Головная боль (ГБ) остается одним из наиболее распространенных расстройств в общей популяции, ее частота достигает 60—80% [1], являясь одной из основных причин нетрудоспособности [2].ГБ занимает 5-е место среди 10 ведущих медицинских причин снижения качества жизни населения; по данным аналогичного анализа 2013 г. 6-е место заняла мигрень [3, 4]. В подавляющем большинстве случаев (более 90%) ГБ носит первичный характер [5, 6], хроническиеее формы (табл. 1) сопряженысразвитиемстойкогоболевогосиндрома, выраженнойдезадаптациейинизкимкачествомжизни [7, 8], значительнымиматериальнымизатратамипациентаиегосемьи, системыздравоохраненияисуммарнымиэкономическимипотерямиобществавцелом. Следует отметить, что в нашей стране распространенность в общей популяции одной из наиболее значимых с медицинской и социо-экономической точки зрения первичной ГБ — мигрени достигает 20,8%, а ее хронической формы (ХМ) — 6,8%, что превышает среднемировые показатели в 2 и 3 раза соответственно [3]. Суммарные затраты, связанные с мигренью, составляют в нашей стране около 1 трл рублей в год [9].

Многолетняя практика ведения пациентов с хронической ГБ и результаты многочисленных клинических исследований позволили сформулировать принципы ведения таких пациентов и определить наиболее эффективные классы препаратов для успешной профилактики ГБ [7, 12—16]. Вместе с тем некоторые пациенты остаются нечувствительными (рефрактерными) к лечению, или положительный эффект оказывается кратковременным, несмотря на правильно подобранные препараты, адекватную терапевтическую дозу и достаточную продолжительность терапии. Точное число таких пациентов для каждой из первичных форм ГБ до конца не ясно; но известно, что мигрень у 5,1% пациентов в одной из ведущих клиник по лечению ГБ в США была расценена как рефрактерная к терапии [17]. Важность проблемы рефрактерности определяется тем, что пациенты полностью дезадаптированы, нетрудоспособны, имеют высокий риск развития серьезных побочных эффектов постоянно используемых препаратов для купирования и профилактики ГБ, а также неконтролируемого применения методов лечения, безопасность и эффективность которых не подтверждена [18—22]. Ведение таких пациентов представляет большие трудности.

В связи с данными обстоятельствами среди хронических форм ГБ необходимо выделять не отвечающие на общепринятые методы терапии и расценивать их как рефрактерные хронические формы Г.Б. Важно также уметь правильно диагностировать наиболее значимые из них — рефрактерную ХМ (рХМ) и рефрактерную ХКГБ (рХКГБ), для которых экспертами Европейской федерации головной боли (ЕФГБ) сформулированы диагностические критерии в двух отдельных Консенсусах 2014 г.: один для рХМ [23], а другой для рХКГБ [24].

Один из первых исследователей, описавший в 1672 г. пациента с тяжелой и упорной цефалгией, не поддающейся лечению, был английский врач Т. Уиллис [16]. В 1952 г. E. Reisman представил данные об успешном лечении алкалоидами спорыньи больного с некурабельными мигренозными приступами [25]. В 1986 г. был впервые предложен алгоритм ведения пациентов с фармакорезистентными мигренозными приступами [26], в дальнейшем неоднократно модифицированный и дополненный другими исследователями [27, 28]. Приведенные данные о рефрактерности этих форм ГБ представляются неоднозначными, поскольку на момент их публикации триптаны (наиболее эффективные средства для купирования мигренозного приступа) и препараты с доказанной эффективностью для их профилактики еще не применялись [29].

Для описания трудно поддающейся лечению ГБ использовались разные термины: «фармакорезистентная», «некурабельная», «труднокурабельная», «некупируемая», «неподдающаяся лечению», «не чувствительная к лекарственному лечению», «не отвечающая на лечение» [7, 15, 17, 18]. Термин «рефрактерная» ГБ используется чаще других и, согласно заключению экспертов ЕФГБ 2014 г., наиболее точно отражает характерную особенность такой цефалгии — отсутствие эффекта от лечения.

В 1993 г. Е. Schulman и G. Traumuta было предложено понятие «рефрактерная цефалгия» для обозначения ГБ, «продолжающейся как минимум 15 дней в месяц, резистентной ко всем препаратам, обладающим доказанной эффективностью для профилактического лечения ГБ, принимаемым достаточное время в надлежащей дозе, при условии отсутствия у пациента рикошетной ГБ (т.е. ухудшения состояния больного в ответ на отмену использованного анальгетика) [30]. В 2000 г. Американским обществом по исследованию ГБ была создана Секция по изучению рефрактерной ГБ, основные интересы которой были сфокусированы на рефрактерных вариантах ХМ и ХКГБ [22, 28, 31—34]. На сегодняшний день большинство исследований посвящено именно этим типам ГБ, сопряженным с серьезной дезадаптацией и представляющим наибольшие трудности для ведения пациентов [27, 28, 30—33], при этом более изучена проблема рХМ [15, 18, 19, 21—23, 28, 34—37].

На протяжении последних 10 лет диагностические критерии рХМ остаются предметом дискуссий, они неоднократно пересматривались и дополнялись. Так, в 2006 г. предложены критерии некупируемой ГБ при мигрени [38], в 2008 г. опубликованы критерии рефрактерной эпизодической мигрени и рХМ [17], в том же году предложены критерии рХМ [39]. В 2014 г. опубликованы диагностические критерии рХМ, являющиеся результатом Консенсуса мнений экспертов ЕФГБ (табл. 2), наиболее полно отражающие современные представления о ХМ, роли избыточного применения лекарств для купирования острой боли при мигрени, новых методах лечения ХМ [23]. По мнению экспертов ЕФГБ, определение рХМ должно базироваться на отсутствии эффекта от профилактического лечения, а не отсутствии ответа на терапию для купирования приступа.

Согласно заключению экспертов ЕФГБ (см. табл. 2), для установления диагноза рХМ необходимы следующие условия:

1) соответствие ГБ критериям ХМ согласно МКГБ-3 бета;

2) отсутствие лекарственного абузуса (злоупотребление лекарственными препаратами) или его адекватное лечение, в том числе детоксикация. Подчеркивается, что у пациентов с лекарственным абузусом ГБ может быть признана рефрактерной только в том случае, если критерии рефрактерности сохраняются и после отмены препаратов злоупотребления и проведения детоксикационных мероприятий. Другими словами, первичная ГБ у пациента не может быть признана рефрактерной до тех пор, пока не преодолен лекарственный абузус;

3) неэффективность адекватно проводимого профилактического лечения по крайней мере 3 из 5 классов препаратов с доказанной эффективностью, принимаемых в рекомендованных дозах на протяжении не менее 3 мес каждый. Впервые в перечень профилактических препаратов включен один из ботулинических токсинов типа, А — onabotulinumtoxin A, лечение которым также рекомендуется проводить прежде, чем рассматривать ХМ как рефрактерную; эффективность препарата доказана результатами исследований PREEMPT, опубликованными в 2010 г. [23] (в РФ зарегистрирован под торговым названием ботокс и разрешен для лечения взрослых пациентов с ХМ с декабря 2012 г.);

4) особое внимание должно уделяться лечению часто встречающихся коморбидных психических и/или соматических заболеваний у пациентов с рХМ. Наиболее важными факторами хронификации мигрени являются депрессивные и тревожные расстройства, которые должны активно выявляться и устраняться [16, 19, 40, 41]. В настоящее время рХМ предлагается рассматривать как клинический вариант ХМ и включить ее в МКГБ в виде подпункта 1.3.1 (рХМ) [23, 42].

Таким образом, представленное заключение экспертов ЕФГБ позволило подвести некоторый итог в современных представлениях о рефрактерности мигрени, но дискуссии по этому вопросу продолжаются [43]. Спорными вопросами остаются роль абузусного фактора; дозы для начальной терапии, режим титрования и целевые максимальные дозы принимаемых с профилактической целью препаратов; включение новых лекарственных препаратов в перечень средств профилактической терапии (например, сартанов), необходимость исследования давления и состава ЦСЖ.

По сравнению с другими формами ГБ рХКГБ изучена значительно меньше, что в первую очередь связано с существенно меньшей ее распространенностью в популяции. В то же время мучительный характер этой цефалгии и выраженная дезадаптация, особенно у пациентов с ХКГБ, обусловливают необходимость ее дальнейшего изучения [3, 33, 44].

Накопление клинических наблюдений рХКГБ, резистентной к адекватной профилактической терапии, обусловило необходимость формулировки критериев ее рефрактерности. В табл. 3 приведены диагностические критерии рХКГБ Совета экспертов ЕФГБ [24].

Согласно мнению экспертов ЕФГБ, основной критерий рефрактерности рХКГБ — безуспешность попыток прервать хроническое течение цефалгии при проведении повторных курсов профилактического лечения разными препаратами с доказанной эффективностью при условии применения адекватных доз и достаточной длительности терапии. При этом сами приступы ГБ могут облегчаться при проведении купирующей терапии [24].

Авторы представленных диагностических критериев подчеркивают необходимость лекарственного мониторинга при длительном приеме верапамила, лития и метисергида, связанного с риском побочных эффектов [24]. Кроме того, эксперты ЕФГБ предлагают включить рефрактерную кластерную ГБ в МКГБ как подтип ХКГБ (3.3.1 — рХКГБ) [24].

Главная трудность ведения пациентов с рХМ и рХКГБ заключается в выборе тактики лечения после того, как цефалгия была признана рефрактерной [17, 37, 45, 46]. Среди возможных путей улучшения состояния и снижения дезадаптации этой категории пациентов обсуждается вопрос о применении мультидисциплинарного подхода, который предполагает сочетание комбинированной терапии несколькими средствами с доказанной эффективностью и таких нелекарственных методов воздействия, как когнитивно-поведенческая терапия, психологическая релаксация, биологическая обратная связь, иглорефлексотерапия и др. [13, 23, 25, 35, 45, 47]. Особо подчеркивается роль специализированных междисциплинарных центров по лечению ГБ, возможности и оснащение которых позволяют на высоком уровне осуществлять помощь пациентам с хроническими рефрактерными формами ГБ [18, 29, 45, 46, 48, 49].Накоплено достаточно сведений об успешном применении нейромодуляции (нейростимуляции), в том числе инвазивных как наиболее эффективных в облегчении течения рефрактерных форм ГБ [33, 36, 50—52].

Наибольшей эффективностью, доказанной результатами рандомизированных контролируемых исследований, при рХМ обладает инвазивная стимуляция большого затылочного нерва [33, 36, 50], при рХКГБ — крылонебного ганглия [51, 52] и глубокая стимуляция головного мозга [53]. Для широкого внедрения этих методик для лечения рефрактерных форм ГБ необходима большая административная работа (включение рХМ и рХКГБ в перечень российских нейрохирургических рекомендаций, разработка показаний для инвазивной нейростимуляции, определение порядка квотирования и др.).

Таким образом, в связи с широким распространением в популяции и тяжестью клинических проявлений рефрактерные формы первичных хронических ГБ привлекают все большее внимание исследователей. В первую очередь речь идет о мигрени и КГБ. Требует изучения ряд вопросов, включая эпидемиологические аспекты (распространенность рефрактерных ГБ в общей популяции и в специализированных центрах по лечению ГБ), патофизиологические механизмы рефрактерности, в том числе факторы, определяющие прогрессирование хронических цефалгий в рефрактерный вариант ГБ.

Несмотря на неоднократные попытки сформулировать четкие характеристики этих цефалгий, диагностические критерии рефрактерных ГБ нельзя считать окончательно установленными. Более или менее единодушное мнение высказывается о перечне, дозировках и режиме приема профилактических средств, к которым оказались нечувствительны пациенты с рефрактерными первичными хроническими цефалгиями. Обсуждается необходимость признания облигатности факта отсутствия или успешного лечения лекарственного абузуса для того, чтобы цефалгия была признана рефрактерной. Обсуждается целесообразность включения рХМ и рХКГБ в МКГБ-3 бета в качестве подтипов ХМ и ХКГБ соответственно [23, 24].

Для изучения механизмов рефрактерности ГБ и разработки эффективных подходов к ведению этих пациентов необходимо накопление дальнейшего клинического опыта и продолжение научных исследований.

Конфликт интересов отсутствует.