Преодоление некомплаентности у многих психически больных — одна из наиболее сложных проблем современной психиатрии [1—5]. Выделено несколько групп факторов, влияющих на данный процесс: 1) связанные с особенностями пациента; 2) клинические; 3) связанные с болезнью; 4) связанные с лекарствами; 5) системные. Часть из них носит исторический характер и может быть прослежена у больных на столетия назад. Другая часть относится к новым, опосредованным распространением искаженной, ложной информации об эффектах современной терапии и иррациональными убеждениями. Особое место среди новых факторов занимает отношение пациентов к лекарствам, и в частности, обеспокоенность возможностью развития лекарственной зависимости. Данный феномен был назван аддиктофобией [6]. Чаще других он связывается с применением психотропных лекарственных средств (анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотики) и описывается в рамках психофармакофобии.

По данным G. Shomerus и соавт. [7], вредными для здоровья психотропные средства считают 58% жителей Германии против 27% американцев. Среди испаноязычных пациентов (Испания, Аргентина, Венесуэла) психофармакофобия наблюдается у 30% [5], при этом применения анксиолитиков опасаются 25—37%, антидепрессантов — 18—32%, антипсихотиков — 19—28%. Психофармакофобия не обошла стороной и врачебное сообщество. Один из основателей Кокрейновского сообщества P. Gøtzsche [8] убежден, что антидепрессанты и антипсихотики приносят больше вреда, чем пользы.

Наиболее дискуссионным остается вопрос о научной обоснованности и доказанности того, что психофармакологические средства могут обладать аддиктивным потенциалом и способностью приводить к формированию зависимости. Сложность вопроса связана с некоторой терминологической путаницей. Ведь под зависимостью можно понимать «пристрастие», «привязанность», психологическую зависимость (англ.: addiction), а можно — «непреодолимую тягу», физическую зависимость, «невозможность прервать употребление» c синдромом отмены (англ.: dependence) [9, 10].

В МКБ-10 имеется рубрика F1.2 — «синдром зависимости», включающая психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиатов (в частности, предписанные врачом наркотические анальгетики, средства заместительной терапии наркомании) и вследствие употребления седативных или снотворных веществ, к которым относят бензодиазепины, барбитураты и некоторые иные лекарства. Кроме того, в МКБ-10 включена рубрика F55 — «злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости», к которым отнесены антидепрессанты, слабительные, анальгетики, средства снижения кислотности, витамины, стероиды и гормоны, специфические травы и народные средства.

В последние десятилетия в различных регионах мира обнаружились две медицинские стратегии в отношении наркотических анальгетиков: одна отражает парадигму максимальной доступности таких средств, другая — максимального ограничения. По данным Международной комиссии по наркотикам (International Narcotics Control Board) и Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization)^​1​᠎, соотношение количества предоставляемых препаратов и количества необходимых обнаруживает существенные вариации. В ряде стран мира обнаружилась тенденция избыточного, а в других — недостаточного потребления и назначения наркотических анальгетиков. Если в США и Канаде продажи этих лекарств в 2015 г. превысили потребность более чем в 30 раз, в Австралии — почти в 20 раз, в Западной Европе — почти в 9 раз, то в остальных странах мира охват предоставления наркотических анальгетиков находится на уровне 1—36% от необходимого. В Российской Федерации это показатель составляет 8%. Высказывается предположение, что подход, основанный на максимальной доступности таких лекарств, привел к драматическому росту числа передозировок от бензодиазепинов (BZD), например, в США^​2​᠎. В 2015 г. было зарегистрировано около 9000 таких случаев, причем передозировки, связанные исключительно с употреблением BZD, составили менее 1000, остальные были связаны с сочетанным употреблением опиатов и BZD.

По данным C. Morgam и соавт. [11], зависимость от опиатов в сравнении с зависимостью от других психоактивных веществ (ПАВ) является самой выраженной и сильной. По критерию тяжести аддиктивного влечения зависимость от барбитуратов не намного отстает от героиновой [9, 11]. Именно поэтому ей уделяется столь большое внимание со стороны медиков. Употребление барбитуратов в мире показывает существенные региональные различия: в Европейском регионе в 2004—2006 гг. ежедневно выписывалось 5,32 рецепта, в 2011—2013 гг. — 2,61, в Американском — 2,49 и 2,45 соответственно, в Азиатском — 1,31 и 0,99, в Африканском — 1,01 и 0,83, в Океании — 0,78 и 0,82 соответственно^​3​᠎.

Основные мировые тренды назначения врачами психотропных лекарственных средств показывают некоторую диспропорцию: за последние десятилетия наблюдается многократный рост выписываемых медиками антидепрессантов при стабильном уровне гипнотиков, анксиолитиков, антипсихотиков и нормотимиков. Так, по данным британских исследователей [12] c 1998 по 2010 г. число выписанных антидепрессантов выросло в 3 раза, достигнув в 2010 г. 40 млн рецептов.

Особое место в ряду лекарственных средств, традиционно относимых к веществам с высоким аддиктивным потенциалом, занимают BZD [13—30]. Проблема BZD-зависимости до настоящего времени продолжает вызывать ожесточенные дискуссии в научной прессе [31—44]. При этом наблюдается рост выписываемых рецептов и употребления BZD, а также общий тренд на ограничение доступности и более жесткое контролирование медицинского оборота BZD со стороны Международного комитета по контролю за оборотом наркотиков.

По данным британских исследователей [42], в 2015 г. 296 929 пациентов длительно (более года) принимали BZD и Z-препараты (золпидем и др.), а 119 929 обращались за медицинской помощью (дезинтоксикацией). В Германии насчитывается от 1,4 до 2,6 млн зависимых от назначенных лекарств, чаще от BZD и наркотических анальгетиков, при этом наблюдается тенденция некоторого снижения употребления BZD (от 17 до 12,6%) и Z-препаратов (от 24,3 до 21,2%) и незначительное увеличение числа употребляющих наркотические анальгетики (от 19,2 до 21,2%) [18]. Всего в Германии ежедневно выписывается до 230 млн BZD (большинство в частной практике), а число BZD-аддиктов составляет от 128 тыс. до 1,6 млн [29].

В США проанализировали [43], кто из медицинских специалистов чаще других выписывает BZD, и выяснилось, что лидируют по данному показателю врачи общей практики, на долю которых приходится почти 60% выписанных рецептов (доля рецептов психиатров составляет около 12%).

Несмотря на наличие статистики по распространенности BZD-зависимости, продолжается дискуссия о том, кого из пациентов и на основании каких критериев позволительно признавать зависимыми от BZD, поскольку известно, что не каждый из пациентов, длительно принимающих BZD, становится зависимым от них. Некоторые авторы [44] на основании результатов собственных клинических исследований пришли к выводу, что зависимость от седативных и снотворных средств диагностируется у большинства лечащихся BZD (64,3% больных). По данным M. Lader [31] (цит. по [45]), риск развития зависимости от BZD составляет всего 20%. При этом утверждается, что «не существует никаких научно обоснованных доказательств того, что длительность приема снотворных должна быть ограничена 2—4 нед» [45]. Косвенно на сходные цифры распространенности зависимости указывает исследование M. Gonzalvo и соавт. [26]. Авторами были обследованы 808 пациентов, длительно (более 4 мес подряд) использовавших BZD/Z-препараты. Оказалось, что данный факт встревожил всего 19,1% лечащих врачей. Из них посоветовали постепенно сократить или прекратить прием BZD/Z только 16,8%. При этом большинство пациентов не последовали совету врачей по различным причинам (из-за неудачной попытки в прошлом — 23%, нежелания семьи — 23%, из-за нерегулярного, по их мнению, использования BZD/Z — 19,9%). Из 12 врачей только 7 поддержали необходимость сокращения приема назначенных препаратов с учетом состояния здоровья пациентов. На основании проведенного систематического обзора Т. Kukro и соавт. [30] сделали вывод, что в понятие «длительное употребление BZD» включается срок более 6 мес, а не 2—4 нед.

В связи с этим актуальной остается позиция, выраженная А.С. Аведисовой и Д.В. Ястребовым [13]: «существующие к настоящему времени данные позволяют предположить, что, несмотря на традиционное мнение, отраженное в научных публикациях, учебно-методических рекомендациях, а также международных и локальных нормативных документах, длительность курса терапии бензодиазепинами не является единственным и решающим фактором, определяющим развитие расстройств их приема». К основополагающему фактору, способствующему формированию BZD-зависимости, следует относить наличие аддиктивного личностного потенциала в преморбиде [46, 47]. Понятие «аддиктивная личность» включает в себя набор определенных личностно-характерологических качеств: инфантильности, внушаемости, прогностической некомпетентности и др.

Помимо значимости параметра «аддиктивного личностного преморбида», доказано [48], что вероятность развития зависимости при употреблении BZD связана с фармакологическими свойствами конкретного BZD-препарата. Так, BZD короткого действия имеют больший аддиктивный потенциал по сравнению с BZD длительного действия, т. е. именно первые следует рассматривать в качестве опасных в плане развития зависимости при длительном употреблении [49]. Период полувыведения BZD в соответствии с диазепамовым эквивалентом представлен в таблице.

Известно, к примеру, что феназепам, имеющий длинный период полувыведения (10—18 ч [50]), не позволяет развиться так называемому «синдрому отдачи», присущему другим BZD. Феназепам — самый безопасный BZD-транквилизатор: он в 2,6 раза менее токсичен, чем диазепам, и в 3,8 раза, чем хлордиазепоксид [50]. К числу BZD и Z-препаратов, наиболее часто вызывающих зависимость, относят алпразолам, нитразепам, золпидем, лоразепам, лорметазепам [20, 39].

Доказательством того, что зависимость от BZD-препаратов не носит фатального характера, служат результаты исследования научной группы А.С. Аведисовой [15, 16], которые показали, что у подавляющего большинства пациентов, длительно принимающих BZD с целью купирования невротической симптоматики, отсутствует тенденция к увеличению дозировки, не наблюдается снижения/потери терапевтической пользы, пациенты используют BZD в терапевтических, а не в высокотерапевтических дозировках.

Если подойти к проблеме диагностики синдрома зависимости от BZD с формальной точки зрения и использовать критерии, представленные в МКБ-10, то обнаружится, что так называемая BZD-аддикция не отвечает общепринятым диагностическим критериям. Так, в соответствии с МКБ-10 синдром зависимости может диагностироваться в случае обнаружения 3 или более признаков, возникавших в течение определенного времени на протяжении года, а именно: а) сильного желания или чувства труднопреодолимой тяги к приему вещества (при употреблении BZD этого практически не наблюдается); б) сниженной способности контролировать дозу вещества, о чем свидетельствует употребление вещества в бо́льших количествах, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества (при употреблении BZD этого практически не наблюдается); в) наличие состояний отмены (возможно при BZD); г) повышения толерантности — необходимости повышения дозы препарата для достижения желаемых эффектов (при употреблении BZD этого практически не наблюдается); д) поглощенности употреблением вещества, проявляющейся в отказе от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества (при употреблении BZD этого практически не наблюдается); е) продолжающегося употребления вещества вопреки явным признакам вредных последствий (при употреблении BZD затруднительно верифицировать вредные последствия, поскольку отмена BZD может спровоцировать обострение психического состояния пациента).

Косвенным доказательством того, что длительное употребление BZD носит скорее характер психологической аддикции, чем физической, служит факт преобладания среди таких пациентов женщин [20], тогда как среди зависимых от иных ПАВ преобладают мужчины.

Таким образом, следует согласиться с мнением А.С. Аведисовой [28], что «бензодиазепиновая зависимость и синдром отмены являются теми областями психофармакотерапии, где изобилуют мнения и имеет место недостаток научных верифицированных данных». Кроме того, несомненно, аргументирована и убедительна позиция О.В. Воробьевой [51] и некоторых других авторов [52], считающих что «современная экспертная позиция сводится не к отказу от применения бензодиазепиновых транквилизаторов, а к дифференцированному их назначению с минимизацией прогнозируемых неблагоприятных последствий терапии».

Следует отметить, что в публикациях последних лет все чаще звучит тема зависимости от антидепрессантов [53—61], которую наиболее полемично выразил P. Gøtzsche в статье «Антидепрессанты аддиктивны и склонны повышать риск обострений» [8]. История аддиктофобии в отношении антидепрессантов ведет отсчет с момента появления научных данных, свидетельствующих, что один из антидепрессантов — тианептин (коаксил) — стал активно использоваться наркозависимыми и вызывать у них зависимость [62—64]. Тогда же были обнаружены опиоидергические свойства тианептина [62] и был ограничен медицинский оборот лекарства. Современные статистические данные косвенно подтверждают эти опасения. Так, в США за период с 2000 по 2017 г. отмечено увеличение числа обращений в центры дезинтоксикации за медицинской помощью употребляющих тианептин [64].

В настоящее время аддиктофобию в отношении антидепрессантов следует признать одним из самых распространнных вариантов психофармакофобии. Ее поддерживают как пациенты, так и врачи-непсихиатры. Обоснованием для страхов врачей служит то, что антидепрессанты нередко с успехом могут применяться в рамках фармакологических интервенций пациентами, стремящимися прервать употребление BZD [59]. В соответствии с Кокрейновским метаанализом к числу таких препаратов относятся трициклические антидепрессанты, пароксетин, а также препараты из других фармакологических групп (прегабалин и карбамазепин). Еще одним основанием для сторонников позиции о возможном развитии аддикции при употреблении антидепрессантов служит информация о том, что врачи крайне часто назначают одному и тому же пациенту и антидепрессанты, и BZD [65].

В последние годы проявился интерес ученых к возможности формирования синдрома зависимости от антиконвульсантов [66—68]. Особое внимание удаляется анализу аддиктивного потенциала прегабалина. По мнению Е.М. Крупицкого [66], аналитические данные из реальной клинической практики и данные клинических исследований демонстрируют низкий аддиктивный потенциал препарата при применении в терапевтических дозах и благоприятный профиль безопасности.

В условиях внедрения новейших методов терапии резистентной депрессии и тревоги появилась необходимость изучения аддиктивного потенциала используемых лекарственных препаратов. Оказалось, что не только BZD и медицинский каннабис, но и кетамин и стимуляторы при длительном использовании обнаруживают некоторые аддиктивные характеристики [57].

Антипсихотики традиционно не входят в круг лекарственных препаратов, обнаруживающих риск развития зависимости. Однако в современной литературе анализируется, почему пациенты с шизофренией, находящиеся на длительной антипсихотической терапии, имеют повышенную склонность к злоупотреблению наркотиками. Высказывается предположение [68], что «хроническое воздействие антипсихотических лекарств может вызвать гиперчувствительность в дофаминовых системах мозга, что в свою очередь может увеличить побудительные мотивационные эффекты наркотиков». К числу востребованных наркозависимыми нейролептиков относится клозапин — антипсихотическое вещество, имеющее элементы сходства с трициклическими антидепрессантами и частично с BZD-транквилизаторами [69]. Однако зависимость от антипсихотиков относится к числу казуистических.

Проведенный анализ ситуации, сложившейся в современной психиатрии, показывает, что часть психофармакологических лекарственных средств имеет подтвержденный аддиктивный профиль действия (наркотические анальгетики, барбитураты), другие препараты, например антидепрессанты и антипсихотики, лишены данного эффекта, но и на них распространяется феномен аддиктофобии. Использование BZD и Z-препаратов для терапии аффективных, тревожных и диссомнических нарушений способно приводить к формированию зависимости, но как правило, в связи с наличием у них в анамнезе черт аддиктивной личности. То есть в отношении многих BZD также наблюдается аддиктофобия. Феназепам относится к лекарственным средствам с низким риском развития зависимости и хорошим профилем безопасности [50, 70—77].

Таким образом, приходится констатировать, что аддиктофобия является распространенным в медицине, и особенно в психиатрии, явлением, она наблюдается не только среди пациентов и их родственников, но широко представлена во врачебном сообществе. В связи с этим аддиктофобию следует признать значимой общепсихиатрической проблемой, снижающей комплаентность (приверженность) к терапии психических расстройств и снижению эффективности лечения.

Конфликт интересов: публикация поддержана компанией «Валента».

e-mail: mend@tbit.ru
ORCID: Researcher ID: 0-4908-2016