характеристику галлюцинаторных навязчивых представлений - наличие критического отношения к обманам восприятия, их особый, символический смысл для больного («символические» галлюцинаторные образы по Р. Janet).

В ряде публикаций S. Freud [16, 17] также выдвигает предположение о возможности «трансформации» навязчивой мысли в галлюцинаторное представление. С его точки зрения, некоторые галлюцинаторные расстройства представляют «регрессию» т.е. переход от мыслительных актов к предметно-чувственным образам. Автор подчеркивает, что такой трансформации подвержены только те мысли, которые тесно связаны с подавленными или подсознательными воспоминаниями.

Следует сразу оговориться, что цитируемые выше работы в большей степени посвящены проблеме овладевающих представлений, характерных для некоторых вариантов обсессивно-компульсивного расстройства. Речь идет об образных представлениях, приобретающих черты галлюцинаторных проявлений, в известной степени сопоставимых с истинными галлюцинациями. Однако наиболее сложным аспектом обсессивно-галлюцинаторных расстройств являются случаи сосуществования навязчивых и псевдогаллюцинаторных феноменов.

В некоторых современных работах [19, 20, 24, 26] также указывается на связь между псевдогаллюцинациями и обсессиями. Так J. Garcia-Montes и соавт. [20], сопоставив несколько групп больных шизофренией - с псевдогаллюцинациями, никогда не имевших галлюцинаций, не имевших галлюцинаций в течение 6 мес, с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) и др., обнаружили сходство по ряду клинических и психологических особенностей заболевания в группах «активных галлюцинантов» и больных ОКР. В ряду общих признаков были выделены особенности когнитивного стиля, выраженность явлений «магического мышления», а также низкая критика к имеющимся расстройствам.

В литературе по рассматриваемой проблеме особое место занимают работы G. Clerambault [11, 12], который фактически не разделяет психические автоматизмы, связанные с бредом воздействия, и навязчивые феномены (малые автоматизмы по Clerambault). В выделенных автором трех типах психического автоматизма - сенестопатический, моторный и идеаторный основополагающим и объединяющим клиническим признаком является чуждость возникающих патологических явлений личности больного. Автор подчеркивает первичность автоматических расстройств, лишь вслед за возникновением которых возможно «вторичное» бредообразование (формирование собственно бреда воздействия).

Учитывая накопленный опыт о возможности формирования галлюцинаторных проявлений при обсессивно-компульсивных расстройствах, а также косвенные данные о возможной психопатологической близости навязчивостей и психических автоматизмов, представляется оправданным исследование обсессивно-компульсивных и псевдогаллюцинаторных феноменов, стойко сохраняющихся в клинической картине шизофрении.

Целью исследования, проведенного в Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (рук. - академик РАМН А.Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья (НЦПЗ) РАМН, явился анализ структуры и динамики сочетанных обсессивно-компульсивных и псевдогаллюцинаторных проявлений (достигающих уровня психического автоматизма).

Изученную выборку составили пациенты с вялотекущей шизофренией, протекающей с преобладанием обсессивно-компульсивных расстройств (по критериям МКБ-10), в статусе которых выявлялись нарушения галлюцинаторно-параноидного регистра, представленные неразвернутым синдромом психического автоматизма, сохраняющиеся в клинической картине заболевания не менее 2 лет.

Критериями исключения являлись прогредиентная бредовая шизофрения с дебютом в форме навязчивостей, органическое заболевание ЦНС, сопутствующие тяжелые соматические заболевания, возраст моложе 16 и старше 65 лет, злоупотребление психоактивными веществами.

Всего были обследованы 29 пациентов 19 мужчин и 10 женщин, средний возраст которых был 27,18 года. Все они находились на стационарном (18 случаев) или амбулаторном (11) наблюдении в клинике НЦПЗ РАМН на период с 2006 по 2009 гг.

Социо-демографическая характеристика изученной выборки представлена в таблице.

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о достаточно низком уровне адаптации у части пациентов. Так, 11 из них утратили трудоспособность и являлись инвалидами по психическому заболеванию, а 10, которые в таблице фигурируют как неработающие, находились на иждивении родственников.

Основным методом исследования в нашей работе был психопатологический.

В клинической картине заболевания у наблюдавшихся больных был выделен сложный симптомокомплекс, складывающийся из обсессивно-компульсивных явлений и псевдогаллюцинаций.

Обсессивно-компульсивные явления были представлены преимущественно контрастными навязчивостями: хульными мыслями и овладевающими представлениями. В 7 наблюдениях обсессии имели отчетливый религиозный характер - богохульные мысли, кощунственные представления, противоречащие этическим установкам пациентов. В остальных случаях (22) в качестве объекта «крамольных мыслей» выступают ближайшее окружение больного - близкие родственники, друзья. В 6 наблюдениях контрастные обсессии проявлялись совместно с явлениями мизофобии. Навязчивые явления доминировали в картине заболевания. При этом в периоды резкого усиления обсессий отмечалось формирование психических автоматизмов. В этих случаях содержание обсессий не менялось, но к хульным мыслям и/или кощунственным представлениям присоединялось субъективное ощущение их чуждости - «вложенности». Характерно особое двойственное отношение пациентов к имеющимся расстройствам. С одной стороны, больные признавали, что навязчивые мысли являются продуктом собственного сознания (что отражает свойственный обсессивно-компульсивным расстройствам механизм формирования), а с другой, они высказывали предположение о внешнем влиянии (черты психического автоматизма).

Явления психического автоматизма по феноменологии варьировали в широких пределах. Наиболее часто наблюдались звучание мыслей. Появляющиеся помимо воли ругательства и проклятия приобретали характер звучащих фраз, произносимых голосом либо самого больного, либо другого (чаще неизвестного) человека. Данные проявления, сопоставимые с псевдогаллюцинаторными, в некоторых случаях носят комментирующий характер - нелицеприятные утверждения, направленные на самого пациента. В 3 наблюдениях отмечены феномены, сопоставимые с императивными псевдогаллюцинациями, - озвученные голосом больного приказы совершать нелепые действия ритуального характера, направленные на предотвращение возможного несчастья.

Овладевающие представления контрастного или субъективно неприятного содержания дополнялись ощущением «вложенности», идеями о некой силе, насылающей пугающие образы. Вместе с тем следует отметить, что в подавляющем большинстве изученных случаев не было формирования бреда воздействия. Пациенты не предполагали ни цели возможного внешнего влияния, ни его источник или способа передачи. «Чуждость» обсессий проявлялась преимущественно на уровне ощущений. Лишь в ⅓ наблюдений (10) ощущение воздействия напрямую связывалось с влиянием некого определенного человека из близкого окружения (родителей или друзей). При этом речь шла не о целенаправленном влиянии, скорее о непреднамеренном вреде, основанном на представлении об «особой энергетике» близкого человека, индивидуальной чувствительности самого пациента и т.п. Возникновение ощущения воздействия часто оказывается ситуационным: неприятные ощущения у пациента возникали при общении с «источником воздействия» или при соприкосновении с его вещами, бытовыми принадлежностями. Таким образом, речь идет о синдромально незавершенном - субсиндромальном бреде воздействия.

Другой особенностью изученных психических автоматизмов является то, что даже при наличии субсиндромального бреда воздействия бредовое поведение не формируется. Преобладает защитно-ритуальное и избегающее поведение, более характерное для обсессивно-компульсивных расстройств.

В случаях обсессий, сопряженных с ощущением вложенности мыслей, но без развития бреда воздействия, защитное поведение исчерпывалось идеаторными ритуалами в форме попыток замены тягостных «чужих» мыслей и образов на субъективно приятные или нейтральные, а также многократным проговариванием «позитивных», успокаивающих утверждений. Выраженное избегающее поведение было отмечено лишь в 5 наблюдениях. Во всех случаях данный феномен связан с симптомом «открытости мыслей»: убежденностью, что обсессивная симптоматика известна окружающим, с последующим развитием сенситивных идей отношения (интерпретация поведения собеседника в контексте представления о том, что он знает о «нехороших, позорных» мыслях, осуждает за них). Несмотря на отсутствие последующей бредовой разработки, поведение больных характеризуется избеганием социальных ситуаций - отказ от пребывания в людных местах, стремление как можно реже находиться в малознакомой компании.

Избегающее поведение также характерно для пациентов с субсиндромальным бредом воздействия. Больные исключают прямые контакты с «источником негативной энергии», ограничивают общение с общими знакомыми, не бывают в тех местах, где хоть что-либо могло напомнить о человеке, «вызывающем» неприятные ощущения, опасаясь оказаться в ситуации, провоцирующей наплыв обсессий и чувство воздействия. Однако в этих случаях более выражено и защитно-ритуальное поведение, включающее как идиаторные, так и двигательные ритуалы. С целью «борьбы» с воздействием совершаются сложные моторные акты, представляющие собой цепь повторных действий. При появлении контрастных мыслей и образов и сопряженного с ним ощущения воздействия любое начатое движение многократно повторяется вплоть до момента редукции параноидных и обсессивных проявлений (компульсивные ритуалы по М.В. Железновой [3]).

Следует отметить, что в 6 наблюдениях отмечено развитие мизофобии. При этом в качестве источника загрязнения выступает некая негативная энергия, распространяемая источником воздействия. В защитных целях для того, чтобы избавиться от дурного влияния, производятся повторные очистительные мероприятия, направленные на «смывание негативной энергии» (контранксиозные ритуалы по М.В. Железновой [3]).

Изученные состояния характерны для вялотекущей шизофрении, протекающей с преобладанием обсессивно-компульсивных расстройств. В дебюте заболевания клиническая картина исчерпывалась обсессивно-компульсивной симптоматикой (преимущественно контрастными обсессиями). В большинстве наблюдений (19 случаев), манифест психопатологических расстройств приходился на пубертатный период. Средний возраст начала заболевания - 14 лет (от 10 до 25 лет). Формирование псевдогаллюцинаторных проявлений наблюдалось лишь спустя 2-3 года от начала заболевания.

В отличие от обсессий, приобретающих хроническое течение (с периодическим усилением и ослаблением симптоматики), явления психического автоматизма проявляются эпизодическими экзацербациями (длительностью от нескольких месяцев до 1-2 лет). Динамика псевдогаллюцинтароных расстройств в изученных случаях была напрямую сопряжена с интенсивностью обсессивно-компульсивной симптоматики. Так, критика к состоянию у пациентов варьировала в зависимости от выраженности тревоги. На высоте тревоги патологическая убежденность в идеях воздействия становилась некорригируемой, тогда как при снижении ее уровня появлялась критика к ним. В 12 наблюдениях регистрировались острые анксиозные приступы, сопоставимые с «параноидными» или «психотическими» паническими атаками [8, 18], в структуре которых резко усиливались как навязчивости, так и идеи воздействия.

Результаты исследования позволяют подтвердить существование особой группы расстройств обсессивно-компульсивного круга - навязчивых галлюцинаций (по J. Seglas [28] и Н.И. Скляру [6]).

При этом обсессивно-компульсивные симптомокомплексы уместно рассматривать в качестве ведущих психопатологических образований. Полученные данные показали, что психические автоматизмы в изученных случаях полностью реализуются в пределах денотативного комплекса контрастных навязчивостей и не имеют тенденции к дальнейшему развитию. Обсессии доминируют в клинической картине, не подвергаясь психопатологической трансформации в процессе течения шизофрении. Галлюцинаторные проявления, напротив, варьируют в широких пределах, их выраженность во многом связана с тяжестью обсессивных проявлений. Так, контрастные обсессии, представленные, преимущественно, овладевающими представлениями, объединяются с психическими автоматизмами, в то время как более сложные навязчивые феномены (хульные мысли и образные представления, осложненные явлениями мизофобии) имеют тропность к развитию субсиндромального бреда воздействия. По мнению некоторых исследователей [10, 14, 22, 25, 30], состояния, сходные с изученными, уместно относить к особой категории «обсессий с бедным инсайтом», но по-существу навязчивости с бедным инсайтом представляют более сложные, нежели навязчивости с дефицитом критики, психопатологические образования.

Сопоставляя результаты настоящего исследования с полученными ранее данными о психопатологии обсессивного бреда^[1] [1], можно высказать предположение, что обсессивно-галлюцинаторные и обсессивно-бредовые расстройства формируются в пределах бинарной, совмещающей проявления галлюцинаторно-бредовой и обсессивных осей психопатологической модели. При этом бред и галлюцинации обнаруживают различные пути перекрывания с навязчивостями. Формирование обсессивного бреда происходит в результате замещения навязчивостями наиболее лабильных, предопределяющих тенденции дальнейшей динамики бреда составляющих параноидного синдрома. Навязчивые галлюцинации, образуются в процессе расширения (за счет присоединения обманов восприятия) обсессивного синдрома.

Навязчивые галлюцинации, оставаясь в пределах обсессивного синдрома, приобретают свойства вторичных по Е.А. Попову [5] психопатологических образований, обнаруживающих по ряду параметров (конкретность, «психологическая выводимость», «привязанность» к денотату овладевающих представлений) непосредственную связь с навязчивостями.

Полученные в настоящем исследовании данные позволяют констатировать, что явления психического автоматизма в изученных случаях представляют скорее «развитие» обсессивно-компульсивного симптомокомплекса, нежели самостоятельный психопатологический феномен. Данная точка зрения согласуется с мнением Е.А. Попова [5], который указывал на возможность существования механизма, обеспечивающего трансформации представления в восприятие. Доминирующие в сознании навязчивые мысли трансформируются в галлюцинаторные образы или звуки, полностью совпадающие с содержанием обсессий. Связь псевдогаллюций и навязчивых представлений наиболее отчетливо прослеживается в случаях автоматизмов в форме «звучания мыслей» (Gedankenlautwerden) по A. Cramer [13] и C. Wernicke [31] и «видения мыслей» (Gedankensichtbarwerden).