Наблюдение больной со спонтанной диссекцией внутренней сонной артерии

В настоящее время в Российской Федерации ежегодно регистрируют более 400 тыс. случаев инсульта, в мире этот показатель превышает 15 млн [1]. Инсульт представляет собой одну из основных причин стойкой утраты трудоспособности и летальности, при этом наиболее особенно уязвимой группой в плане социальных последствий являются пациенты в возрасте 18—45 лет. Практически повсеместно отмечается тенденция к омоложению инсульта: так, от 5 до 8% случаев заболевания приходятся на лиц в возрасте до 45 лет [2]. Актуальность изучения проблемы острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у молодых пациентов обусловлена тем, что этиология ишемического инсульта (ИИ) в этой группе отличается от более старшей возрастной группы и нередко остается неустановленной. Вследствие этого затрудняются диагностика, лечение и организация профилактических мероприятий, что связано со значительным экономическим ущербом государству вследствие нетрудоспособности пациентов.

Одной из причин развития ИИ в молодом возрасте является диссекция магистральных артерий (ДА) головы. Распространенность ДА при ИИ у пациентов молодого возраста достигает 25% [3, 4]. Распространенность ДА сонных артерий при ИИ у молодых пациентов составляет 2,6—3/100 тыс., тогда как ДА позвоночных артерий — 1,0—1,5/100 тыс. [5]. Следует отметить, что истинная распространенность ДА может оказаться значительно выше, учитывая возможность асимптомного течения заболевания без развития ИИ, полиморфность клинических проявлений, когда ДА проявляется только цервикалгией или цефалгией [4, 6].

Морфологически при ДА формируется интрамуральная гематома в верхней части внутренней сонной или позвоночной артерии. Вероятны два генеза образования интрамуральной гематомы: субинтимальный разрыв и накопление крови между внутренним и средним слоями артериальной стенки с последующим стенозированием и интрамуральный разрыв с вовлечением средней и наружной оболочек и, как следствие, эксцентричным ростом гематомы [3]. Расслоение сонной артерии чаще всего является субинтимальным, в то время как расслоение позвоночной артерии более склонно к субадвентициальному распространению.

Ишемические церебральные события чаще всего обусловлены эмболией из области ДА, когда отслоившийся фрагмент интимы представляет собой источник эмболов в дистальное сосудистое русло или вследствие образования тромба в зоне ограниченного скопления крови, что более характерно для внутренних сонных артерий [7, 8]. В случае ДА позвоночных артерий чаще наблюдается формирование расслаивающей аневризмы [5]. Причины развития ДА не всегда удается установить, более чем в ¹/₂ случаев она является спонтанной, развиваясь без предшествующей травмы. Этиология данного заболевания является многофакторной, частыми предрасполагающими факторами являются заболевания соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса—Данло, Лойса—Дитца, несовершенный остеогенез). Нередко у пациентов выявляются признаки патологии соединительной ткани (гипермобильность суставов, множественные вывихи, легкое образование кровоподтеков, плохое заживление ран) [5, 9]. Причиной ДА может быть удлиненный шиловидный отросток только в случае исключения других причин и при установленном наличии его травматического повреждения. В частности, описано развитие транзиторной монокулярной слепоты у пациента с переломом шиловидного отростка, осложненным ДА с формированием аневризмы внутренней сонной артерии [10]. Факторами риска ДА также являются генетическая предрасположенность (повышенная ранимость сосудистой стенки), системный инфекционный процесс, факторы сердечно-сосудистого риска (артериальная гипертензия, повышенный уровень гомоцистена в крови).

Специфическими факторами риска развития ДА у женщин являются прием оральных контрацептивов, беременность и особенно послеродовой период [11]. Во время беременности возможны эпизоды острой церебральной ишемии вследствие ДА даже у ранее здоровых пациенток, однако чаще — при наличии отягощенного сердечно-сосудистыми заболеваниями анамнеза, артериальной или венозной патологии. Частота послеродовых ДА составляет около 6% среди всех спонтанных расслоений артерий у женщин в возрасте до 50 лет. Вероятными причинами являются длительное напряжение во время потуг; гормонально-опосредованное влияние на артериальную стенку вследствие резких колебаний концентраций в крови эстрадиола и прогестерона; образование тромбов в месте диссекции вследствие гиперкоагуляционного состояния после родов [12].

В серии рандомизированных исследований изучался вопрос о том, могут ли лечебные манипуляции на шейном отделе позвоночника являться провоцирующим фактором расслоения стенки артерии. Предполагается, что вследствие механического сжатия и растяжения позвоночной артерии во время манипуляций — во время разгибания-сгибания шеи, в области, где сосуд проходит через атлант или атлантозатылочную мембрану, формируется ДА [8]. Исследователи измеряли скорость кровотока в позвоночных артериях до процедуры мануальной терапии (в нейтральном положении шеи) и после нее (в состоянии сгибания и поворота в шейном отделе) и пришли к выводу, что при максимальных поворотах в шее (что соответствует наибольшему растяжению артерии) снижается кровоток по контралатеральной артерии, однако достоверных клинически значимых результатов связи манипуляций на шейном отделе и диссекции сосудов получено не было [8, 13].

Клиническая картина ДА у молодых пациентов многообразна, включает как изолированные проявления в виде боли в шее, головной боли, пульсирующего шума в ушах, синдрома Горнера, так и поражение черепных нервов и тяжелых очаговых нарушений — транзиторной ишемической атаки и ИИ. Одним из наиболее частых проявлений ДА является ипсилатеральная головная боль, сходная с головной болью напряжения, реже — мигренозной, иногда бывает сходна с тригеминальными вегетативными цефалгиями. Локализация головной боли в основном височная или затылочная, по интенсивности головная боль редко бывает громоподобной, интенсивность чаще умеренная, 5—6 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Для головной боли при ДА нехарактерны фото-/фонофобия, редко встречается тошнота, в большинстве случае цефалгия сочетается с цервикалгией. В дебюте ДА цефалгия плохо купируется анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами, боль имеет персистирующее течение. В случае, если пациент ранее страдал головной болью, отличительной чертой боли при ДА является изменение ее паттерна или появление нового типа боли. Как правило, разрешение головной боли наступает в течение 2 нед [14].

Частым проявлением ДА сонных артерий является боль в шее. Клинически диссекционная цервикалгия представляет собой радикулопатию C_V—C_VI или, реже, вторичную по отношению к диссекции миелопатию. К синдрому Горнера, как и к поражению других черепных нервов, приводит ДА сонной артерии. Птоз, миоз и энофтальм развиваются в результате ипсилатерального сдавления симпатических волокон, окружающих внутреннюю часть сонной артерии. Более редким проявлением ДА является тиннитус. В месте ДА нарушается локальная гемодинамика с формированием турбулентного кровотока, что воспринимается пациентами как пульсирующий шум в ухе [14]. Проявлениями ДА также могут быть (в порядке убывания): гемипарез, афазия в различных сочетаниях с вышеперечисленными изолированными симптомами [15].

Диагностическим стандартом для выявления ДА являются КТ- или МР-ангиография, субтракционная цифровая ангиография. Последняя наиболее информативна, так как позволяет выявить нарушение просвета сосуда, состояние его стенки, однако в связи с тем, что данный метод является инвазивным, при его применении выше потенциальный риск осложнений. КТ-ангиография более доступна, однако ее проведение требует предварительной оценки функции почек. МРТ незаменима в диагностике ИИ. Визуализационные критерии ДА включают наличие интрамуральной гематомы, интим-лоскут, двойной просвет сосуда, протяженный сужающийся (нитевидный) стеноз с расширением веретенообразной или неправильной формы, расслаивающую аневризму, окклюзию сосуда [12, 15]. Ультразвуковое сканирование брахиоцефальных артерий может помочь выявить признаки ДА при изолированных клинических проявлениях в отсутствие симптомов инсульта, включая стеноз артерии с гипоэхогенным изменением стенки сосуда (возможная интрамуральная гематома), гиперэхогенный участок внутри просвета сосуда, плавающую интиму.

Основными исходами ДА сонных или позвоночных артерий у молодых пациентов являются спонтанное ремоделирование сосуда или формирование псевдоаневризмы. Полное заживление примерно у ¹/₃ пациентов наступает в первые 3 мес, у большинства — в течение 1 года [6, 13, 15]. Приводим клиническое наблюдение молодой пациентки с ИИ в вертебрально-базилярной системе на фоне ДА правой позвоночной артерии.

Пациентка Х., 28 лет, обратилась 08.05.2023 к неврологу поликлиники с жалобами на двоение при взгляде прямо и в стороны, трудность фокусировки зрения, шаткость походки, системное головокружение, неустойчивость, диффузную головную боль, общую слабость.

Анамнез настоящего заболевания: в день обращения при попытке помыть голову, опустив голову вниз (не исключается резкий наклон головы), остро развились системное головокружение, двоение в глазах, невозможность фокусировки зрения. Также в этот момент возникла головная боль до 5—6 баллов по ВАШ. Вызвала бригаду скорой медицинской помощи (СМП), рекомендован прием седативных препаратов, госпитализация предложена не была. Учитывая сохраняющиеся жалобы, спустя несколько часов пациентка самостоятельно обратилась на амбулаторный прием с целью дальнейшей диагностики и лечения.

Предшествующие заболевания: узловой зоб, железодефицитная анемия, хронический тонзиллит, фарингит, хронический гастрит. При оценке соматического статуса было уделено внимание выявлению возможных признаков заболеваний соединительной ткани (арахнодактилия, деформация грудины, сколиоз, гипермобильность суставов, плоскостопие), которые обнаружены не были.

Неврологический статус: парез взора при взгляде вверх, диплопия, расходящееся косоглазие левого глаза, глазные щели D>S, отсутствие конвергенции. Проводниковых двигательных и чувствительных расстройств обнаружено не было. В пробе Ромберга неустойчива, четкое отклонение вправо. Динамические координаторные пробы выполняет с мимопопаданием справа. Обследование по протоколу HINTS (англ.: Head Impulse, Nystagmus Type, Skew deviation) (импульсный тест поворота головы, тип нистагма, косая девиация): горизонтальный бинокулярный установочный нистагм в крайних отведениях глазных яблок. Проба Хальмаги отрицательная, тест косой девиации отрицательный, проба Фукуды сомнительная влево.

С подозрением на ИИ и в рамках дифференциальной диагностики с дебютом демиелинизирующего заболевания пациентка была экстренно направлена на МРТ головного мозга. По результатам МРТ головного мозга: в правом таламусе и перивентрикулярно у III желудочка определяется зона рестрикции диффузии слабоповышенного сигнала в режиме FLAIR, без изменения сигнала в режимах T1 и T2*, с неровными, местами нечеткими контурами, с примерными размерами 18,5 (переднезадний) ×10 (билатеральный) × 15,5 (вертикальный) мм; аналогичные изменения меньшего размера в дорсальных отделах правой гемисферы мозжечка — 14×5×5мм. В белом веществе полушарий головного мозга визуализируются единичные округлые участки слабоповышенного сигнала в режимах T2 и FLAIR, диаметром 1,5—3,5 мм, без рестрикции диффузии, структура их однородная, окружающее вещество мозга не изменено, признаков объемного воздействия не отмечено. В проекции прозрачной перегородки — кистозная структура 18×5мм — киста прозрачной перегородки. Заключение: МРТ-картина изменений в правом таламусе и правой гемисфере мозжечка, возможно, как проявления острой ишемии (острейший-острый период ИИ), однако с учетом локализации супра- и субтенториальной, а также молодого возраста пациентки нельзя полностью исключить демиелинизирующий характер изменений. Единичные мелкие очаги в белом веществе больших полушарий головного мозга следует дифференцировать как проявления церебральной микроангиопатии и очаги демиелинизации (менее вероятно). Киста прозрачной перегородки.

На приеме вызвана бригада СМП, пациентка доставлена в стационар с отделением для больных с ОНМК для дообследования и лечения. Неврологический статус при осмотре неврологом стационара аналогичен амбулаторному. В приемном отделении для исключения внутричерепного кровоизлияния выполнена КТ головного мозга (08.05.2023), выявлен гиподенсивный очаг в таламусе справа, который при наличии клинических данных может соответствовать ОНМК неясной степени давности. Также при поступлении (08.05.2023) проведена КТ-ангиография сосудов головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием. Выявлены локальный пристеночный дефект контрастирования правой позвоночной артерии на границе сегментов V3/V4 до 2,6 мм с сужением просвета до 1,4 мм (диаметр позвоночной артерии проксимальнее области стеноза 3,4 мм, дистальнее — 2,6 мм), с признаками отслоения интимы на этом уровне. Общая протяженность изменений до 9 мм. (Рис. 1 на цв. вклейке). Заключение: КТ-картина ДА правой позвоночной артерии на границе сегментов V3/V4.

Рис. 1. КТ-ангиография. Признаки диссекции правой ПА на границе V3/4 сегментов.

В связи с выявленными изменениями больная была осмотрена сосудистым хирургом, показаний для оперативного лечения не выявлено. В результате проведенного стандартного инструментального обследования (ЭКГ, эхо-кардиография, ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей, рентгенография органов грудной клетки) отклонений обнаружено не было. Диагноз: ИИ в вертебрально-базилярном артериальном бассейне от 08.05.2023. Синдромы: парез взора слева, диплопия, вестибулоатактические нарушения. Диссекция правой позвоночной артерии на границе сегментов V3/V4.

Пациентке проведено стационарное лечение в отделении для больных с ОНМК, назначена антиагрегантная (ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут), нейрометаболическая (цитиколин по 1000 мг на 200 мл физиологического раствора), симптоматическая терапия. На фоне проводимого лечения отмечалась положительная клиническая динамика: восстановление глазодвигательных нарушений, уменьшение вестибулоатактических нарушений.

При контрольной КТ-ангиографии сосудов шеи от 16.05.2023: картина патологической извитости экстракраниальных сегментов правой и левой внутренних сонных артерий, правой позвоночной артерии на границе сегментов V2/V3. На фоне множественных артериовенозных коллатералей на уровне сегментов V2/V3 правой позвоночной артерии достоверных данных за ДА не выявлено. 19.05.2023 пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендацией выполнения КТ-ангиографии сосудов шеи с контрастным усилением для оценки динамики ДА правой позвоночной артерии через 3 мес, МРТ головного мозга с введением контрастного вещества в плановом порядке и молекулярно-генетического обследования (панель «Заболевания соединительной ткани»). Рекомендован прием ацетилсалициловой кислоты (75 м/сут) в течение 3 мес, после проведения контрольной КТ-ангиографии сосудов шеи — осмотр невролога и решение вопроса о возможности отмены препарата.

Повторный прием невролога (12.06.2023): сохраняются жалобы на легкое несистемное головокружение, общую слабость. В неврологическом статусе очаговой симптоматики нет.

В плановом порядке выполнена МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием (04.08.2023): в базальных структурах справа, в проекции таламуса, по ходу стенки III желудочка, определяется лакунарная киста с ободком глиоза, размерами до 1,3×1,2×0,8 см (рис. 2). В режиме DWI зон ограничения диффузии не отмечается. В нижних отделах правой гемисферы мозжечка определяется неравномерное кистовидное расширение извилины до 1,0×0,7 см, вероятно, резидуального характера. В белом веществе больших полушарий головного мозга, преимущественно субкортикально, а также супра- и перивентрикулярно определяются немногочисленные очаговые изменения, без признаков перифокального отека, размерами до 0,5×0,25 см, вероятнее всего, дисциркуляторного характера (выраженность гиперинтенсивности белого вещества по шкале Fazekas 1-й степени). Боковые желудочки мозга не расширены, несколько асимметричны (шире справа), ширина передних рогов на уровне отверстий Монро справа 0,6 см, слева 0,4 см (норма до 1,2 см). Определяется киста прозрачной перегородки шириной до 0,5 см. Визуализируется коллоидная киста пинеальной железы размерами 0,8×0,4×0,5 см, без признаков компрессии покрышки четверохолмия, общие размеры органа до 1,4×0,8×0,8 см. После внутривенного введения контрастного вещества зон патологического усиления МРТ-сигнала не определяется. Заключение: МР-картина лакунарной кисты с ободком глиоза в правом таламусе, вероятно, постишемического характера (последствия лакунарного ИИ в бассейне правой средней мозговой артерии). Киста прозрачной перегородки. Резидуальные изменения в правой гемисфере мозжечка. Немногочисленные очаговые изменения вещества головного мозга дисциркуляторного характера. Киста пинеальной железы.

Рис. 2. МРТ-картина лакунарной кисты с ободком глиоза в правом таламусе, а — сагиттальная, б — аксиальная проекции.

КТ-ангиография экстракраниальных сегментов брахиоцефальных артерий с внутривенным болюсным контрастированием (10.08.2023): справа: позвоночная артерия — на границе сегментов V2/V3 отмечается патологическая извитость — наличие острого угла изгиба на уровне позвоночного отверстия C_I, локальные сужения, дефекты наполнения отсутствуют; слева: позвоночная артерия — на границе сегментов V2/V3 отмечается патологическая извитость — наличие острых углов изгиба на уровне позвоночного отверстия C_II и далее еще одного острого угла изгиба на уровне позвоночного отверстия C_I, дефекты наполнения отсутствуют. Заключение: КТ-картина патологической извитости сегментов V2/V3 обеих позвоночных артерий, C_I-сегментов обеих внутренних сонных артерий. В сравнении с исследованием от 16.05.2023 без существенной динамики. Учитывая положительную клиническую динамику и данные обследования, было решено отменить антиагрегантную терапию.

22.12.2023 пациентка обратилась на контрольный прием к неврологу — жалоб и отклонений в очаговом статусе не обнаружено. 12.04.2024 пациентка обратилась с целью выдачи направления на МРТ головного мозга и КТ-ангиографию брахиоцефальных артерий с внутривенным контрастированием для контроля в динамике. На момент приема жалоб и очаговых неврологических знаков не обнаружено. По данным МРТ головного мозга — в сравнении с МР-исследованием от 04.08.2023 без динамики. По данным КТ-ангиографии — в сравнении с исследованием от 10.08.2023 без существенной динамики. Предоставлены результаты молекулярно-генетического обследования (панель «Заболевания соединительной ткани») от 17.03.2024: релевантных вариантов, являющихся наиболее вероятной причиной заболевания, не обнаружено. Релевантных вариантов, имеющих один или несколько значимых признаков патогенности, не обнаружено. Обнаружено носительство вариантов в генах рецессивных заболеваний: 1) chr4:112647380G>GA, заболевание, ассоциированное с геном, — Alazami syndrome (615071), AR; 2) chr6:32052669С>T, заболевание, ассоциированное с геном, — Ehlers-Danlos syndrome, classic-like, 1 (606408), AR; Vesicouretral reflux 8 (615963), AD. В некоторых случаях носительство рецессивных вариантов может иметь значение для родственников пациента.

Представленное клиническое наблюдение примечательно тем, что ДА позвоночной артерии развилась в отсутствие типичной травмы шейного отдела и в отсутствие возможных предрасполагающих факторов, а также не отмечался типичный локальный болевой синдром в области шеи. При обследовании у пациентки не выявлено факторов риска возникновения данного заболевания. Выбор лечебной тактики, как и при любом другом заболевании, основывается на балансе между риском и пользой для конкретного пациента. Если у пациента на фоне диссекции артерий развивается ИИ и время от начала развития симптоматики составляет 4,5 ч, то по рекомендациям таких пациентов следует подвергать реперфузионной терапии. «Золотым стандартом» лечения пациентов с окклюзией проксимальных отделов внутричерепных артерий является эндоваскулярное вмешательство [16]. Вместе с тем данные регистра CADISP показали, что вероятность благоприятного исхода у пациентов, которым была проведена процедура тромбэкстракции, и у тех, кому она проведена не была, приблизительно одинакова [3]. В отдельных тяжелых случаях возможно проведение ангиопластики. Что касается консервативного лечения, то в случае ДА, как и при любом другом ишемическом событии, применяются два класса препаратов — антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты [17]. В рандомизированных исследованиях CADISS и TREAT-CAD, проведенных в 2015 и 2021 гг. соответственно, сравнивалась эффективность антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии, назначаемой с целью вторичной профилактики ишемических событий [14, 15]. В результате проведенного анализа различий в отдаленной эффективности антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов достоверно получено не было. Однако, вне зависимости от того, какую тактику выбрал лечащий врач, вторичную профилактику следует начинать как можно скорее. В значительной степени результаты вторичной профилактики, в том числе у пациентов с ДА, определяются приверженностью пациентов проводимой терапии [18]. Определенные перспективы может иметь выявление групп пациентов с риском развития ДА магистральных артерий головы с целью его снижения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.