Общеизвестно, что расстройства с преобладающим тревожно-депрессивным аффектом относятся к наиболее распространенным [1, 2]. По одним данным, комбинированная распространенность генерализованного тревожного расстройства (ГТР) в соответствии с критериями DSM-5 составляет 3,7%, с 12-месячной распространенностью 1,8%. [2]. В экономически развитых странах распространенность ГТР в течение жизни достигает 5%, в странах со средним уровнем доходов — 2,8%, в развивающихся — 1,6%. [2].

Паническое расстройство (ПР) на протяжении жизни может возникнуть у 2,6—3,5% популяции, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — у 1,1—3,3% [2, 3]. Более ранние исследования отмечали, что распространенность ГТР может варьировать от 3 до 30%, социальной фобии (СФ) — от 2 до 16%, тогда как ПР и ОКР встречаются гораздо реже и составляют около 2% [4].

Сходные данные по распространенности получены и для категории аффективной патологии [5—8]. Так, распространенность всех аффективных расстройств в течение жизни составляет до 20,6%, в течение 12 мес 10,4% [5].

При этом распространенность большого депрессивного эпизода составляет на протяжении жизни, по данным C. Vandeleur, 15,2%, дистимии — 3,3%, представленность большого депрессивного расстройства достигает 28,2%, других депрессивных нарушения — 9,1% [6].

Большое депрессивное расстройство часто связано с другими психическими расстройствами, в частности с ГТР (скорректированное OR=5,7 (95% ДИ, 4,98—6,5) и пограничным расстройством личности (OR=5,2; 95% ДИ, 4,7—5,74) [9].

По данным исследования Y. Huang [10], 74,2% пациентов с большим депрессивным расстройством (БДР) имели по крайней мере одно сопутствующее тревожное расстройство, а 24,2% пациентов с БДР имели множественные коморбидные тревожные расстройства, включавшие ГТР, ПР, агорафобию и посттравматическое стрессовое расстройство. В другом коморбидность ГТР на протяжении жизни достигала 81,9%, в том числе 63% в отношении аффективных расстройств [2].

Более того некоторые авторы подчеркивают, что дифференциация тревожного и депрессивного синдромов также весьма затруднительна и не всегда возможна. В данном контексте принято говорить о коморбидности аффективных и тревожных расстройств [9, 11].

Все сказанное показывает выраженную коморбидность тревожных и аффективных расстройств, что можно объяснить общностью их патогенеза.

В действующей диагностической системе МКБ-10 в качестве самостоятельных диагностических категорий выделены органическое аффективное и органическое тревожное расстройство. Несмотря на диагностическую «самостоятельность» и обособленность от традиционных категорий аффективных и тревожных расстройств, указанные подтипы все же имеют выраженное феноменологическое сходство. Более того, диагноз органического аффективного или органического тревожного расстройства, по мнению некоторых авторов, возможен лишь при наличии выраженной соматической или неврологической патологии, подтвержденной данными дополнительных исследований, включая ЭЭГ и МРТ, поскольку собственно психопатологические критерии для постановки подобных диагнозов недостаточно изучены или попросту отсутствуют [11, 12].

Рассмотренные выше закономерности взаимодействия тревожных и аффективных расстройств характерны и для категорий органического аффективного и органического тревожного расстройства [11, 12].

Роли преморбидной структуры личности как фактору риска для последующего развития эндогенной депрессии уделялось большое внимание в основном в немецкой психиатрии в XX веке. Классическим является описание так называемого меланхолического типа (Typus melancholicus), описанного H. Tellenbach [13], который, по его данным, является фактором риска для возникновения эндогенной депрессии.

При этом он выделил две важные констелляции признаков, характеризующих меланхолический тип и предрасполагающих к развитию депрессии. Для обозначения их он предложил два термина: Inkludenz (закрытость в пределах порядка и правил поведения, имеющая защитное значение против возможных неудач) и Remanenz (способность оставаться самим собой при высокой требовательности к себе).

Данные H. Tellenbach были подтверждены и другими исследователями [14—19]. При этом признаки меланхолического типа выявлялись у 45% больных с аффективными расстройствами и у 24% больных с шизоаффективным расстройством [14]. При разделении больных с чистым аффективным расстройством на униполярных и биполярных конструкты меланхолического типа встречались у 52% пациентов с униполярной депрессией и у 27% с биполярным аффективным расстройством [14—16].

В последующем для оценки преморбидной структуры личности во многих работах использовался так называемый Мюнхенский личностный тест (Minich Personality Test) [20].

Вместе с тем остается неясным, имеют ли значение личностные преморбидные конструкты для развития тревожных расстройств и развития органического аффективного расстройства. Более того, остается непонятным, насколько личностные преморбидные конструкты при эндогенных и органических депрессиях совпадают и совпадают ли вообще.

В связи с вышесказанным представляется важной задача предсказания развития той или иной психопатологической симптоматики при тревожно-депрессивных синдромах разного генеза по данным личностной структуры преморбидного периода. A priori это могло бы способствовать более точной квалификации и оценке текущего психопатологического состояния, что, в свою очередь, могло бы повысить эффективность терапии.

Цель исследования — изучение взаимосвязей между личностными конструктами преморбидного периода и основными проявлениями депрессивного и тревожного аффекта у больных с органическим аффективно-тревожным расстройством в сравнении с эндогенной депрессией и тревожными (невротическими) расстройствами.

Материал и методы

Обследование было проведено амбулаторным больным (n=112) в психоневрологическом диспансере № 8. Группу с органическими поражениями головного мозга и тревожно-депрессивной симптоматикой (F06) составили 57 пациентов. Группу с аффективными расстройствами составил 41 больной. При этом с аффективными расстройствами в рамках БАР (F31) — 25 пациентовк, с рекуррентной депрессией (F33) — 10, с депрессивным эпизодом (F32) — 6. В группе больных с тревожными (невротическими) расстройствами (F41) было 14 человек.

Возраст больных с органическим тревожно-депрессивным расстройством составил 41,4±15,8 года; с аффективным расстройством — 49,4±12,6 года, с тревожными (невротическими) расстройствами — 41,1±18,4 года.

Длительность заболевания в группах составила 7,2±6,8 года; 11,5±9,7 года и 3,4±5,1 года соответственно.

Все больные получали стандартную терапию антидепрессантами. При этом различий в применяемых препаратах и их суточных дозах между тремя группами отмечено не было.

Для исследования применялись стандартизированные шкалы для оценки структуры личности в преморбидном периоде и текущего психического статуса. Для оценки личностного преморбидного периода больные заполняли шкалу Личностного Мюнхенского теста (Munich personality test) [20]. Этот тест позволяет выделить 6 личностных конструктов, которые включают «Экстраверсию», «Невротизм», «Переносимость фрустрации», «Ригидность», «Тенденции к изоляции» и «Эзотерические тенденции». При этом конструкт «Ригидность» в этом тесте соответствует меланхолическому типу в понимании H. Tellenbach [13].

Наряду с этим для оценки структуры личности использовали Торонтскую шкалу алекситимии (TAS-26), которая позволяет выявить личностный конструкт, предрасполагающий к развитию психосоматической симптоматики [21].

Психический статус помимо традиционного психопатологического подхода исследовался с помощью шкал Гамильтона для оценки тревоги и депрессии [22, 23], шкалы тревоги Zung [24] и шкалы SCL-90 [25, 26].

Первичные данные шкалы SCL-90 преобразуются в 9 конструктов, которые включают «Соматизацию», «Обсессивно-компульсивную симптоматику», «Межличностную чувствительность», «Депрессию», «Тревогу», «Враждебность», «Фобии», «Параноидные переживания» и «Психотицизм». В настоящем исследовании не использовались конструкты «Враждебность», «Параноидные переживания» и «Психотизм», поскольку они выходят за рамки аффективной симптоматики.

Для поиска связей между личностными характеристиками преморбидного периода и особенностями психопатологической структуры расстройства применялся попарный корреляционный анализ (метод Пирсона) [27]. Данный анализ проводился в программе SPSS (10-я версия) [28] и применялся в каждой из трех диагностических групп. В последующем проводилось сравнение силы коэффициентов корреляции между различными диагностическими группами.

Результаты

На первом этапе работы проводилось сравнение выраженности основных проявлений аффективной и тревожной симптоматики у больных разных диагностических групп.

Сравнение больных с органическим тревожно-депрессивным расстройством и эндогенной депрессией выявило статистически значимые различия по показателям суммарной оценки по шкале Гамильтона для депрессии (4,23±3,01 против 6,98±4,18; p=0,001) и тревоги (6,07±3,89 против 8,02±3,3; p=0,009) и по шкале тревоги Zung (40,63±10,88 против 44,9±9,94; p=0,047). Иными словами, выраженность названной симптоматики в группе органического аффективно-тревожного расстройства была ниже, чем в группе эндогенной депрессии.

Сопоставление больных с ОТДР и ТНР показало большую выраженность как депрессивной, так и тревожной симптоматики в группе с ТНР по сравнению с ОТДР. Это касалось статистически значимых различий по таким показателям, как суммарная оценка депрессии и тревоги по шкале Гамильтона (соответственно, 9,29±5,82 против 4,23±3,01; p=0,007 и 12,79±5,29; p=0,000) и шкале тревоги Zung (50,57±15,31 против 40,63±10,88; p=0,035).

Наряду с этим в группе с ТНР по сравнению с группой с ОТДР отмечалась большая выраженность симптоматики навязчивостей SCL-90 (18,64±7,38 против 10,28±8,64; p=0,001); сенситивности SCL-90 (16,86±10,04 против 6,98±6,76; p=0,003); депрессии SCL-90 (24,93±12,58 против 9,26±8,75; p=0,000); тревоги SCL-90 (19,64±10,73 против 5,86±6,38; p=0,000) и фобии SCL-90 (9,57±7,76 против 3,82±4,95; p=0,018).

Таким образом, больные с ОТДР в целом характеризуются меньшей выраженностью депрессивной и тревожной симптоматики по сравнению с ЭД и ТНР, что требует объяснения.

Сопоставление выраженности основных конструктов преморбидного периода между больными с ОТДР и ЭД показало, что выявлено статистически значимое преобладание показателей переносимости фрустрации (46,86±21,91 против 32,41±14,5; p=0,000); ригидности (50,09±19,07 против 41,0±13,73; p=0,007) и тенденций к изоляции (40,75±17,11 против 30,85±14,78; p=0,003) в группе пациентов с органической патологией.

Напротив, по выраженности конструктов невротизма, эзотерических тенденций и мотивации больные с органической патологией уступали больным ЭД (51,58±26,44 против 64,54±18,56, p=0,005; 31,67±23,94 против 44,27±19,60, p=0,005 и 68,00±32,56 против 82,32±25,20, p=0,016 соответственно).

Сопоставление групп больных с ОТДР и ТНР выявило преобладание невротизма и мотивации у последних (67,43±18,96 против 51,58±26,44, p=0,016 и 87,86±26,72 против 68,00±32,56, p=0,026 соответственно). Напротив, выраженность переносимости фрустрации была значимо выше в группе с ОТДР по сравнению с ТНР (46,86±21,91 против 25,07±17,80, p=0,001).

В табл. 1 представлены данные по корреляции личностных конструктов преморбидного периода с аффективной и тревожной симптоматикой у больных с диагнозом ОТДР.

Таблица 1. Корреляция некоторых личностных преморбидных конструктов с аффективной и тревожной симптоматикой у 57 больных с органической патологией

Table 1. Correlation of some personality premorbid constructs with affective and anxious symptoms in 57 patients with organic pathology

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3 и 4 статистически значимые значения коэффициентов корреляции выделены жирным шрифтом.

Note. Here and in Table 2, 3, 4 Statistically significant values of correlation are shown in bold.

При этом алекситимия коррелировала положительно с выраженностью соматизации и обсессивной симптоматикой; невротизм коррелировал положительно с выраженностью тревоги по шкале SCL-90 и шкале Zung; ригидность также коррелировала положительно с выраженностью обсессий и депрессии по шкале SCL-90 и эзотерические тенденции — положительно с выраженностью фобии по шкале SCL-90.

С другой стороны, переносимость фрустрации коррелировала отрицательно с выраженностью депрессии по шкале Гамильтона и тревоги по шкале Zung, а экстраверсия отрицательно коррелировала с выраженностью депрессии по шкале Гамильтона.

Иными словами, к развитию тревожно-депрессивных расстройств органической природы предрасполагает высокая выраженность в структуре личности алекситимии в сочетании с ригидностью, невротизмом и эзотерическими тенденциями при низкой выраженности экстраверсии и низкой переносимости фрустрации.

В табл. 2 представлены данные корреляционного анализа между преморбидными личностными характеристиками и симптоматикой у больных с аффективными расстройствами при эндогенной депрессии.

Таблица 2. Корреляция некоторых личностных преморбидных конструктов с аффективной и тревожной симптоматикой у 41 больного с аффективными расстройствами

Table 2. Correlation of some personality premorbid constructs with affective and anxiety symptoms in 41 patients with affective disorders

Обращают на себя внимание положительные корреляции уровня алекситимии с выраженностью депрессии и тревоги по шкалам Гамильтона и величиной фобии по шкале SCL-90. Наряду с этим имеются положительные корреляции ригидности с симптомами соматизации, депрессии и сенситивности по шкале SCL-90, а также между выраженностью невротизма и фобией и между социальными нормами и соматизацией по шкале SCL-90.

С другой стороны, переносимость фрустрации отрицательно коррелировала с величиной тревоги по шкале Zung.

Отмеченные закономерности показывают неблагоприятное значение алекситимии, ригидности, невротизма и следования социальным нормам поведения в плане развития депрессивной и тревожной симптоматики у больных с ЭД, тогда как высокая выраженность переносимости фрустрации, напротив, имеет защитное благоприятное значение против развития тревожной симптоматики.

В Табл. 3 представлены результаты корреляционного анализа у больных ТНР. Следует отметить, что алекситимия положительно коррелирует с 8 из 9 психопатологических показателей статуса с весьма высокими значениями коэффициентов корреляции, что отличает эту выборку от больных с ОТДР (см. табл. 1) и ЭД (см. табл. 2).

Таблица 3. Корреляция некоторых личностных преморбидных конструктов с аффективной и тревожной симптоматикой у 14 больных с тревожно-невротическими расстройствами

Table 3. Correlation of some personality premorbid constructs with affective and anxiety symptoms in 14 patients with anxiety-neurotic disorders

Наряду с этим обращают на себя внимание высокие значения положительных корреляционных связей у показателя невротизма с показателями тревоги по шкале Гамильтона, с соматизацией, обсессиями, сенситивностью и депрессией по шкале SCL-90 и тревогой по шкале Zung и у показателя тенденций к изоляции с величиной депрессии по шкале Гамильтона, обсессиями (SCL-90) и фобией (SCL-90).

С другой стороны, показатели переносимости фрустрации и ригидности коррелируют с психопатологическими показателями отрицательно, что снижает итоговую выраженность тревожной и сопутствующей симптоматики.

Обсуждение

Проведенное исследование показало различия в плане соотношения между преморбидными характеристиками и ведущей психопатологической симптоматикой в трех диагностических группах.

Принципиально, что по выраженности личностных конструктов преморбидного периода и психопатологической картины имелись некоторые отличия. При этом наибольшая выраженность депрессивной и тревожной симптоматики была выявлена в группе ТНР, тогда как в группах с ОТДР и ЭД различия по этим показателям были меньше выражены, но указанные расстройтсва были сильнее выражены в последней группе.

Существенно, что по личностным характеристикам преморбидного периода также имелись определенные различия между группами. Немаловажно, что больные с ОТДР по выраженности переносимости фрустрации, ригидности и тенденций к изоляции превосходили больных с ЭД, а по выраженности невротизма, эзотерических тенденций и мотивации уступали им.

С другой стороны, более высокая выраженность депрессивной и тревожной симптоматики наблюдалась у больных с ЭД, а самая максимальная — у пациентов с ТНР. Все это на первый взгляд несколько противоречит концепции H. Tellenbach о меланхолическом типе как факторе риска для последующего развития депрессии, поскольку конструкт «Ригидность» соответствует меланхолическому типу в понимании H. Tellenbach [13].

Очевидно, что прогноз психопатологической симптоматики, исходя из данных о средней выраженности конструктов преморбидного периода, не будет точным. С целью преодоления этого недостатка был проведен попарный корреляционный анализ между личностными конструктами и психопатологической симптоматикой отдельно в каждой из диагностических групп. При этом наиболее сильные положительные корреляционные связи отмечались в группе ТНР для личностных конструктов алекситимии, невротизма и тенденций к изоляции. Данные о роли невротизма соответствуют результатам исследований других авторов [17, 18, 29—30], согласно которым имеется выраженная связь между невротизмом и негативной аффективностью.

Вместе с тем несколько парадоксальными являются данные о высоких положительных корреляциях алекситимии, с одной стороны, и невротизма, с другой, с выраженностью тревоги и депрессии в группе ТНР, поскольку алекситимия подразумевает нечувствительность к эмоциям и неспособность их распознавать [21]. Напротив, невротизм подразумевает чрезмерное эмоциональное реагирование в виде негативного аффекта [29, 30].

С другой стороны, переносимость фрустрации и ригидность коррелировали с симптоматикой тревоги и депрессии в данной группе отрицательно, т.е. имели положительное прогностическое значение.

Исходя из этого, следует, что показатель ригидности в группе ТНР имеет диаметрально противоположное значение по сравнению с ОТДР и ЭД, для которых он является одним и факторов риска, что вполне согласуется с концепцией H. Tellenbach [13]. При этом данные, свидетельствующие о роли личностных особенностей преморбидного периода, нашли подтверждение в более поздних и современных исследованиях и в целом соответствуют результатам настоящей работы [16—19].

Здесь же следует подчеркнуть, что направления и сила корреляционных связей в группах больных с ОТДР и ЭД были вполне сопоставимы. В пользу этого говорит анализ силы связей между этими двумя группами, представленный в табл. 4. Из нее следует, что каких-либо значимых различий между силой корреляционных связей в этих двух группах не отмечалось. Это, безусловно, говорит о сходстве закономерностей развития психопатологической симптоматики в зависимости от личностных характеристик в данных двух группах в отличие от группы ТНР.

Таблица 4. Сравнение некоторых корреляционных связей в разных диагностических группах

Table 4. Comparison of some correlations in different diagnostic groups

Примечание.* — p<0,05, ** — p<0,01.

Note. * — p<0.05, ** — p<0.01.

Напротив, сопоставление коэффициентов корреляции в группе с ОТДР и ТНР (см. табл. 4) раскрыло статистически значимые различия между коэффициентами корреляции для зависимостей ряда показателей от выраженности алекситимии. Они касались величины депрессии и тревоги по шкале Гамильтона, выраженности депрессии и тревоги по шкале SCL-90 и тревоги по шкале Zung (см. табл. 4). Во всех этих корреляционных парах более высокие значения отмечались в группе больных с ТНР по сравнению с группой с ОТДР, что говорит о большей роли алекситимии в генезе перечисленной симптоматики именно при ТНР.

Наряду с этим выявлены различия между силой корреляционных связей между переносимостью фрустрации и тревогой по шкале Гамильтона. При этом более выраженные отрицательные значения коэффициентов корреляции отмечались снова в группе ТНР. Из этого следует, что переносимость фрустрации более сильно противодействует развитию тревоги снова в группе с ТНР по сравнению с группой с ОТДР.

Заключение

Из полученных в настоящем исследовании данных следует, что более выраженное предопределение психопатологической симптоматики в зависимости от личностных характеристик преморбидного периода встречается при ТНР.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.