Известно, что юношеские хронические эндогенные депрессии (ЮХЭД) ассоциированы с высокой распространённостью (до 20%) [1, 2], большим риском аутоагрессивного и суицидального поведения [3—7], выраженной социальной, трудовой и учебной дезадаптацией [8, 9]. Развиваясь в юношеском возрасте, хроническая депрессия подвергается нейробиосоциальному воздействию, свойственному этому возрастному периоду, что обуславливает атипию и полиморфизм клинической картины, фрагментарность и изменчивость психопатологических симптомов, большую частоту встречаемости коморбидных психических расстройств, стертость тимического компонента [10, 11]. Данные особенности, в свою очередь, затрудняют своевременную и правильную диагностику, усложняют прогностическую оценку и нозологическую классификацию ЮХЭД, которые могут развиваться в рамках широкого спектра эндогенных психических расстройств аффективного и шизофренического спектра, обладая схожей симптоматикой, за счет которой усугубляется проблема дифференциальной диагностики [12—16].

Несмотря на множество исследований психических расстройств юношеского возраста, специального исследования, посвященного проблеме хронических депрессий данного возрастного периода, до настоящего времени не встречалось [17—19].

Цель исследования — выявить закономерности длительного течения ЮХЭД по миновании больными юношеского возраста, выделить наиболее значимые критерии для прогностической и нозологической оценки.

Материал и методы

В настоящее исследование были включены 64 больных юношеского возраста (средний возраст 19,3±2,2 года), впервые госпитализированные в клинику ФГБНУ Научного центра психического здоровья с 2008 по 2010 г. с депрессивным состоянием длительностью более 2 лет.

Критериями включения являлись: депрессивное состояние длительностью более 2 лет; депрессии умеренной и тяжелой степени выраженности, юношеский возраст (16—25 лет), наличие добровольного информированного согласия.

Критериями невключения были наличие психотических эпизодов, выраженной дефицитарной симптоматики, а также клинически значимой соматической, неврологической и психической патологии, затрудняющей исследование.

Исследование соответствовало положениям Хельсинкской декларации по вопросам медицинской этики и проводилось с соблюдением прав, интересов и личного достоинства участников. План исследования одобрен Локальным этическим комитетом ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Для психометрической оценки применялись шкалы HDRS, SOPS, SANS, PAS, PSP.

Согласно систематике МКБ-10 пациенты относились к следующим диагностическим рубрикам: аффективное расстройство (F31.3, F31.4, F32, F33, F34, F34.0, F34.1) — 44 (68,8%) больных; шизотипическое расстройство (F21) — 19 (29,7%) больных, обсессивно-компульсивное расстройство — 1 больной.. Не включались рубрики F32.3 и F33.3.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы Statistica 12 для Windows («Statsoft», США) . Для определения статистической значимости различий использованы критерий Пирсона χ², t-критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Исследование ЮХЭД выявило их значительную неоднородность, полиморфизм и атипию клинической картины. На первый план заболевания выходили явления негативной аффективности, такие как апатия, ангедония, физическая и психическая астения, ощущения болезненного бесчувствия, явления моральной анестезии [20, 21].

Изучение клинической группы больных позволило на основании общих характеристик и особенностей ЮХЭД выделить два типа: I тип — унитарные депрессии без неаффективных психопатологических включений (39,1%, 25 больных); II тип — саплементарные депрессии с присоединением симптомов иных, отличных от аффективного регистров (60,9%, 39 больных). Среди II типа было выделено два подтипа: 1 — с неврозоподобными расстройствами (28,1%, 18 больных), 2 — с психопатоподобными расстройствами (32,8%, 21 больных).

Для пациентов с унитарными юношескими хроническими депрессиями (I тип) было характерно практически полное отсутствие симптомов неаффективного регистра и превалирование симптомов негативной аффективности, которые постепенно вытесняли появляющиеся в начале заболевания ощущения уныния, отчаяния, грусти. Девитализация аффекта представляла собой не всегда четко определяемое субъективное ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности, утраты жизненного тонуса. Отмечалось обеднение социальных контактов, уменьшение интересов, учебная дезадаптация.

У больных с саплементарными юношескими хроническими депрессиями (II тип) в структуре состояния наряду с явлениями негативной аффективности формировались явления депрессивной гиперстезии в виде витальной тоски, идей вины и самоуничижения, тревоги, ипохондрии. Кроме того, имела место симптоматика, стоящая вне рамок облигатных аффективных расстройств, в связи с неоднородностью которой было выделено два подтипа: с преобладанием неврозоподобных расстройств; с преобладанием психопатоподобных расстройств.

Подтип саплементарных депрессий с преобладанием неврозоподобных расстройств (28,1%, 18 больных) характеризовался присоединением к картине депрессии деперсонализационно-дереализационных, обсессивно-фобических, дисморфофобических и сенестоипохондрических расстройств. Нарастающее обеднение в эмоциональной сфере всегда сопровождалось тревожным аффектом, зачастую с вегетативными проявлениями (тахикардия, потливость) и при этом моторной заторможенностью.

Подтип саплементарных депрессий с преобладанием психопатоподобных расстройств (32,8%, 21 больной) характеризовался поведенческими нарушениями, оппозиционным отношением к окружающим с конфликтностью, агрессией, раздражительностью, unlust аффектом, злоупотреблением ПАВ, склонностью к делинквентному поведению. Такое поведение, по субъективным ощущениям больных, обуславливалось в первую очередь желанием снять внутреннее напряжение, облегчить состояние, «почувствовать какие-либо эмоции».

Преморбидный склад личности у пациентов с ЮХЭД представлен преимущественно (70,3%, 45 больных) группой шизоидов (p<0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Уровень образования, социально-трудовой статус на момент развития ЮХЭД и преморбидный склад личности

Table 1. The level of education, social and labor status at the time of of YCED development and the premorbid personality structure

Оценка уровня преморбидного функционирования с использованием шкалы PAS демонстрирует постепенное ухудшение функционирования у всех типов, по мере приближения начала депрессии. В основном уровень преморбидного функционирования остается в «средних» границах (0,23—0,53). Однако у больных I типа и II типа 2 подтипа в возрасте старше 19 лет отмечалось достоверное (p<0,05) снижение уровня преморбидного функционирования (более 0,53 балла), характеризующееся существенными нарушениями в социальной активности и учебной адаптации. Наиболее выраженное снижение уровня преморбидного функционирования продемонстрировали больные I типа во всех возрастных категориях, кроме того, отмечались достоверные различия подшкал «общие характеристики» при сравнении больных I и II типа (p<0,05). Наиболее благоприятный уровень преморбидного функционирования показали пациенты 1 подтипа II типа ЮХЭД, что соответствует данным, полученными при анализе социально-трудового статуса (см. табл. 1). На момент госпитализации уровень образования у пациентов преимущественно соответствовал начальным этапам образования (59,4%, 38 больных). Неблагоприятный социально-трудовой статус отмечался у пациентов II типа 2 подтипа, среди которых 66,67% (14 больных) не учились и не работали (p<0,05).

Продолжительность катамнеза в среднем составила 11,6±1,5 года, средний возраст на момент первичной госпитализации был 19,3±2,2 года, а на момент катамнеза составил 28,7±2,5 года.

Продолжительность ЮХЭД с учетом инициального этапа составляла от 24 до 60 мес (36,5±14,6).

При ретроспективной оценке течения ЮХЭД после минования юношеского возраста было установлено, что в дальнейшем течение эндогенного заболевания имело персистирующий характер с колебанием интенсивности аффективных расстройств, как аутохтонно, так и под влиянием внешних значимых факторов. Имели место и «гипоманиакальные окна» длительностью до нескольких суток, сопровождавшиеся редукцией болезненных расстройств.

Стоит учитывать, что возраст на момент катамнеза у большинства пациентов выходил за пределы юношеского, что обуславливало постепенный клинический патоморфоз депрессии. На фоне сохранения атипии и полиморфизма клинической картины это в первую очередь отражалось в некой нивелировке свойственных юношескому возрасту синдромокомплексов, таких как дисморфофобические, гебоидные, сверхценные расстройства, а также метафизические, экзистенциальные размышления о жизни. На первом плане в клинической картине депрессий все чаще возникали когнитивные нарушения, а также апато-адинамические расстройства.

В результате исследования было выделено 3 варианта течения ЮХЭД: 1) монотонное; 2) регредиентное; 3) прогредиентное (табл. 2).

Таблица 2. Разновидности течения юношеских хронических эндогенных депрессий

Table 2. Varieties of the course of YCED

Монотонное течение ЮХЭД встречалось в 32,81% случаев (21 больной). Такие депрессии отличались малой изменчивостью и незначительной динамикой отдельных проявлений на всем протяжении болезни. Отмечалась стабильность психопатологической картины на протяжении многих лет, без какой-либо отчетливой динамики.

Регредиентное течение встречалось наиболее редко — в 26,56% случаев (17 больных). В первую очередь отмечалась редукция (вплоть до полного исчезновения) психопатологических расстройств неаффективного регистра как по степени, так и по характеру выраженности. Затем происходило постепенное ослабление дистимических проявлений до уровня гипотимии, которую также можно было наблюдать от нескольких месяцев до года после выписки из стационара. В случае персистенции остаточной симптоматики происходило амальгамирование психопатологических расстройств в структуру личности пациента с последующими патохарактерологическим сдвигом и формированием эго-синтонности.

Прогредиентное течение встречалось наиболее часто при ЮХЭД (40,63%, 26 больных) и характеризовалось постепенным присоединением новых психопатологических расстройств либо утяжелением уже имеющихся. Аффективные расстройства становились все более выхолощенными, эмоционально обедненными, стереотипными, отмечалось усложнение структуры депрессии за счет присоединения симптоматики неаффективного уровня. При унитарном типе депрессий через несколько лет к структуре состояния могли присоединяться неврозоподобные расстройства либо поведенческие нарушения. При неврозоподном подтипе II типа депрессий с течением времени появлялись новые расстройства в виде деперсонализационно-дереализационного синдрома, обсессий, фобий, дисморфофобии, ипохондрии, а имеющаяся раннее симптоматика имела тенденцию к усилению с нарастанием социально-трудовой дезадаптации. При психопатоподобном подтипе II типа депрессий нарастали нарушения поведения с употреблением ПАВ, уходами из дома, конфликтами с близкими. В связи с длительной ретенцией психопатологических образований происходила их ассимиляция с конституциональными аномалиями, что на фоне нарастающих негативных изменений приводило к нарастанию деформации личностных особенностей и формированию псевдопсихопатий.

В 2 случаях (3,13% от всей группы больных) имели место завершенные суициды. У 7 (10,93%) больных течение заболевания характеризовалось развитием манифестного психотического приступа (в среднем на 3,25±2,0 году болезни). Для данных больных оценка социального функционирования и интегративного уровня исходов не проводилась ввиду различных критериев исходов для аффективных и приступных больных.

При унитарном типе ЮХЭД чаще встречались прогредиентное и монотонное течение. Неврозоподобный подтип саплиментарных депрессий продемонстрировал преобладание персистирующего регредиентного течения, а при психопатоподобном подтипе саплиментарных ЮХЭД превалировало персистирующее прогредиентное течение (p<0,05) (см. табл. 2).

Уровень социального функционирования на момент катамнестического обследования по шкале PSP в 89,29% случаев (50 больных) соответствовал интервалу от 31 до100 баллов, что соответствует средненизкому и высокому уровню социального функционирования. Наименьшее среднее значение баллов продемонстрировали больные с психопатоподобным подтипом II типа ЮХЭД (56,67) (p<0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Уровень социального функционирования, оцененный по шкале PSP на момент катамнестического анализа пациентов с ЮХЭД

Table 3. The level of social functioning, assessed on the PSP scale at the time of the follow-up analysis of patients with YCED

Проведенный анализ социально-трудовых характеристик пациентов с ЮХЭД и показателей шкал SOPS и HDRS продемонстрировал положительную корреляцию показателей подшкалы негативных симптомов шкалы SOPS, подшкалы позитивных симптомов шкалы SOPS, суммарного балла шкалы SOPS, суммарного балла шкалы HDRS (табл. 4) с наиболее плохим исходом (по результатам шкалы PSP) (p<0,05).

Таблица 4. Выраженность психопатологических расстройств

Table 4. Severity of psychopathological disorders

По 21-пунктной шкале Hamilton Depression Scale (HDRS) интенсивность депрессивных расстройств на момент катамнеза в большинстве случаев соответствовала депрессиям умеренной тяжести (от 17 до27 баллов) — 53,85%, легкая степень отмечалась у 30,77% (от 11 до17 баллов) и ни у кого из пациентов депрессия не достигала тяжелой степени тяжести (более 27 баллов).

При сравнении унитарных и саплементарных типов депрессии отмечались статистически значимые различия по субшкале негативных расстройств шкалы SOPS (p=0,018), а также большая выраженность суммарного балла шкалы SOPS при саплементарных депрессиях (см. табл. 4), что позволяет сделать вывод о существенном влиянии сопутствующей неврозоподобной и психопатоподобной симптоматики на выраженность депрессивных расстройств.

Таким образом, пациенты с неврозоподобным подтипом саплементарных ЮХЭД продемонстрировали наиболее благоприятное течение с наилучшими исходами на момент катамнестического исследования, а пациенты с психопатодобным подтипом саплементарных ЮХЭД — наименее благоприятное течение, что подтверждается интегративной оценкой исходов.

Для обобщенной интегративной оценки исхода ЮХЭД на этапе 10-летнего катамнеза были использованы четыре степени тяжести [22], включающие следующие степени: «благоприятный» с 81—100 баллами по шкале PSP (см. табл 2) с высоким уровнем социально-трудового статуса и адаптацией во всех сферах жизни; «относительно благоприятный» с 61—80 баллами по шкале PSP, с некоторым понижением или сохранением прежнего уровня социально-трудовой, учебной адаптации и довольно высоким качеством жизни; «относительно неблагоприятный» с 41—60 баллами по шкале PSP, со значительным снижением социально-трудовой адаптации, низкой устойчивостью к стрессовым факторам, ухудшением качества жизни; «неблагоприятный» с 1—40 баллами по шкале PSP, со стойкой дезадаптацией в социально-трудовых сферах, зачастую с формированием инвалидности (табл. 5).

Таблица 5. Интегративная оценка исходов и сравнительный уровень трудовой адаптации и семейного статуса

Table 5. Integrative assessment of outcomes and the comparative level of labor adaptation and marital status

Полученные данные демонстрируют превалирование «благоприятного» и «относительно благоприятного» исхода у пациентов I типа, в то время как «относительно неблагоприятный» и «неблагоприятный» исход чаще встречается у пациентов II типа с преобладанием «неблагоприятного» исхода при психопатодобном подтипе саплементарных ЮХЭД (p<0,05).

Обращаясь к вопросу нозологической стабильности, стоит отметить, что все ЮХЭД с персистирующим монотонным течением и персистирующим регредиентным течением при катамнестическом обследовании соответствовали диагнозам, выставленным при первичной диагностической классификации в юношеском возрасте (табл. 6).

Таблица 6. Нозологическая оценка больных

Table 6. Nosological assessment of patients

У большинства пациентов (77,27%, 34 больных), которым был выставлен диагноз расстройства настроения (F31.3, F31.4, F32, F33, F34, F34.0, F34.1, кроме F32.3 и F33.3 по МКБ-10) при первичном обследовании, с течением заболевания симптоматика оставалась в рамках аффективных расстройств.

У 7 (10,93%) пациентов на момент катамнеза был диагностирован манифестный психотический приступ (F20, F25). Стоит отметить, что у всех данных пациентов при первичном обследовании диагноз соответствовал рубрике шизотипическое расстройство. В среднем манифестация наблюдалась через 3,5±2,0 года. Наибольшее количество таких случаев продемонстрировал подтип психопатоподобных депрессий саплементарного типа ЮХЭД (17,39%, 4 пациента).

Шизотипическое расстройство несколько чаще встречалось при саплиментарном типе ЮХЭД. В зависимости от преобладания неврозоподобной или психопатоподобной симптоматики заболевание приобретало соответствующую клиническую картину. Так, имели место психопатологические включения неаффективного регистра, которые доходили как до бредового уровня, так и характеризовали собой развитие негативной симптоматики. Кроме того, отчетливо выраженно снижалась или полностью исчезала критика к своему состоянию. Депрессия отличалась большей длительностью, включением аттенуированных позитивных симптомов, преобладанием негативной аффективности с сохранением части подобных расстройств на протяжении периода катамнестического наблюдения. Характерными были нарушения мышления, паралогии, стереотипизация, соскальзывания, резонерство, аспонтанность, неожиданные ассоциации. Также периодически отмечались симптомы дезорганизации, нарушения поведения, несоблюдения социальных норм и личной гигиены. На момент катамнестического наблюдения состояние пациентов характеризовалось постепенным нарастанием негативной симптоматики, представленной снижением в мотивационно-волевой сфере, инициативы, апатией, сужением социальных контактов, обеднением эмоционального спектра. Больные обычно работали на низкоквалифицированных должностях, а в свободное время играли в компьютерные игры либо залёживались в постели.

В целом на момент катамнеза у около 60% пациентов подтвердился диагноз, выставленный им при поступлении в стационар, что отмечалось при монотонном и регредиентном течении заболевания. При прогредиентном течении ЮХЭД в связи с усложнением симптоматики происходило изменение диагностической оценки. В силу медленного и постепенного развития состояния, особенностей патопластического влияния юношеского возраста на структуру депрессии, атипичности и полиморфности заболевания только катамнестическое проспективное исследование позволило уточнить нозологическую принадлежность состояний.

Заключение

В рамках проведенного клинико-катамнестического исследования были выявлены особенности течения ЮХЭД, а также выделены наиболее значимые критерии для прогностической и нозологической оценки. Течение ЮХЭД по миновании юношеского возраста характеризуется персистированием симптоматики с сохранением апато-ангедонических и когнитивных расстройств, полиморфизма клинической картины с одновременной нивелировкой свойственных юношескому возрасту синдромокомплексов, представленных дисморфофобическими, гебоидными и метафизическими расстройствами. При этом наиболее благоприятное течение отмечалось при неврозоподобном подтипе саплементарных ЮХЭД, а неблагоприятное течение отмечалось при психопатодобном подтипе саплементарных ЮХЭД.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.