У большинства антипсихотиков показана сопоставимая эффективность в отношении продуктивной симптоматики, что подчеркивает различия преимущественно в профилях безопасности [1]. Выбор антипсихотика в клинической практике является непростой задачей, требующей от врача учета множества факторов, весьма индивидуальных для каждого пациента. Современными требованиями являются оценка эффективности, безопасности, переносимости лекарственного средства, учет физического состояния пациента, а также его предпочтений [2]. Зачастую декларируемые цели лечения выглядят при этом весьма амбициозными: это функциональное восстановление, улучшение качества жизни и адаптивности пациента, редукция или элиминация симптоматики [3]. Их достижение возможно лишь при высоком уровне приверженности врачебным рекомендациям. Поэтому актуально изучение как факторов субъективного предпочтения терапии у пациентов, так и выбора врачами лечебных стратегий.
Известно, что дофаминовая нейротрансмиссия определяет общую регуляцию поведения, мотивационные процессы, обучение [4—5]. Экспериментальная фармакологическая стимуляция дофаминовых рецепторов у млекопитающих связана с активизацией вознаграждаемого поведения, что наряду с исполнительскими функциями опосредует целенаправленное мотивированное поведение [6]. Пилотное исследование эффектов, связанных с длительным приемом дофаминовых антагонистов у лиц с психическими расстройствами, продемонстрировало сопоставимые результаты. Пациенты, получавшие антипсихотики, имели существенные изменения структуры мотивационных процессов, связанных с лечением [7]. Терапия антагонистами дофамина (типичные антипсихотики) по сравнению с антагонистами дофамина и серотонина (атипичные) отличалась сопутствующим снижением интенсивности мотивации к лечению, в частности уменьшением воспринимаемой пациентами самоэффективности в отношении терапии. При этом на поведенческом уровне полный медикаментозный комплаенс в анамнезе демонстрировали лишь некоторые пациенты и только из подгруппы получавших атипичные антипсихотики [8]. Таким образом, выбираемая психиатром терапевтическая стратегия, вероятно, предопределяет будущие риски нарушения приверженности лечению и его последствий. При этом не только использование депо-антипсихотиков [9], но и профиль их рецепторного антагонизма могут, вероятно, демонстрировать специфический эффект в отношении факторов комплаенса [10].
Широта использования разных классов и форм препаратов в клинической практике свидетельствует о существовании как очевидных, так и латентных факторов назначения антипсихотиков [11]. Если первые традиционно включают наличие пероральной или парентеральной форм выпуска, эффективность в отношении продуктивной и/или негативной симптоматики, доступность и стоимость препаратов, то вторые остаются менее изученными. В то время как в современной психиатрии уже укоренились представления о важности терапевтического альянса и пациент-центрированного плана лечения [12], роль субъективных предпочтений врачей [13, 14] и вероятная избирательность отношения к некоторым группам пациентов, напротив, требуют уточнения [15, 16].
Цель исследования — описать связь стратегий назначения и типов антипсихотической терапии с клиническими, а также социально-психологическими факторами приверженности лечению у больных психотическими расстройствами. Задачи исследования включали: 1) оценку частоты применения разных типов антипсихотической терапии на амбулаторном и стационарном этапах лечения; 2) выявление социально-демографических и клинических факторов пациентов, ассоциированных с различными стратегиями назначения им препаратов в условиях стационара; 3) выявление латентных психологических факторов пациентов, ассоциированных с назначением разных типов антипсихотической терапии на догоспитальном и госпитальном этапах лечения (структура мотивации к лечению, самостигматизация, уровень субъективного контроля).
Материал и методы
Выборку составили 83 пациента, из них 32 (39%) мужчины и 51 (61%) женщина, средний возраст 36±13 года, госпитализированных в связи с обострением психического состояния для подбора терапии в клинику ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева». Социодемографические и анамнестические данные, сведения о фармакологическом лечении взяты из медицинской документации. В соответствии с критериями МКБ-10 был установлен диагноз из группы расстройств шизофренического спектра (F2х) у 67% пациентов, аффективного расстройства (F3х) у 15%, невротического и личностного расстройства (F4х+F6х) у 9%, органического заболевания центральной нервной системы (F0х) у 9%. Назначение терапии в условиях стационара проводилось в рамках рутинной клинической практики 7 психиатров (средний стаж 19±13 лет). Исследование одобрено Независимым этическим комитетом №ЭК-И-105/18 (25.09.18).
Критерии включения: подписание добровольного информированного согласия, способность пройти психометрическое обследование, свободное владение русским языком.
Критерии невключения: острота актуальной продуктивной симптоматики или когнитивных нарушений, определяющая неспособность пациента корректно отвечать на вопросы психометрических инструментов, отсутствие документированного в истории болезни применения перед госпитализацией фармакотерапии.
Социодемографические и анамнестические данные, сведения о фармакологическом лечении взяты из медицинской документации. Уровень образования в 21% случаев был представлен средним, в 27% — профессиональным, в 52% — высшим. Постоянную работу имели 44% пациентов. Состояли в браке 39% участников исследования, а 35% — имели детей. Средняя продолжительность заболевания в выборке составила 12±11 лет, среднее количество госпитализаций — 5±4.
Использовались визуально-аналоговая шкала оценки пациентами субъективной тяжести состояния (диапазон «легкое» — «крайне тяжелое»), методика определения локуса контроля (УСК) [17], шкала интернализованной стигмы психического расстройства (ISMI) [18]. Объективацию структуры мотивации к лечению пациентов, а также операционализированное описание их медикаментозного комплаенса проводили с помощью оригинального психометрического инструментария.
Применялся опросник оценки мотивации к лечению (ОцМЛ), основанный на разработанной ранее шкале мотивации к лечению [19]. В нем терапевтическая мотивация описывается количественно — через суммарный показатель ее интенсивности, а также качественно — при сравнении параметров отдельных разделов со стандартизированными по 6 уровням или 4 факторам опросника.
Для оценки многофакторной структуры комплаенса пациентов использовалась шкала медикаментозного комплаенса (ШМК) [20], которая заполнялась врачом на основании полной клинической и анамнестической информации о пациенте. Отдельные пункты ШМК включали изучение клинического состояния пациента по краткой психиатрической оценочной шкале (BPRS), шкале оценки негативных симптомов (SANS), глобальной оценке функционирования (GAF).
Полученные данные были проанализированы в пакете статистических программ SPSS 16.0. Проводили ANOVA и t-test Стьюдента для дисперсионного анализа параметрических данных; H-критерий Краскела—Уоллиса U-критерий Манна—Уитни использовали для непараметрических, критерий χ2 Пирсона — для номинальных параметров. Оценку распределения данных проводили по z-критерию Колмогорова—Смирнова. Центральные тенденции описаны со средними арифметическими M±SD. При достоверных различиях рассчитывали размеры эффектов Cohen’s d и Cramer’s V.
Результаты
У 25% пациентов по шкале BPRS продуктивная симптоматика была выражена более чем на 60 баллов, у 58% — от 40 до 60 баллов, у 17% — <40 баллов. Выраженную негативную симптоматику с оценкой по шкале SANS >60 баллов имели 31% пациентов, умеренную (30—60 баллов) — 33%, слабую (<30 баллов) — 36%. Выраженность социальной дезадаптации по шкале GAF >60 баллов была у 30% выборки («сохранные» пациенты), от 40—60 баллов — у 55%, еще 15% пациентов были наиболее дезадаптированы (<40 баллов).
На момент госпитализации 64 (77%) пациента получали антипсихотическую терапию, в том числе 41 (49%) — атипичные антипсихотики, причем 11 (13%) — в форме сочетанной терапии из препаратов 1-го и 2-го поколений, а 6 (7%) — в форме депо.
Наиболее часто принимавшиеся пациентами препараты приведены на рис. 1, где видно, что при общем высоком разнообразии психофармакотерапии доля пролонгированных форм была невысока. Препараты, назначавшиеся реже, чем в 8% случаев (клозапин, сульпирид, зуклопентиксол, трифлуоперазин, флупентиксол, хлорпротиксен и тиоридазин), в связи с редкостью назначения не учитывались в дальнейшем статистическом анализе из-за неравноценной представленности в выборке.
Рис. 1. Частота применения разных антипсихотиков на амбулаторном этапе лечения.
Следует отдельно отметить, что преобладание атипичных антипсихотиков было существенным среди таблетированных форм, однако в случае депо-терапии частота назначения препаратов первого поколения резко возрастала. К моменту выписки доля получавших антипсихотики увеличилась до 78 (94%) человек, в том числе атипичные — 47 (57%), а частота назначения депо-препаратов несколько снизилась: 5 (6%).
Пациенты, при поступлении получавшие атипичные антипсихотики, имели меньшую длительность заболевания (Cohen’s d=0,68, p=0,04), чаще проживали в семьях (Cramer’s V=0,29, p=0,04), в их структуре мотивации к лечению значимо более выраженной была опора на собственные знания и навыки преодоления заболевания (Cohen’s d=0,61, p=0,04). Одновременный прием нескольких антипсихотиков при поступлении был связан не только с социально-демографическими характеристиками (проживание вне семьи (Cramer’s V=0,35, p=0,01), отсутствие детей (Cramer’s V=0,32, p=0,01)), но и с психологическими особенностями пациентов. Как показано на рис. 2, подгруппа пациентов, получавших несколько антипсихотиков, отличалась показателями высокой интернальности в ситуациях жизненных неудач (p=0,03), а также выраженной самостигматизацией (p=0,03) за счет более охотного одобрения пациентами психиатрических стереотипов (p=0,01) и их социальной самоизоляции (p=0,01). Такой психологический статус пациентов повышает риски недоучета психологической составляющей функционального диагноза и искажений процесса принятия клинических решений, когда врачи вразрез с большинством клинических рекомендаций не только однократно использовали, но и длительно поддерживали полипрагмазию.
Рис. 2. Различия в локусе контроля и выраженности самостигматизации у пациентов, длительно принимавших различную антипсихотическую терапию.
Факторов, значимо ассоциированных с приемом на амбулаторном этапе лечения депо-форм антипсихотиков, выявлено не было.
Пациенты, которым в ходе госпитализации были назначены атипичные антипсихотики, субъективно оценивали свое состояние как менее тяжелое (Cohen’s d=0,7, p=0,03). Психологические особенности этих пациентов (рис. 3) состояли в большей склонности опираться на позицию активного сотрудничества с врачом при формировании мотивации к лечению (p=0,04), высокой интернальности достижений (p=0,04) при меньшей склонности разделять психиатрические стереотипы (p=0,02) и отсутствии стремления к социальной самоизоляции (p=0,01).
Рис. 3. Психологические различия пациентов, которым назначались типичные или атипичные антипсихотики в стационаре.
Терапию двумя антипсихотиками чаще получали пациенты, проживающие вне семьи (Cramer’s V=0,24, p=0,03), а также менее склонные опираться на собственные знания и навыки преодоления заболевания (Cohen’s d=0,75, p=0,01). Среди тех, кому при выписке были рекомендованы депо-антипсихотики, преобладали получившие среднее образование (75%), а пероральную форму препаратов чаще назначали при наличии у пациентов профессионального и высшего (30 и 53% соответственно) образования (Cramer’s V=0,34, p=0,02).
Обсуждение
Исследование продемонстрировало широкое применение в клинической практике современных видов антипсихотической терапии: на амбулаторном этапе — в различных психиатрических учреждениях преимущественно Северо-Западного региона России, на стационарном этапе — в отделении, на базе которого было проведено исследование. Эти данные согласуются с международными тенденциями фармакотерапии тяжелых психических расстройств [21]. Несмотря на это, выбор типичных и атипичных препаратов в ряде случаев определяется не только клиническими факторами, но и социальными и психологическими характеристиками пациентов. Так, применение депо-форм антипсихотиков, по данным исследования, было неоправданно узким [21—23] и ассоциированным лишь с социальными, а не клиническими факторами пациентов. Выявленные диспропорции существенны для врачей-психиатров в их повседневной работе, поскольку выбор не только депо-форм препаратов [24], но и класса атипичных антипсихотиков, специфически связан с поддержанием длительной приверженности терапии и более благоприятным профилем мотивации пациентов к лечению. Напротив, полученные данные, свидетельствуют о преимущественном применении препаратов второй генерации лишь среди назначаемых пероральных форм антипсихотиков.
Важной находкой стали закономерности, выявленные для психологического статуса пациентов, которые длительно принимали различные типы антипсихотической терапии на амбулаторном этапе лечения или начинали прием разных классов и лекарственных форм дофаминовых антагонистов по назначению врача стационара. В первом случае полипрагмазия была ассоциирована со значимым нарастанием самостигматизации, которая проявлялась не только в ограничительном стиле повседневной жизни, но и в предвзятости к себе как к психически больному. Пациенты были склонны жизненные неудачи атрибутировать не внешним обстоятельствам, а собственной субъективной неполноценности. Наличие данных психологических особенностей могло как находить отражение в предъявлении пациентами жалоб, так и вносить патопластические изменения в общую картину заболевания. Так, кроме описанных ранее закономерностей ухудшения мотивации к лечению на фоне приема типичных антипсихотиков [7], часть пациентов сталкивались с «двойным бременем». Известно, что полипрагмазия в значительном количестве случаев ассоциирована с приемом депо-форм антипсихотиков [25]. Поэтому риски искажений процесса принятия решений, связанные с пренебрежением комплексной клинико-психосоциальной диагностикой в рамках функционального диагноза, повышают вероятность сочетания антипсихотической полипрагмазии и депо-форм препаратов первой генерации. В этом случае врачебные рекомендации могут быть связаны с мультипликативным негативным эффектом фармакотерапии на психосоциальные факторы комплаенса у пациентов. Во втором случае при оценке паттернов назначения лечения в условиях стационара, вероятно, объективированы неосознаваемые факторы субъективности выбора врачами стратегий антипсихотической терапии. Блокаторы дофамина и серотонина (препараты второго поколения) преимущественно назначались пациентам, с одной стороны, более кооперативным, с другой — не имеющим искаженного представления о себе за счет «заражения» социальными стереотипами о психически больных. В итоге пациенты данной подгруппы не только избегали потенциальных негативных эффектов фармакотерапии на мотивационную сферу, но и могли поддерживать дальше характерную им атрибуцию достижений в жизни положительным чертам своей личности, а не случайным факторам окружения. Вероятно, выбор лечебной тактики здесь в значительной степени мог определяться эмпатическими реакциями со стороны врачей, роль которых объективирована на примере изучения процессов психиатрической стигматизации [26]. Таким образом, при отсутствии различий в выраженности продуктивной и негативной симптоматики по данным клинических шкал BPRS, SANS, GAF, кооперативным пациентам без самостигматизации, сообщавшим о субъективно более легком состоянии по визуальной аналоговой шкале, чаще назначались атипичные антипсихотики. Также на основе эмпатичного восприятия пациентов и недооценки их психологических адаптационно-компенсаторных механизмов, вероятно, происходил выбор врачами сразу двух антипсихотиков, если вновь госпитализированные имели низкие показатели самоэффективности в отношении лечения — важнейшего фактора амотивации. Следует отметить, что у больных шизофренией снижение мотивации, самостигматизация, самоизоляция напрямую связаны с негативными симптомами и отражают более тяжелое течение заболевания, которое всегда требует более интенсивного лечения, в том числе назначения нескольких нейролептиков в сочетании с другими психотропными препаратами.
Кроссекционный тип исследования с ретроспективным анализом медикаментозного анамнеза могли лишь приблизить дизайн к необходимому для оценки как непосредственных психологических реакций пациентов на лечение антипсихотиками, так и отсроченных психологических эффектов самой фармакотерапии. Проспективное наблюдение за когортой является предпочтительным направлением дальнейших исследований с целью более четкого разграничения между эффектами, связанными с приемом дофаминовых блокаторов, и систематической ошибкой, связанной с субъективным выбором врачами назначаемой антипсихотической терапии особым подгруппам пациентов на основании не только клинических, но и неочевидных параклинических факторов. Нейрофизиологические корреляты мотивации, стигмы, уровня субъективного контроля пациентов на текущий момент изучены недостаточно, что не позволяет убедительно судить о биологической природе данных процессов. Однако практика их учета в медицинской психологии, высокая прогностическая эффективность при оценке медикаментозного комплаенса и ряд современных данных нейровизуализации [26] позволяют считать эти социально-психологические переменные значимыми для клинической практики. Также к ограничениям данного исследования следует отнести малую численность выборки и включение в нее больных с разными психическими заболеваниями, требующими применения различающихся схем терапии и психотерапевтических тактик.
Заключение
Выбор антипсихотической терапии как в отечественной, так и в международной клинической практике остается в значительной степени субъективным процессом. Это предопределяет невозможность полноценной реализации пациент-центрированного подхода, рекомендуемого современными алгоритмами оказания помощи больным тяжелыми психическими расстройствами. Вероятными источниками субъективности здесь может выступать недоучет всего комплекса социально-психологических условий формирования, развития и поддержания болезни, что в свою очередь ограничивает более широкое использование всего арсенала современных психофармакологических средств и ухудшает качество оказания помощи. Знание о вероятности систематических искажений в частоте назначения разных классов и лекарственных форм антипсихотиков может послужить основой целенаправленной популяризации препаратов с наибольшими уровнями доказательности в отношении поддержания приверженности лечению — основополагающего условия развития лечебных эффектов фармакотерапии. Необходимо продолжение исследований непосредственных социально-психологических эффектов длительной терапии блокаторами дофамина с позиций биопсихосоциальной парадигмы психических расстройств.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.