Взаимосвязь ангедонии с коморбидными психическими расстройствами, суицидальностью и чертами личности у пациентов с депрессией

Ангедония — один из ключевых симптомов депрессии, который не только существенно нарушает качество жизни и функционирование пациентов, но и может являться важным фактором, затрудняющим своевременную диагностику и терапию заболевания [1]. Так, пациенты с выраженными проявлениями ангедонии могут испытывать трудности с регулярными посещениями врача-специалиста и с выполнением необходимых врачебных рекомендаций. Однако ряд исследователей рассматривают уже само наличие ангедонии в клинической структуре депрессивного расстройства как потенциальный предиктор худшего ответа на терапию [1, 2]. Согласно результатам исследований по нейровизуализации можно сделать выводы, что это может быть сопряжено с рядом нейробиологических изменений в системе награды [3]. Более того, данные изменения и собственно проявления ангедонии не являются нозоспецифичными для депрессии, а представляют собой транснозологический феномен, характерный для различных психических и соматических заболеваний [4—6].

На основании приведенных данных в настоящее время можно утверждать, что ангедония не просто одно из вариабельных проявлений депрессии, но комплексный и многогранный феномен целого ряда психических расстройств, лучшее понимание которого может дать новые подходы для диагностической оценки и лечения. В то же время, несмотря на высокую значимость как для фундаментальных исследований, так и для клинической практики, ангедония остается недостаточно изученной. Так, даже в рамках оценки клинической картины подходы к определению ангедонии при депрессии до сих пор остаются предметом активных дискуссий [7]. На основании имеющихся исследований можно утверждать, что понятие ангедонии выходит за рамки потери чувства удовольствия от привычных занятий и охватывает также другие психопатологические домены, включая широкий спектр мотивационных и даже когнитивных нарушений [3, 7]. Для дальнейших исследований ангедонии, особенно в рамках трансляционного подхода, когда ключевой задачей является оценка связи симптоматики с ее непосредственной биологической основой [8], крайне важна подробная комплексная оценка ангедонии с учетом возможной роли дополнительных анамнестических факторов, к которым можно отнести социодемографические особенности, наличие сопутствующей депрессии психической патологии и личностные факторы.

В связи с этим цель исследования — комплексная оценка особенностей ангедонии у пациентов с депрессией с учетом их демографических, клинических и личностных характеристик.

Данное кросс-секционное мультицентровое исследование проводилось при поддержке гранта РНФ №20-15-00132-П. Набор пациентов в исследование проводился в пяти центрах: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ (Санкт-Петербург), ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ (Москва), ФГБНУ «НЦПЗ» (Москва), ФГБНУ «ИБГ УФИЦ» РАН (Уфа), ФГБОУ ВО «РГМУ» (Ростов-на-Дону). Исследование одобрено независимым Этическим комитетом при НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева (протокол №7 от 22.06.17).

Набор участников проводился как в амбулаторной сети, так и в стационарах центров исследования. Всем пациентам после подписания информированного согласия и включения в исследование присваивался уникальный анонимный идентификатор. Полученные клинические данные хранились в бумажной и электронной формах.

Критерии включения: пациенты от 18 лет с диагнозами, соответствующими диагностическим критериям МКБ-10 для депрессивного эпизода (F32) и рекуррентного депрессивного расстройства (F33), вне зависимости от стадии расстройства (обострения или ремиссии).

Критерии невключения: диагноз биполярного аффективного расстройства (БАР), а также диагнозы, соответствующиее критериям МКБ-10 в рубриках органические расстройства F00-09 и расстройства шизофренического спектра F20-29, ВИЧ-положительный статус, судорожный синдром в анамнезе или тяжелые соматические заболевания в стадии обострения.

Критерий исключения: отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании.

На основании диагностических критериев МКБ-10 оценивались и фиксировались все сопутствующие психические расстройства тревожного спектра (генерализованное тревожное расстройство (ГТР), обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), паническое расстройство (ПР), социальное тревожное расстройство (СТР) и др.), расстройства пищевого поведения (нервная анорексия (НА), нервная булимия (НБ), приступообразное переедание), расстройства употребления психоактивных веществ (ПАВ), а также психотические симптомы.

Карта исследования включала стандартные социодемографические и антропометрические данные, данные о семейной отягощенности (СО) психическими расстройствами, а также клинические характеристики депрессии (данные о возрасте начала и длительности депрессии, количестве депрессивных эпизодов, продолжительности самого длительного депрессивного эпизода, а также наличии суицидальных попыток).

Все участники исследования проходили обследование по ряду психометрических шкал- самоопросников. Для оценки выраженности ангедонии использовалась шкала оценки ангедонии Снайта—Гамильтона (Snaith-Hamilton Pleasure Scale — SHAPS) [9]. Количественная оценка выраженности депрессивной и тревожной симптоматики проводилась при помощи шкалы Монтгомери—Асберг (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale — MADRS) [10] и госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS) [11]. Для выявления симптомов гипомании в анамнезе пациенты заполняли опросник Hypomania Checklist (HCL)-32 [12]. Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) [13] применялся для оценки паттерна употребления и риска злоупотребления алкоголем. Для оценки суицидального риска использовалась Колумбийская шкала оценки тяжести суицида (Columbia Suicide Severity Rating Scale — C-SSRS) [14]. Исследование личностных характеристик проводилось при помощи опросника Клонингера (Temperament and Character Inventory (TCI)-125) [15].

Статистический анализ. Распределение количественных переменных исследования не соответствовало нормальному распределению согласно критерию Колмогорова—Смирнова, в связи с этим в анализе применялись непараметрические методы.

Для проведения статистического анализа были сформированы дополнительные переменные помимо стандартных качественных категорий, нами также были включены две другие. Первая — раннее начало депрессии — развитие первого депрессивного эпизода до 18 лет. Вторая — СО расстройствами настроения, которая включала как отягощенность по РДР (рекуррентное депрессивное расстройство), так и по БАР у родственников первой и второй линий родства.

Межгрупповые сравнения проведены при помощи непараметрических критериев — критерия Манна—Уитни для количественных переменных и критерия χ² Пирсона для качественных и категориальных переменных. При проведении множественных сравнений применялась поправка Бонферрони. В качестве критического уровня значимости выбрано значение 0,05.

В исследование включены 200 пациентов, 5 пациентов выбыли из-за незаполненных SHAPS, 5 выбыли из-за незаполненных MADRS, в итоговую выборку вошли 190 пациентов с депрессией, из них 63,7% женщин (n=121). Средний возраст пациентов составил 35,7±15 лет, медиана 31 (24—46,5) год. Дополнительно путем разделения выборки по медиане были сформированы категория пациентов более молодого возраста (≤30 лет) и категория пациентов с ранним манифестом депрессии (≤23 лет). Диагноз депрессивного эпизода (ДЭ) выявлен у 40,5% (n=77) пациентов, РДР — у 59,5% (n=113). Средний возраст манифеста депрессии составил 26,8±11,7 года, медиана 23 (18—33,5) года. Текущий депрессивный эпизод на основании критериев MADRS (7 и более баллов) отмечался у 86,3% (n=164) пациентов, ремиссия (0—6 баллов) — у 13,7% (n=26). О наличии суицидальной попытки в прошлом сообщили 20% (n=38) участников. Отягощенный семейный анамнез по расстройствам настроения отмечался у 28,9% (n=55) пациентов.

Связь выраженности ангедонии с демографическими и клиническими характеристиками пациентов. На данном этапе анализа были отобраны пациенты только с текущим депрессивным эпизодом (n=164). Как показано в табл. 1, пациенты с более ранним манифестом депрессии и историей суицидальных попыток демонстрируют более высокие уровни ангедонии по шкале SHAPS.

Таблица 1. Связь выраженности ангедонии с демографическими и клиническими характеристиками

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — p<0,005.

Связь выраженности ангедонии с сопутствующими психическими расстройствами. Как показано в табл. 2, наличие таких сопутствующих расстройств, как ГТР, ПР, НБ, зависимость от алкоголя, связано с более высокими уровнями ангедонии по шкале SHAPS.

Таблица 2. Связь выраженности ангедонии с сопутствующими психическими расстройствами

Примечание. ГТР — генерализованное тревожное расстройство; ПР — паническое расстройство; СТР — социальное тревожное расстройство; ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство; НА — нервная анорексия; НБ — нервная булимия.

Корреляции баллов по шкалы ангедонии SHAPS с показателями других психометрических шкал. В табл. 3 представлены данные об умеренной положительной корреляции баллов шкалы ангедонии SHAPS с подшкалой тревоги HADS-A и сильной положительной корреляции с подшкалой депрессии HADS-D. Вместе с тем отмечалась умеренная положительная корреляция шкалы депрессии MADRS с подшкалой депрессии HADS-D.

Таблица 3. Корреляционная матрица показателей шкалы ангедонии SHAPS с показателями клинических шкал

Примечание. Здесь и в табл. 4 и 5: * — <0,05, ** — <0,01

Как показано в табл. 4, шкала ангедонии SHAPS имеет слабые положительные корреляции с суицидальными идеями и суицидальным риском (за последний месяц и в течение жизни), а также умеренные положительные корреляции с суицидным поведением в течение жизни.

Таблица 4. Корреляционная матрица шкалы ангедонии SHAPS с баллами показателей Колумбийской шкалы оценки суицида

По итогу анализа связи ангедонии и определенных черт темперамента и характера, результаты которого представлены в табл. 5, было выявлено, что шкала ангедонии SHAPS имеет умеренные положительные корреляции с дименсией избегания опасности, а также слабые отрицательные корреляции с дименсиями зависимости от поощрения и кооперативности.

Таблица 5. Корреляционная матрица шкалы ангедонии SHAPS с дименсиями темперамента и характера TCI-125

Исследование продемонстрировало ряд клинических особенностей ангедонии у пациентов с депрессией, а также ее взаимосвязь с различными характеристиками выборки. Так, пациенты с более ранним манифестом депрессии и историей суицидальных попыток демонстрировали более высокие уровни ангедонии по шкале SHAPS. В предыдущих исследованиях у пациентов подросткового возраста с текущим эпизодом депрессии ангедония в клинической картине была представлена практически в рамках нормального распределения, что указывает на вариабельность ее наличия в структуре заболевания [16]. Однако интересно, что наличие ангедонии было сопряжено с более негативным прогнозом течения депрессии в виде усиления тяжести симптомов, учащения и большей продолжительностью эпизодов, а также с повышением суицидальных тенденций [17]. В нашем исследовании рекуррентность и такие клинические характеристики, как пол, текущий возраст и отягощенный расстройствами настроения семейный анамнез, не были связаны с уровнем ангедонии у пациентов с текущей депрессией.

Наличие таких сопутствующих расстройств, как ГТР, ПР, у пациентов с текущей депрессией было связано с более высокими уровнями ангедонии по шкале SHAPS. При количественной оценке выраженности симптомов тревоги и депрессии не выявлено значимых корреляций ангедонии с показателями шкалы депрессии MADRS, но имелись умеренная положительная корреляция шкалы ангедонии SHAPS с подшкалой тревоги HADS-A (r=0,41; p<0,05) и сильная положительная корреляции с подшкалой депрессии HADS-D (r=0,74; p<0,01). Серия исследований, ориентированных на моделирование клинических симптоматических конструктов, рассматривает ангедонию как связующее звено между тревожной и депрессивной симптоматикой [18]. Согласно гипотезе авторов, данные клинические проявления формируют своеобразный порочный круг, когда инициальная тревожная симптоматика снижает мотивационный компонент и чувство удовлетворения от привычных занятий, что в свою очередь приводит к формированию новых депрессивных симптомов и усугубляет тревогу. Также в литературе представлены данные исследования, которое отмечает связь между метаболическими нарушениями, тревогой и ангедонией: авторы полагают, что в основе этих взаимосвязей лежат нарушения функционирования иммуно-инфламмасомной системы и рассматривают ее ингибитор, антагонист пуринергических рецепторов P2X7, как один из перспективных вариантов терапии депрессии с метаболическими нарушениями [19].

У пациентов также отмечались более высокие показатели ангедонии при наличии сопутствующих НБ и зависимости от алкоголя. Данные взаимосвязи интересны в контексте исследований ингибирования антистрессовых нейрональных систем, участвующих в регуляции пищевого и аддиктивного поведения [7].

По результатам анализа связи ангедонии и определенных черт темперамента и характера выявлено, что шкала ангедонии SHAPS имеет умеренные положительные корреляции с дименсией избегания опасности (r=0,30; p<0,01), а также слабые отрицательные корреляции с дименсиями зависимости от поощрения (r= –0,20; p<0,05) и кооперативности (r= –0,26; p<0,05). Это соотносится с выводами упомянутых ранее работ A. Liao и соавт. [20], где указывается на то, что в основе психологических аспектов формирования ангедонии может лежать склонность к тревожным руминациям и ограничение социального контактирования с концентрацией на личных переживаниях. В пользу этого вывода также говорит тот факт, что в настоящем исследовании не выявлено связи ангедонии с дименсией поиска новизны, которая в большей степени отражает функционирование системы награды [15]. Можно предположить, что черты темперамента и личности могут влиять на выраженность ангедонии у пациентов с депрессией только через черты, связанные с тревожной реактивностью. В российском семейном исследовании именно дименсия избегания опасности была предложена в качестве кандидата в эндофенотипы расстройств настроения [21]. Данное предположение также подкрепляется описанными выше результатами о связи ГТР и ПР с уровнем ангедонии. С другой стороны, ряд специалистов противопоставляют эти симптомы, считая, что ангедония — ключевой симптом в дифференциальной диагностике депрессивных и тревожных расстройств [22, 23]. По этой причине требуются дальнейшие исследования взаимосвязи ангедонии с тревогой с проспективной оценкой их корреляций у пациентов с расстройствами настроения в состоянии ремиссии и обострения.

Особую важность для клинической практики представляет прогностическая ценность оценки ангедонии в отношении суицидального поведения. Шкала ангедонии SHAPS в нашем исследовании имела слабые положительные корреляции с суицидальными идеями и суицидальным риском (за последний месяц и в течение жизни), а также умеренные положительные корреляции с суицидальным поведением в течение жизни. Более ранние исследования взаимосвязи суицидального риска и ангедонии показали комплексные результаты, так E. Winer и соавт. [18] сообщают о наличии связи между ангедонией и суицидальными мыслями, но не собственно попыткой суицида. Данные метаанализа D. Ducasse и соавт. [24] продемонстрировали, что у пациентов с различными психическими заболеваниями (депрессия, шизофрения, расстройства личности, зависимости от ПАВ) наличие суицидальных мыслей было сопряжено с более высокими показателями ангедонии, чем у пациентов без них (p<0,001; ДИ=0,37—0,79). При этом интересно, что проведенная в рамках анализа отдельная оценка данной взаимосвязи для пациентов с гомогенным анализом симптомов депрессии показала, что их наличие не влияло на связь ангедонии и суицидальности.

В проведенном исследовании имеется ряд ограничений, к которым в первую очередь следует отнести его поперечный характер. В связи с этим представляется затруднительной причинно-следственная оценка выявленных взаимосвязей. Кроме того, участники данного исследования не были гомогенной группой относительно сроков текущего депрессивного эпизода и проводимой терапии, что также могло повлиять на полученные результаты.

Представленное исследование подтверждает и расширяет сведения о комплексном характере феномена ангедонии у пациентов с депрессией. Получены данные о связи ангедонии с особенностями течения заболевания, суицидальным риском, сопутствующими расстройствами и рядом личностных особенностей пациентов. Полученные результаты указывают на то, что дальнейшие исследования ангедонии могут, с одной стороны, помочь в клинической практике для совершенствования диагностических и терапевтических подходов, с другой — стать базисом для поиска новых биомаркеров депрессивного расстройства, так как в основе особенностей ангедонии с высокой вероятностью лежат специфические нейрональные субстраты и сигнальные пути. Дальнейшее сочетание клинических исследований с более глубокой биологической методологией в данном случае может стать следующим шагом в нашем понимании этого сложного и многогранного явления.

Исследование выполнено при поддержке гранта РНФ №20-15-00132-П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.