Детский церебральный паралич (ДЦП) является одной из актуальных медико-социальных проблем, что определяется его распространенностью (3—5 на 1000 новорожденных) и инвалидизацией пациентов с раннего возраста [1]. Поэтому столь большое внимание уделяется медицинским аспектам реабилитации детей с такой патологией, особенно в связи с растущей тенденцией гуманизации медицины во всех развитых странах мира в аспекте реабилитации лиц с ограниченными возможностями. Система медико-социальной реабилитации интенсивно развивается в Российской Федерации. Постепенно складывается система специализированных учреждений — реабилитационных центров для детей и подростков с ограниченными возможностями, благодаря которой комплексно решаются проблемы детей-инвалидов и их семей [2].

Проведение лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий при ДЦП особенно сложно, что связано с наличием многих видов нарушений в этих случаях — двигательных, речевых, интеллектуальной недостаточности, симптоматической эпилепсии, вегетативной дисфункции и др. Раннее поражение двигательного анализатора при ДЦП сопровождается мышечной спастичностью [3, 4]. В связи с этим в ряде отечественных и зарубежных исследований указывается на необходимость ранней медицинской реабилитации детей с ДЦП вплоть до достижения ими оптимальной социальной адаптации [5].

Что касается моторных нарушений, то они при ДЦП касаются не только конечностей и туловищ, но и челюстно-лицевой области (ЧЛО) [6]. Речь идет о развитии зубочелюстных аномалий (ЗЧА) у больных ДЦП.

Известно, что у детей с ДЦП в рационе может преобладать протертая и кашицеобразная пища, что связано с нарушением функции глотания и изменением тонуса мускулатуры ЧЛО. Это делает зубочелюстно-лицевой комплекс неэффективным к физиологическим нагрузкам и усугубляет проблемы неправильного вскармливания, нарушения речи, дыхания, глотания и жевания. Ряд авторов [7—9] показали корреляцию патологии зубочелюстной системы (ЗЧС) и задержки психоневрологического развития ребенка.

Обобщая данные литературы о причинах формирования ЗЧА у детей с ДЦП, можно отметить, что в них не отражена полная картина состояния ЗЧС при различных формах ДЦП и разной тяжести двигательных нарушений, не принимались во внимание морфологические основы развития ЗЧС [10, 11].

Полиэтиологичность ДЦП обусловливает необходимость более глубокого исследования патогенетических механизмов возникновения дисфункции ЧЛО у детей со спастическими формами ДЦП и возможностей комплексной реабилитации с позиции мультидисциплинарного подхода, требующего совместной работы врачей разных специальностей [12, 13].

Цель настоящего исследования — определение эффективности комплекса лечебно-профилактических ортодонтических и реабилитационных мероприятий у детей со спастическими формами ДЦП.

Под наблюдением находились 120 больных со спастическими формами ДЦП в возрасте от 3 до 15 лет.

60 пациентов с гемипаретической формой (право- и левосторонней) составили 1-ю группу, 30 больных со спастической диплегией средней степени тяжести — 2-ю группу, 30 пациентов со спастической диплегией тяжелой степени — 3-ю группу.

Обследование больных проводили на базе Центра комплексной реабилитации инвалидов и кафедры детской стоматологии и ортодонтии Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера. Больные обследовались до прохождения курса реабилитации и через 12 мес после проведения комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

В каждом случае оценивались неврологический статус, статикомоторное и психоречевое развитие до и после комплексных индивидуальных лечебно-профилактических ортодонтических и реабилитационных мероприятий. В связи с тем, что маркерами, определяющими тяжесть и исход спастических форм ДЦП, являются сроки формирования первоначальных статикомоторных навыков, выраженность спастичности и контрактур, при оценке двигательной сферы особое внимание уделялось изменениям нейро-ортопедического статуса и срокам освоения таких навыков, как стабилизация головы, торзия, развитие свободного сидения, вставание на четвереньки с меньшей площадью опоры, передвижение на четвереньках, стойка на коленях, вынос ноги и ходьба на коленях, вертикальная стойка и ходьба с балльной оценкой качества их выполнения по 5-балльной шкале [14].

Помимо этого производились электромиография (ЭМГ) поверхностно-расположенных мышц лица (жевательных и височных) и анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью многофункционального стоматологического комплекса «Диастом» и программно-технического комплекса «Поли-спектр». При ЭМГ определялись амплитуда биопотенциала исследуемых мышц (А), продолжительность жевательного периода и количество жевательных движений за жевательный период.

Обследование начинали в утренние часы (9.00—14.00), не ранее чем через 1,5—2 ч после еды и через 10 мин в положении лежа после адаптации к окружающим условиям, в тихой комнате, в которой поддерживалась постоянная температура 20—22 °С. Перед исследованием была обязательной отмена физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры и медикаментозного лечения.

Исследование при функциональной нагрузке, а именно во время естественных движений (жевательная нагрузка) проводилось с использованием жевательной резинки без сахара. Анализ ВСР при проведении функциональных тестов проводился после 5-минутного периода адаптации, а фоновая (исходная) запись осуществлялась в условиях покоя в течение 5 мин. При оценке ВСР внимание обращалось на мощность спектра высокочастотного компонента, характеризующего уровень активности парасимпатического звена регуляции; мощность спектра низкочастотного компонента вариабельности, характеризующего уровень активности гуморального центра; мощность спектра очень низкочастотного компонента вариабельности; отношение средних значений низкочастотного и высокочастотного компонентов, характеризующее активность подкоркового симпатического нервного центра.

Каждому пациенту проводились комплексные и индивидуальные лечебно-профилактические ортодонтические и реабилитационные мероприятия. В соответствующей программе учитывались тяжесть состояния и степень индивидуального развития ребенка. Реабилитационные меры осуществлялись мультидисциплинарной бригадой, в которую входили невролог, ортопед, физиотерапевт, врач лечебной физкультуры, педиатр, детский стоматолог, врач-ортодонт, психолог и логопед. Была создана система непрерывной реабилитации с использованием физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуры и массажа, включая артикуляционную гимнастику для ЧЛО (совместная работа логопеда и врача-ортодонта). Для каждого пациента была подобрана соответствующая диета (совместная работа педиатра и детского стоматолога) с обязательным введением в рацион жесткого компонента пищи и витаминно-минеральных комплексов. Лечебная физкультура проводилась с использованием методики Войта, копирования, гимнастики на мячах, в вертикализаторе, костюме «Атлант», было также использовано новое роботизированное оборудование. Одновременно дети получали курсы массажа, физиотерапевтических процедур (по показаниям — с применением в ЧЛО), коррекции психических функций, психотерапевтической помощи, индивидуальных занятий с логопедом (по показаниям — направление к врачу-ортодонту).

При выявлении функциональных двигательных нарушений в ЧЛО (нарушение глотания, слабость круговой мышцы рта, дисфункции языка, дефекты речи) с целью нормализации положения языка и профилактики их усугубления использовали аппарат для коррекции миофункциональных нарушений челюстно-лицевой области у детей со спастическими формами церебрального паралича ^​1​᠎ (рис. 1).

Занятия у детей младшей возрастной группы проходили 5 дней в неделю и продолжались от 30 до 75 мин (по нарастающей). У детей дошкольного и школьного возраста занятия проходили 5 дней в неделю от 30 до 60 мин, в зависимости от тяжести состояния. Полный курс реабилитационных мероприятий составлял 21 день и проводился 4 раза в год.

Спастические формы ДЦП характеризовались двигательными и психоречевыми нарушениями, которые представлены в табл. 1 и 2.

Как видно из представленных данных, у детей 1-й группы степень выраженности патологических проявлений преобладала в верхней конечности на стороне поражения (88,57%), также были выявлены одностороннее повышение мышечного тонуса в сгибателях и пронаторах руки (87,69%), повышение тонуса прямой и приводящей мышц бедра (78,98%), гиперрефлексия (76,96%) на стороне пареза. Были нарушены походка по типу гемипаретической и равновесие. Речевое развитие соответствовало возрасту в 50,0% случаев, а задержка психического развития — в 16,51%.

У детей 2-й и 3-й групп степень выраженности патологических проявлений преобладала в нижних конечностях, в положении стоя отмечалась патологическая разгибательно-приводящая установка ног, а при ходьбе свободное перемещение нижних конечностей было ограничено. Походка детей была нарушена по типу спастико-паретической, с опорой на носочки и перекрестом, с выраженным аддукторным синдромом, внутренней ротацией нижних конечностей. Передвижение сопровождалось раскачиваниями тела относительно фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостей. Помимо этого, у детей во 2-й группе были выявлены нарушения речи в виде псевдобульбарной дизартрии у 53,33% и анартрии у 4,33% детей. Задержка психического развития наблюдалась в 25,91% случаев. У детей 3-й группы псевдобульбарная дизартрия и анартрия были диагностированы в 83,37 и 13,33% случаев соответственно, а задержка психического развития — в 48,95%.

Более чем у ½ обследуемых 2-й и 3-й групп и в незначительном проценте случаев у детей 1-й группы была выявлена спастичность артикуляционных мышц. Недостаточность произвольных артикуляционных движений проявлялась в виде нарушения дыхания, глотания, затрудненного жевания.

Помимо этого у детей с гемипаретической формой значительное место занимала нейтральная (физиологическая) окклюзия со значительным преобладанием в периоды молочного и сменного прикусов. У обследуемых со спастической диплегией тяжелой степени значительно преобладали сочетанные ЗЧА во все периоды развития прикуса, нейтральная (физиологическая) окклюзия встречалась лишь в небольшом проценте случаев (рис. 2).

На рис. 3 приведены данные, которые наиболее показывают, что тяжелые речевые расстройства (спастико-ригидная дизартрия и анартрия) наблюдаются у обследуемых с сочетанными ЗЧА. В свою очередь спастико-паретическая дизартрия встречается в наибольшем числе случаев у детей с несочетанными аномалиями. Речевое развитие соответствовало возрасту у детей с нейтральной окклюзией в наибольшем числе случаев.

Проведенное нами изучение структуры и распространенности ЗЧА, речевых и двигательных расстройств у обследуемых указывает на то, что эти факторы приводят к синдрому взаимного отягощения.

Структура компонентов спектральной мощности ВРС в покое и при проведении жевательной пробы (ЖП) у детей со СФ ДЦП представлена в табл. 3. У детей 1-й группы по данным ВРС была выявлена тенденция к более высоким фоновым показателям симпатического компонента, что свидетельствует о напряжении симпато-адреналовой системы, что препятствует адекватной реакции этой системы во время выполнения Ж.П. Синдром вегетативной дисфункции с преобладанием симпатических влияний у обследуемых проявлялся расширением зрачков, усиленным блеском глаз, побледнением и сухостью кожных покровов, склонностью к гипертермии и тахикардии и повышением артериального давления.

Компонент VLF (very low frequency), отражающий влияние церебральной эрготропной регуляции на пейсмекерную систему синусового узла у детей 1-й группы в покое и при выполнении ЖП, был несколько ниже, чем у детей 2-й и 3-й групп. Усиление активности симпато-адреналовой системы в покое у детей 1-й группы подтверждалось более высоким показателем LF (low frequency)/HF (high frequency) в сравнении с детьми двух других групп.

Анализ данных показателей ВСР в покое продемонстрировал преобладание парасимпатического высокочастотного компонента %HF над относительной составляющей симпатического низкочастотного компонента %LF) у детей 2-й и 3-й групп. Усиление парасимпатического тонуса у обследуемых характеризовалось сужением зрачков и глазных щелей, склонностью к покраснению кожных покровов и гипергидрозу ладоней, снижением температуры тела и склонностью к брадикардии. Активность парасимпатического звена при выполнении ЖП во 2-й и 3-й группах увеличивалась в сравнении с 1-й группой. При изучении функциональной активности жевательных и наружного пучка височных мышц было выявлено повышение их тонуса в фазе физиологического покоя нижней челюсти во всех возрастных группах обследуемых.

Динамика отношения LF/HF в покое и при проведении жевательной пробы у детей с СФ ДЦП представлена в табл. 4. Оценка амплитуды потенциалов жевательных и височных мышц по группам наблюдений после курса реабилитации представлена в табл. 5.

Как видно из представленных в таблицах данных, амплитуда потенциалов височных мышц выше, чем у жевательных. Зарегистрированы более высокие показатели амплитуды потенциалов исследуемых мышц у детей с преобладанием симпатического низкочастотного компонента вегетативной нервной системы. Также установлена тенденция к снижению амплитуды потенциалов исследуемых мышц при регулярном выполнении курса лечебно-профилактических мероприятий по показаниям. Установлена тенденция к увеличению амплитуды исследуемых мышц с возрастом. При сравнении данного показателя внутри групп отмечены более высокие показатели амплитуды исследуемых мышц у детей 3-й группы с тяжелыми двигательными нарушениями.

Оказалось, что более высокие значения амплитуды исследуемых мышц отмечены у больных с тяжелыми двигательными нарушениями. Одновременно зарегистрирована более высокая амплитуда потенциалов исследуемых мышц у детей с преобладанием симпатического низкочастотного компонента вегетативной нервной системы.

Обобщая наблюдения за 120 пациентами в течение 12 мес после проведения комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, можно было констатировать определенную положительную динамику в состоянии больных. Отмечались улучшение походки, уменьшение выраженности патологической установки ног, увеличение объема активных движений в суставах (см. табл. 1 и 2). Если при оценке этапов физического развития обследуемых по 5-балльной системе общее количество баллов в начале курса реабилитации составило 2521, то в конце курса — 2803 (прирост — 282 балла).

Минимальные изменения наблюдались по показателю стабилизации положения головы (прирост 6 баллов), максимальные — по развитию свободного движения, сидя на стуле или кушетке (прирост 36 баллов) и по позициям, связанным с положением на четвереньках (24 балла), и стойке на коленях (24 балла), вынос вперед ноги при стойке на коленях (36 баллов). Характерно, что наибольшие изменения отмечены для детей с более серьезными поражениями нервной системы, тогда как у более сохранных детей динамика по всем позициям небольшая.

Динамика прироста эффективности реабилитационных мер по группам наблюдений представлена на рис. 4.

Приведенные выше результаты были подтверждены оценками родителей и опекунов, которые указывали на улучшение двигательных функций у детей, в виде повышения подвижности в суставах и выполнение более полного объема движений. Они отмечали также, что у некоторых обследуемых отмечались улучшение сна, усиление аппетита, появление желания и возможности самостоятельного передвижения.

При использовании аппарата для коррекции миофункциональных нарушений период адаптации у пациентов прошел успешно и составил в среднем 3—4 нед. Однако в 10,0% случаев у детей этой группы и в 20,0% — 3-й группы наблюдалось негативное отношение к аппаратам в виде нежелания пользоваться ими.

Положительная динамика состояния отмечалась у 43,8% детей 1-й группы. Это выражалось в уменьшении сагиттальной щели во фронтальном отделе в среднем до 1,0 мм за счет роста нижней челюсти в сагиттальном направлении, и благодаря тому, что дети стремились устанавливать нижнюю челюсть и язык в физиологически правильном положении, также постепенно восстанавливалось миодинамическое равновесие мышц ротовой области, что сказывалось на улучшении функции речи (увеличилась амплитуда движений органов артикуляционного аппарата и улучшились точность их движений, а также произношение части звуков). У детей 2-й группы положительная динамика отмечалась в 25,5% случаев, в 3-й — в незначительном проценте случаев.

На основании полученных в настоящем исследовании результатов могут быть сделаны следующие выводы.

1. Признаки вегетативной дисфункции и снижение адаптационных резервов организма в виде повышения активности симпато-адреналовой системы в покое характерны для детей с легкими двигательными нарушениями, а повышение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в состоянии покоя и замещение вегетативной регуляции на более низкий гуморально-метаболический уровень наблюдается у детей со среднетяжелыми и тяжелыми расстройствами кинестезии. Высокие показатели амплитуды потенциалов височных и собственно жевательных мышц зарегистрированы у пациентов с преобладанием симпатического низкочастотного компонента вегетативной нервной системы.

2. Речевые нарушения и ЗЧА у детей со спастическими формами ДЦП проявляются синдромом взаимного отягощения — нейромоторные афферентные и эфферентные артикуляционные нарушения создают нейротрофические предпосылки для усугубления ЗЧА.

3. Разработанный комплекс лечебно-профилактических ортодонтических и реабилитационных мероприятий для детей со спастическими формами ДЦП позволяет получить положительный результат и повысить эффективность лечения и реабилитации двигательных и речевых нарушений у данной категории детей. В этих случаях он должен проводиться непрерывно, начиная с раннего возраста и до максимально достижимого уровня коррекции утраченных функций.

4. Полученные данные о частоте и структуре зубочелюстных аномалий и двигательных нарушений у детей с различными клиническими вариантами спастических форм ДЦП необходимо использовать в практическом здравоохранении для планирования лечебно-профилактической работы в реабилитационных центрах.

К онфликт интересов отсутствует.