Госпитализированные пациенты подвержены более высокому риску развития инсульта, чем население в общей популяции [1]. По данным зарубежных исследователей, частота выявляемости внутригоспитального ишемического инсульта (ВГИИ) находится в широком диапазоне. Доля ВГИИ, по данным регистра инсульта Японии (Japan Multicenter Stroke Investigators’ Collaboration Registry), составляет до 4,4% [2].

По результатам исследования, выполненного в Sir Charles Gairdner Hospital (Австралия), частота встречаемости ВГИИ колеблется от 6,5 до 15% случаев всех ишемических инсультов (ИИ) [3]. В США ежегодно 35 000—75 000 случаев инсульта регистрируются у пациентов, госпитализированных в стационар с иной причиной, что составляет 4—17% всех госпитализированных по поводу инсульта [4]. Канадские исследователи выявили частоту ВГИИ в 3,4% (n=973), которая основывалась на регистре с 29 810 пациентами в 11 региональных инсультных центрах провинции Онтарио, в период с июля 2003 г. по март 2012 г. [5].

Общепринятой практикой статистического учета ВГИИ является регистрация события, развившегося спустя 24 ч после госпитализации пациента. Суточный интервал как условный критерий необходим для исключения пациентов с вероятным диагнозом мозгового инсульта среди вновь госпитализированных пациентов с острой церебральной патологией, а также в целях исключения пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА). В повседневной практике многопрофильных лечебных учреждений, работающих в системе «скорой медицинской помощи», случаи расхождения между диагнозом направления и окончательным диагнозом, устанавливаемым в стационаре, ожидаемы [6].

В настоящее время в РФ отсутствуют согласованные данные об эпидемиологии ВГИИ. Информация о частоте данной патологии основана на результатах отдельных инициативных работ, что не позволяет делать общие выводы о распространенности ВГИИ [7]. Всероссийский и регионарные регистры учитывают общее количество инсультов среди пациентов, госпитализированных в лечебные учреждения в порядке «скорой медицинской помощи» либо в результате самообращения, основываясь на отчетах стационаров с первичными сосудистыми отделениями (ПСО) и региональными сосудистыми центрами (РСЦ) без детализации условий и места их развития [8]. Также локальными регистрами не учитываются завершенные случаи острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в стационарах, не входящих в сеть городских медицинских организаций (МО), подведомственных Комитету по здравоохранению, оказывающих специализированную медицинскую помощь пациентам с инсультом, что сопряжено с занижением общего количества учтенных случаев инсульта, в том числе внутригоспитальных.

Цель исследования — оценить эффективность существующей системы регистрации и предложить эпидемиологическую модель статистического учета частоты развития ВГИИ в медицинских организациях РФ на примере Санкт-Петербурга.

Материал и методы

Исследование проводилось в период 2014—2021 гг. в два этапа. На первом этапе работы (в период с 01.09.14 по 31.03.16) с целью определения значимости проблемы ВГИИ для городского здравоохранения Санкт-Петербурга был выполнен инициативный ретроспективный анализ качества оказания помощи 243 пациентам с зарегистрированными ВГИИ.

Для обеспечения анализа были изучены медицинские карты пациентов, которые получали лечение в 5 лечебных учреждениях Санкт-Петербурга: в 2 многопрофильных городских стационарах с развернутой службой ПСО, в 2 многопрофильных городских стационарах, имеющих в своем составе РСЦ, и в МО федерального подчинения, оказывающей плановую эндоваскулярную помощь.

Критерии включения: клиническая картина ИИ, развившегося через 24 ч после госпитализации, подтвержденного прижизненно (наличие признаков острого очагового ишемического повреждения головного мозга по данным первичной или вторичной нейровизуализации — компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии головного мозга) либо посмертно (по результатам патолого-анатомического исследования).

Критерии невключения: геморрагический инсульт или ТИА, развившиеся в период стационарного лечения; анамнестические, клинические или нейровизуализационные признаки ОНМК любого типа в остром/подостром периоде, выявленные при поступлении в стационар.

На втором этапе исследования (с 01.04.16 по 31.12.21) в рамках основной проспективной части работы был выполнен анализ частоты встречаемости ВГИИ в стационарах Санкт-Петербурга, основанный на данных городского регистра инсульта, уточненных и скорректированных после изучения медицинской документации на местах. Заполнение регистра, в том числе сбор и первичный анализ информации о количестве ВГИИ, осуществлялось еженедельно, с предоставлением типовых отчетов руководителей ПСО и РСЦ 11 медицинских организаций Санкт-Петербурга. В составе выбранных МО были: 6 многопрофильных городских стационара и 1 МО федерального подчинения со штатными РСЦ, 3 городских многопрофильных МО с ПСО, 1 федеральная МО, оказывающая плановую эндоваскулярную помощь (не входит в состав сети центров, оказывающих помощь пациентам с ОНМК). Объективность предоставляемых сведений контролировалась в ходе инициативных визитов, а также в рамках ежегодных аудиторских проверок под руководством главного внештатного невролога городского Комитета здравоохранения. На втором этапе было изучено 1253 случая с подозрением на ВГИИ, из которых 805 (64,2%) были выявлены в стационарах, оказывающих эндоваскулярную помощь при инсульте, 448 (35,8%) — в ПСО. Все клинико-статистические показатели пациентов с подтвержденным диагнозом ВГИИ аккумулировались с занесением данных в табличный редактор Excel.

Результаты

По результатам первого этапа исследования (на основании анализа медицинских карт 243 пациентов с заявленными случаями ВГИИ) была установлена актуальность изучения проблемы ВГИИ, заключавшаяся в выявлении многочисленных логистических, организационных нарушений, приведших к задержкам оказания помощи, ошибочному вынесению диагноза ВГИИ, более высокой доли неблагоприятных исходов. На уровне Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга принято решение о введении с 01.04.16 обязательного учета в городском регистре инсульта случаев ОНМК, первично диагностированных в стационаре после госпитализации, и отдельно случаев ВГИИ. Для этого были внесены соответствующие изменения в форму еженедельного мониторинга работы сосудистых подразделений сети стационаров, участвующих в городской программе оказания помощи пациентам с ОНМК, и проведен инструктаж их руководителей.

Данные о частоте ИИ, первично диагностированных в стационарах Санкт-Петербурга в 2016 (с 01.04) — 2017 гг., представлены в табл. 1.

Таблица 1. ИИ, первично диагностированные в стационарах Санкт-Петербурга (включая ВГИИ) в 2016—2017 гг.

Установлено, что результаты примененного в период с 01.04.16 по 31.12.17 подхода к учету ВГИИ (отдельный учет внегоспитальных инсультов, первично диагностированных после госпитализации в стационар, и отдельно случаев ВГИИ на основании отчетов руководителей РСЦ и ПСО) не соотносились с данными зарубежных источников литературы, так как оказались заниженными (0,9% в 2016 г. и 0,6% в 2017 г.) и не отражали объективную эпидемиологическую картину. По результатам работы в период 2016—2017 гг. методология изучения эпидемиологии ВГИИ была уточнена. С 2018 г. учет случаев ВГИИ начал осуществляться в 2 вариантах.

Первый вариант был основан на продолжении использования получаемой из городского регистра инсульта информации (табл. 2).

Таблица 2. Количество внегоспитальных ИИ, первично диагностированных после госпитализации, и ВГИИ (по результатам городского регистра инсульта Санкт-Петербурга в 2018—2021 гг.)

Предоставленные руководителями ПСО и РСЦ данные о числе пациентов с первично диагностированным после госпитализации ИИ и предполагаемым ВГИИ суммировались и в дальнейшем анализировались в ходе выборочных проверок для установления истинных случаев ВГИИ. Всего таким способом за период 2016—2021 гг. для верификации ВГИИ было выборочно изучено 734 медицинских карты.

Второй вариант заключался в постоянном персонифицированном учете руководителями нескольких ПСО и РСЦ всех подозрительных на развитие ВГИИ случаев (за отчетный период 2018—2021 гг.) и последующем анализе данных выборок в ходе инициативных визитов исследовательской группой. Всего таким способом было изучено 519 случаев, подозрительных на развитие ВГИИ.

Таким образом, с учетом двойного контроля на проспективном этапе исследования было изучено 1253 случая с подозрением на развитие (первый вариант учета) или с заявленными случаями (второй вариант) ВГИИ, при этом по результатам проверок полностью критериям ВГИИ соответствовали 447 (35,7%) случаев. В 12 случаях ВГИИ был диагностирован посмертно по результатам патолого-анатомического исследования (прижизненно ВГИИ не был диагностирован). Причины отклонения диагноза ВГИИ в 806 (64,3% изученного массива) историях болезни: поздняя диагностика внегоспитальных ИИ в острейшем/остром (до 28 сут от дебюта) периоде (n=284; 35,2%); диагностика внегоспитальных ИИ в подостром периоде, раннем и позднем восстановительных периодах, периоде последствий (n=247; 30,6%); геморрагический внутригоспитальный инсульт (n=49; 6,1%); другая острая церебральная патология различного (токсического, дисметаболического, аутоиммунного, инфекционного, травматического) генеза (n=25; 3,1%); ТИА/острая гипертензионная энцефалопатия (n=18; 2,2%); геморрагический внегоспитальный инсульт (n=12; 1,6%); необоснованное вынесение диагноза ИИ (n=102; 12,6%); технические ошибки при предоставлении историй болезни (n=69; 8,6%).

Доля выявленных ВГИИ при применении первого варианта учета (определение доли истинных ВГИИ от количества всех впервые диагностированных в стационарах ИИ с учетом поздней диагностики внегоспитальных) в различных лечебных учреждениях составила от 21,9 до 34,2%. Достоверных различий в доле пациентов с отклоненным диагнозом ВГИИ между стационарами с ПСО и РСЦ при применении первого варианта учета выявлено не было.

Доля подтвержденных случаев ВГИИ при применении второго варианта учета (совместный с руководителями ПСО и РСЦ персонифицированный анализ регистрируемых в течение года подозрительных на ВГИИ случаев) была в почти 2 раза выше и составляла от 39,7 до 67,2%.

Были выявлены различия в количестве зарегистрированных случаев ВГИИ между МО с ПСО и РСЦ. В стационарах с ПСО количественные и долевые показатели ВГИИ имели более вариабельные значения в сравнении с РСЦ ввиду различающейся коечной емкости отделений и специфики потока поступающих пациентов (в том числе в период пандемии COVID-19). Максимальные абсолютные значения ВГИИ были выявлены в одном из стационаров с ПСО, специализирующемся на приоритетной медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста, участвовавшего в оказании помощи пациентам с COVID-19 — 66 случаев ВГИИ за 12 мес (в 2020 г.). Стабильно минимальное количество случаев ВГИИ на протяжении нескольких лет выявлялось в федеральной МО, оказывающей плановую эндоваскулярную помощь (не входит в городскую программу оказания помощи пациентам с ОНМК) — от 15 до 25 ВГИИ в год, что составляло от 0,02 до 0,04% от общего числа ежегодно пролеченных пациентов.

Для стационаров с РСЦ, имеющих схожую организационно-штатную структуру (110—120 специализированных коек для пациентов с ОНМК) и большой входящий поток (3000—3600 пациентов с ОНМК любого типа, из которых доля ишемических составляет 80—82%), абсолютные и долевые значения подтвержденных случаев ВГИИ были сопоставимы и составляли 30—50 случаев ВГИИ в год (доля ВГИИ от всех ОНМК по ишемическому типу — 1,4—2,0%).

Обсуждение

По нашему мнению, заниженные данные о доле ВГИИ в общей структуре ИИ по результатам отчетов руководителей ПСО и РСЦ, полученные на первом этапе работы (0,9% в 2016 г. и 0,6% в 2017 г. по сравнению с 3,4—17% по зарубежным данным), свидетельствовали о несоблюдении критериев постановки диагноза ВГИИ — часть из них приравнивали к внегоспитальному инсульту, впервые диагностированному в стационаре. Данное обстоятельство могло быть объяснено рядом обстоятельств: высокой загруженностью врачебного персонала и дефицитом времени, требующегося для детального анализа каждого случая возможного ВГИИ; особенностями статистического учета в электронных базах данных стационаров; особенностями тарификации завершенных клинических случаев ОНМК в отчетных документах для страховых компаний.

На втором этапе исследования основным методом, применяемым руководителями ПСО и РСЦ для выявления случаев ВГИИ при первом варианте учета (по итогам отчетного периода), являлось использование электронных баз данных лечебных учреждений для выявления расхождений между кодировкой заболевания по международной классификации болезней в диагнозе поступления и в окончательном диагнозе при выписке. Второй вариант учета ВГИИ (систематическая регистрация подозрительных на ВГИИ случаев руководителями неврологических служб стационаров) в большей степени отражал объективную долю ВГИИ в общей структуре ОНМК, облегчал проведение итогового анализа, но был значительно более трудоемким для персонала неврологических отделений стационаров и в перспективе трудноприменим для рутинной практики лечебных учреждений.

Таким образом, результаты второго этапа исследования позволили установить существенное отличие при применении двух вариантов регистрации случаев ВГИИ. Применение отчетов руководителей ПСО и РСЦ сопровождалось занижением доли фактических случаев ВГИИ (подтверждалось после проверок от 21,9 до 34,2% случаев), в то время как использование принципа детальной и последовательной регистрации всех подозрительных случаев с применением точных диагностических критериев позволило повысить выявляемость ВГИИ почти в 2 раза (подтверждалось после проверок от 39,7 до 67,2% случаев). Однако применение именно первого подхода учета (после дополнительной обработки полученных данных) ввиду своей простоты представляется более практически удобным и перспективным для количественного учета случаев ВГИИ и стало основой для создания модели эпидемиологического учета ВГИИ:

ИИ, впервые диагностированные в стационаре (n),·0,3=ВГИИ (n),

где коэффициент 0,3≈30% истинных ВГИИ от количества всех ИИ, впервые диагностированных в стационаре (установлено по результатам исследования).

Применение данной эпидемиологической модели позволило провести рестроспективный эпидемиологический анализ и определить приблизительные количественные и долевые показатели ВГИИ среди пролеченных пациентов с ОНМК по ишемическому типу в стационарах Санкт-Петербурга, участвовавших в системе оказания помощи пациентам с инсультом в 2016 (с 01.04) — 2021 гг. (табл. 3).

Таблица 3. Расчетное абсолютное число и долевое соотношение ВГИИ в стационарах Санкт-Петербурга в 2016—2021 гг.

Примечание. * — поздняя диагностика внегоспитального инсульта+заявленные случаи ВГИИ.

Выполненное исследование установило закономерность, позволяющую предложить модель эпидемиологического учета ВГИИ и максимально приблизиться к пониманию истинного количества ИИ, ежегодно развивающихся в части стационаров Санкт-Петербурга. Однако данная модель не учитывает случаи развития ВГИИ в МО, не участвующих в городской системе оказания помощи пациентам с ОНМК. При этом количество ВГИИ в ведомственных и специализированных стационарах, имеющих в штате кардиохирургические и нейрохирургические отделения и выполняющих оперативные вмешательства с высоким риском развития церебральных осложнений, может быть значительным, но продолжает оставаться в «серой» зоне. Дополнительным фактором, затрудняющим учет ВГИИ в специализированых хирургических отделениях, является сложившаяся практика невынесения в окончательный диагноз периоперационных (в том числе интраоперационных) ОНМК в случаях, если ВГИИ не сопровождается развитием инвалидизирующего неврологического дефицита и не влияет на исход госпитализации.

Заключение

В общей структуре ИИ, первично диагностированных в стационарах, доля истинных ВГИИ составляет ~30% случаев, остальные ~70% приходятся на случаи поздней диагностики внегоспитальных инсультов (в различных периодах), а также на долю других причин острой церебральной патологии или случаев неправомерно установленного диагноза «инсульт».

Соотношение доли регистрируемых случаев ВГИИ может различаться между стационарами, что связано с особенностями их специализации по профилю оказываемых видов помощи и организационно-штатной структуры.

В рамках мегаполиса с развернутой сетью сосудистых центров, оказывающих помощь пациентам с ОНМК, предложенная модель усредненной оценки ежегодного количества и доли случаев ВГИИ может быть полезна для выстраивания межстационарной маршрутизации пациентов при проведении этапного реперфузионного лечения.

На основании применения установленной в результате выполненного исследования частоты встречаемости ВГИИ и установленной заболеваемости инсультом прогнозируемое количество ВГИИ в РФ может достигать 8500 случаев в год.

Частота встречаемости ВГИИ в МО городов федерального уровня может быть выше за счет случаев, развившихся в специализированных и ведомственных МО, не участвующих в общем статистическом учете учреждений Минздрава России.

Часть ВГИИ по причине малосимптомности, ограниченной чувствительности нативной КТ (в сравнении с МРТ) при верификации ОНМК по ишемическому типу в острейшем периоде, отсутствия обязательной аутопсии (в случае развития неблагоприятного исхода в стационаре) также может остаться нераспознанной.

Наиболее высокий риск невыявления ВГИИ связан со случаями лечения в непрофильных (не неврологических) отделениях, в которых степень подготовленности персонала к распознаванию признаков инсульта низкая, а практика установления диагноза ОНМК минимальная и обеспечена компетенцией врача-невролога.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.