Возрастающие требования к эффективности проводимой терапии способствуют внедрению в клиническую практику новых стандартов оценки результатов лечения. При депрессивных расстройствах речь идет прежде всего об оценке ремиссии [1, 15].

Ремиссия (РМ) феноменологически определяется как асимптомный период в течении болезни, при котором состояние пациента на протяжении двух и более месяцев не отвечает ни одному из критериев диагностики большого депрессивного расстройства (БДР) по DSM-IV и МКБ-10, т.е. симптоматика минимальна [15, 16]. Однако, несмотря, казалось бы, на разработанные критерии, которые обеспечивают надежную дифференциацию между РМ и БДР [19], в литературе рассматривается возможность включения в понятие РМ таких характеристик, как функциональное восстановление, качество жизни, комплаентность и субъективная оценка. Осуществление такого включения по мнению M. Zimmerman и соавт. [29] и J. Guelfi [16], будет аналогично качественному переходу со сменой дихотомической оценки эффективности на новую концепцию РМ.

Решение данной проблемы несколько затруднено, так как остается невыясненным вопрос о месте РМ в современной классификации депрессивных расстройств, что обусловлено существующими разногласиями в отношении природы резидуальных симптомов. Одни авторы [7, 13, 23] рассматривают их как результат действия антидепрессантов и психотерапии или их побочных эффектов, другие - как следствие коморбидной психической патологии (тревога, расстройства личности) [8, 24], третьи - как формирование негативных изменений по астеническому или адинамическому типу на фоне неспецифической редукции энергетического потенциала и «вигильности сознания» [4, 5, 9, 11], четвертые - как этап течения заболевания (ослабление болезни) с сохраняющейся активностью болезненного процесса [3]. В случае принятия последней точки зрения на основе дименсионального подхода весь спектр психопатологических состояний может быть расположен в континууме от полного отсутствия остаточных симптомов до субсиндромальной депрессии и будет определять уровень социального функционирования, характер субъективной оценки больных и возникновения обострений/рецидивов депрессии.

Однако M. Zimmerman и соавт. [28] указывают на то, что ежедневное функционирование больных в период РМ не всегда соответствует полному социальному восстановлению, что, по мнению J. Mintz и соавт. [21], обусловлено влиянием сопутствующих заболеваний (особенно у пожилых пациентов) или наличием изменений этих показателей еще до начала депрессии. В результате возникает вопрос, ежедневное функционирование является независимым или сопряженным фактором по отношению к клиническим показателям РМ? В то же время, если обратиться к исследованиям РМ при шизофрении, обнаруживаются сходные результаты - у данной категории больных может наблюдаться как одновременное полное восстановление клинических и социальных показателей, так и их диссоциация [6, 10]. При этом полное восстановление социального функционирования свидетельствует о наступлении выздоровления, а его отсутствие - о состоянии РМ.

Другим не менее важным аспектом РМ при депрессивных расстройствах является наличие «разрыва» между объективными (врача) и субъективными (больного) оценками. Исследование M. Zim­merman и соавт. [28] показало, что врачи прежде всего ориентируются на клиническое улучшение, а больные - на возвращение субъективного психического здоровья и обычного уровня функционирования, включающих в себя отсутствие симптомов депрессии, наличие оптимизма и уверенности в себе.

Исходя из многомерной модели РМ, ее стойкость представляет основную характеристику, позволяющую не только включить этот признак в структуру РМ, но и судить о достижении больным выздоровления. В ряде исследований [14, 17, 18, 25, 26] было установлено, что на данный показатель оказывают влияние не только клинические особенности течения депрессии (хроническое или острое), а именно степень «очистки» РМ от резидуальной симптоматики, наличие сопутствующей патологии как психической, так и соматической, число ранее перенесенных эпизодов депрессии, но и субъективные - уровень социального восстановления пациентов, наличие стрессовых ситуаций и психосоциальных ресурсов.

В результате проблема РМ в аспекте взаимодействия клинических, субъективных и интегративных характеристик становится важной не только для депрессивных расстройств, но и для других психических заболеваний. Особенно актуальной является разработка ее многомерной структуры.

Цель настоящего исследования - разработка современной многомерной концепции РМ с учетом клинических (особенности структуры/выраженности психопатологических симптомов, ее типологии), субъективных (восстановление социального функционирования и оценка больным состояния РМ) и интегративных (стойкость) характеристик.

Исследование выполнено в отделе терапии психических и поведенческих расстройств Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского на базе московских психиатрических больниц №8 и 12.

В исследование были включены больные с диагнозом по МКБ-10 (F3): единичный депрессивный эпизод или рекуррентное депрессивное расстройство с депрессивным эпизодом, в возрасте от 18 до 65 лет, подписавшие информированное согласие. Основными критериями исключения были: деменция, расстройства шизофренического спектра, пароксизмальные расстройства, употребление психоактивных веществ, биполярное аффективное расстройство, депрессивные расстройства психотического уровня, высокий суицидальный риск, хронические соматические заболевания в стадии выраженной декомпенсации.

Изученную выборку составили 385 пациентов: 312 получали лечение в амбулаторных условиях и 73 в условиях стационара. Во всех этих случаях в течение 8 нед проводилась купирующая терапия антидепрессантами (240 человек) или психотерапия (145 человек). Выбыли из исследования 21 человек (5,45%) по причине возникновения нежелательных явлений или отсутствия терапевтического эффекта, которые были исключены из дальнейшего анализа.

Средний возраст больных составил 38,38±11,91 года. Преобладали пациенты с высшим или незаконченным высшим образованием (56,1%), трудо­устроенные (55,84%) и не состоящие в браке (57,66%).

Диагноз «рекуррентное депрессивное расстройство» (53,77%) встречался чаще, чем «депрессивный эпизод» (46,23%). Состояние большинства пациентов оценивалось как средней степени тяжести (54,81%), реже - тяжелой степени (26,23%) или легкой степени (18,96%). Средний балл по шкале Гамильтона для депрессии (HAM-D-17) до начала терапии составил 22,15±4,59. Психопатологическая структура была в основном представлена тревожной (34,55%), астенической (18,7%), истерической (16,88%) и апатической (14,29%) депрессией, которые в целом свойственны больным с легкими и умеренными непсихотическими депрессиями. Заметно реже отмечалась тоскливая (10,65%), ипохондрическая (4,68%) депрессия и всего у 1 (0,26%) больного - депрессия с навязчивостями (0,26%).

Исследование состояло из двух этапов.

На первом этапе (купирующей терапии) все включенные пациенты были рандомизированы (2:1) в группу фармакотерапии и психотерапии. Фармакотерапия включала лечение антидепрессантами второго поколения (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) - эсциталопрамом (10-20 мг/сут), пароксетином (10-60 мг/сут), флуоксетином (20 мг/сут)) или третьего поколения (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) - венлафаксином (75-220 мг/сут) или милнацепраном (50-100 мг/сут)). Психотерапия была представлена клинической трансперсональной терапией. Выбор данной методики был обусловлен доказанной ее эффективностью и длительностью проведения, сопоставимой с фармакотерапией непсихотических депрессий. Сеансы проводились в группах численностью от 8 до 15 человек. Терапевтический курс состоял из 16 занятий длительностью 2-2,5 ч (дважды в неделю) в течение 8 нед.

На втором этапе изучались показатели, отражающие качество РМ, т.е. клинические (выраженность/характер остаточной симптоматики), субъективные (функциональное восстановление и оценка больными своего состояния) и интегративные (стойкость) характеристики, выявлялись группы больных, у которых они были общими.

Для решения поставленной цели в исследовании применялись клинико-психопатологический и психометрический методы с использованием стандартных квантифицированных шкал: HAM-D-17 (шкала депрессии Гамильтона из 17 пунктов), самооценки депрессии Бека, уровня социальной адаптации по шкале Шихана [27].

Результаты обрабатывались статистически с использованием компьютерной программы SPSS 17.0.

РМ оценивалась как редукция суммарного балла по шкале HAM-D-17. Процент достигших РМ лиц был практически одинаковым независимо от метода терапии: 45,53% - при фармакотерапии и 38,76% - при психотерапии.

На основе отсутствия или наличия резидуальной симптоматики были выделены полная (бессимптомная) и неполная (симптоматическая) РМ. При фармакотерапии и психотерапии чаще регистрировалась симптоматическая РМ, доля которой при психотерапии 92% статистически значимо превосходила аналогичные показатели при фармакотерапии - 77,57% (p0,02).

Симптоматическая РМ с выраженностью остаточных симптомов 2,66 балла - при фармакотерапии и 3,98 балла - при психотерапии характеризовалась гетерогенностью остаточных симптомов, среди которых преобладали факультативные симптомы: нарушения сна (10,55 и 13,78%, соответственно), психическая (13,92 и 16,76% соответственно) и соматическая (8,86 и 13,78% соответственно) тревога, общие соматические симптомы (12,66 и 12,72% соответственно) и ипохонд­рия (9,28 и 8,09% соответственно) (табл. 1).

В основном именно они определяли и выраженность остаточной симптоматики. Из симптомов, специфичных для депрессии, наиболее часто регистрировалась утрата интересов и активности (10,13% - при фармакотерапии и 8,09% - при психотерапии) и реже гипотимия (6,57 и 6,36% соответственно) и когнитивные нарушения (5,49 и 4,62% соответственно).

На основе использования дименсионального подхода было выявлено, что гетерогенная остаточная симптоматика составляет континуум различных состояний от полного отсутствия каких-либо расстройств до подпороговой депрессии в виде четырех вариационных рядов: полная РМ - моносимптоматическая РМ - полисимптоматическая РМ - РМ со структурой малой депрессии (рис. 1).

Полная РМ характеризовалась отсутствием какой-либо остаточной симптоматики, чаще наблюдалась при фармакотерапии (22,43%) по сравнению с психотерапией (8%) и преимущественно достигалась больными с впервые выявленной психогенной депрессией тревожной, астенической или истерической структуры, легкой или умеренной степени тяжести, с высоким уровнем социальной интеграции (большинство пациентов имели высшее/незаконченное высшее образование, семью, работу).

Для моносимптоматической РМ были характерны стойкие изолированные остаточные симптомы, чаще всего тревожного, соматовегетативного, инсомнического спектра, что позволило выделить три ее типа: моносимптоматическая РМ с тревожной, соматовегетативной и инсомнической симптоматикой.

Моносимптоматическая РМ с тревожной симптоматикой характеризовалась симптомами тревожного спектра (психической/соматической тревогой, алгиями), чаще регистрировалась при психотерапии (20%), чем при фармакотерапии (11,65%) и формировалась у больных с впервые возникшими психогенной и реже униполярной депрессией тревожной структуры, умеренной степени тяжести, истерическими чертами характера и высокими показателями социальной интеграции.

Моносимптоматическая РМ с соматовегетативными симптомами отличалась разнообразными соматовегетативными нарушениями (вегетативной дисфункцией, алгиями, сексуальными нарушениями), встречалась чаще в группе психотерапии (8%), чем при фармакотерапии (4,67%) и формировалась у пациентов с повторной психогенной депрессией тревожной или астенической структуры, легкой или умеренной степени тяжести, истерическими, псих­астеническими или шизоидными чертами характера, высокими показателями социальной интеграции.

При моносимптоматической РМ с симптомами инсомнии отмечалось наличие ранней и/или средней бессонницы. Она наблюдалась только при фармакотерапии (8,41%) и преобладала у пациентов первичной психогенной депрессией истерической или астенической структуры, легкой или тяжелой степени тяжести, с истерическими акцентуациями и высокими показатели социальной интеграции.

Другие варианты моносимптоматической РМ характеризовались снижением интересов/активности, ипохондрией и отсутствием осознания болезни и встречались только при фармакотерапии (6,54%).

Полисимптоматическая РМ была представлена констелляцией факультативных для депрессивного состояния симптомов (сомато-вегетативных, ипохондрических, когнитивных, адинамии и др.). На основе ведущих симптомов были выделены три ее варианта: полисимптоматическая РМ с соматоипохондрическими симптомами, когнитивными нарушениями и адинамией.

Полисимптоматическая РМ с соматоипохондрическими симптомами проявлялась наличием разнообразных соматовегетативных симптомов, тревоги и ипохондрии и наблюдалась с одинаковой частотой при психотерапии (10%) и фармакотерапии (9,35%). Она регистрировалась у больных с повторной психогенной или униполярной депрессией тревожной или истерической структуры, умеренной степенью тяжести, истерическими или психастеническими девиациями и с социальной дезинтеграцией (на фоне преобладания больных с высшим/незаконченным высшим образованием и стабильной работой, возрастало число одиноких пациентов).

Полисимптоматическая РМ с когнитивными нарушениями отличалась сочетанием когнитивных нарушений с психической/соматической тревогой, отсутствием осознания и встречалась реже при психотерапии (2%) по сравнению с фармакотерапией (8,4%). При данном типе РМ преобладали пациенты с первичной психогенной депрессией тревожной или истерической структуры, истерическими или психастеническими чертами характера и социальной дезинтеграцией (при высоких показателях числа больных, имеющих стабильную работу и семью, снижалось количество пациентов, имеющих высшее/незаконченное высшее образование).

Полисимптоматическая РМ с адинамией характеризовалась сочетанием адинамии с симптомами тревожного, инсомнического и соматовегетативного спектра и была наиболее представлена при психотерапии (22%) по сравнению с фармакотерапией (12,15%). Она формировалась у больных с повторной легкой/умеренной и реже первичной легкой/умеренной/тяжелой психогенной депрессией с тревожной или астенической клинической картиной, истерическими или психастеническими акцентуациями и социальной дезинтеграцией (на фоне преобладания больных с высшим/незаконченным высшим образованием и стабильной работой, возрастало число одиноких пациентов).

Другие варианты полисимптоматической РМ встречались в единичных случаях.

РМ, структура которой определяется малой депрессией, характеризовалась гипотимией, сочетающейся с факультативной симптоматикой, регистрировалась в два раза чаще при психотерапии (30%) по сравнению с фармакотерапией (15,89%) и наблюдалась у пациентов с повторной психогенной или униполярной депрессией тревожной или астенической структуры, умеренной степенью тяжести, истерическими или шизоидными чертами характера и достаточно высокими показателями социальной интеграции.

Таким образом, характер остаточной симптоматики, отражая ее гетерогенную психопатологическую структуру, соотносился с ее выраженностью, что позволило на основании дименсионального подхода определить континуум состояний от полного отсутствия каких-либо симптомов до подпороговой депрессии.

Важными субъективными показателями РМ явились оценка больными своего состояния и восстановление социального функционирования.

В более ранней нашей публикации [2] на основе анализа данных клинико-диагностических шкал (HAM-D-17 и шкалы самооценки депрессии Бека) были выделены 4 варианта соотношения выраженности объективной и субъективной оценок: «адекватная оценка» - субъективные и объективные показатели были сопоставимы; «гипергнозия» - отмечалось преобладание субъективных показателей, т.е. «переоценка» больными своего состояния; «гипогнозия» - регистрировалось преобладание объективных показателей, т.е. больные «недооценивали» тяжесть депрессии; «анозогнозия» - существенное преобладание объективных показателей, и практическое отрицание больными наличия у них депрессивного расстройства. Данное деление было использовано для оценки такого субъективного показателя качества РМ, как оценка больными своего состояния. Для этого были обследованы 48 больных, получавших фармакотерапию, и 49 - психотерапию. При достижении больными состояния РМ (рис. 2) в обеих группах терапии преобладали пациенты с «гипергнозией», частота которой была выше при фармакотерапии по сравнению с психотерапией (54,17 и 46,94% соответственно).

Соотношение клинических типов РМ и вариантов субъективных оценок представлено в табл. 2.

Для оценки уровня социальной адаптации пациентов, достигших РМ, по шкале Шихана были обследованы 107 больных, проходивших лечение антидепрессантами и 50 получавших лечение психотерапией. «Функциональная» РМ, отражающая вовлеченность больного в профессиональную, семейную и социальную активность, соответствовала достижению к концу курсового лечения по шкале социальной дезадаптации Шихана 5 баллов [12, 20]. При полной РМ показатель числа больных с функциональной РМ при психотерапии (100%) значительно превосходил аналогичный при фармакотерапии (62,5%). При симптоматической РМ частота регистрации функциональной РМ снижалась как при психотерапии (52,17%), так и при фармакотерапии (49,4%, р=0,763), и формирование функциональной РМ определялось клиническими типами РМ, снижаясь в ряду: моносимптоматическая РМ (80 и 66,63% соответственно), полисимптоматическая РМ (51,52 и 47,24% соответственно) и РМ со структурой малой депрессии (46,47 и 23,53% соответственно) (рис. 3).

Результаты корреляционного анализа показателей клинического и социального улучшения при психотерапии и фармакотерапии выявили положительную корреляцию между выраженностью остаточной симптоматики, оцениваемой по шкале HAM-D, и степенью социальной дезадаптации, оцениваемой по шкале Шихана при психотерапии (r=0,551; р0,001) и ее отсутствие при фармакотерапии (r=0,145; р=0,136).

Таким образом, клинические типы РМ при психотерапии и фармакотерапии оказывали существенное влияние на восстановление социального функционирования и оценку больными своего состояния.

Показатель стойкости РМ, отражая отсутствие обострений/рецидивов депрессии, явился наиболее интегративной ее характеристикой. В течение годового проспективного наблюдения у 37 (41,57%) из 89 больных, получавших курсовое лечение фармакотерапией, и 17 (36,96%) из 46 больных, проходивших сеансы психотерапии, были зарегистрированы рецидивы депрессии, что в целом совпадает с данными, опубликованными M. Shea и соавт. [27].

Частота обострений/рецидивов зависела от клинических (клинического типа РМ, типа течения депрессии (психотерапия и фармакотерапия)), субъективных (степени функционирования (фармакотерапия)) и терапевтических (отсутствие поддерживающей терапии (психотерапия и фармакотерапия) факторов.

Так, число обострений/рецидивов при фармакотерапии и психотерапии увеличивалось почти в 2 раза в ряду: полная (26,32 и 0% соответственно)/моносимптоматическая (28,57 и 23,08% соответственно) РМ - полисимптоматическая РМ (55,56 и 50% соответственно)/РМ со структурой малой депрессии (60 и 46,67% соответственно) (табл. 3).

Фактор течения депрессивного расстройства имел большое значение как при фармакотерапии, так и при психотерапии. Если представленность депрессивного эпизода в группе фармакотерапии при всех клинических типах РМ менялась незначительно, то рекуррентное депрессивное расстройство существенно увеличивалось при полисимптоматических РМ и РМ со структурой малой депрессии. Соотношение процента рецидивов депрессивный эпизод/рекуррентное депрессивное расстройство при полной РМ было 10,53/15,79%, моносимптоматической - 10,71/17,86%, полисимптоматической РМ - 11,11/44,44%, РМ со структурой малой депрессии - 6,67/53,33%. При психотерапии процент больных с диагнозом рекуррентное депрессивное расстройство был наибольшим при РМ со структурой малой депрессии. Указанное выше соотношение двух типов расстройств при моносимптоматической РМ было 7,69/15,38%, при полисимптоматической - 20/26,67%, а при РМ со структурой малой депрессии - 0/46,67% (табл. 4).

Обострения/рецидивы возникали значительно реже в группе фармакотерапии у пациентов, достигших функциональной РМ, чем неполного восстановления социального функционирования (нефункциональных ремиссий). В данной группе терапии соотношение функциональных и нефункциональных РМ в зависимости от клинического типа РМ было следующим: при полной - 5,26/21,05%, при моносимптоматической - 10,71/17,86%, при полисимптоматической РМ - 14,81/40,74%, при РМ со структурой малой депрессии - 13,33/46,67% (табл. 5).

С целью определения роли поддерживающей фармако- и психотерапии было проанализировано число обострений/рецидивов при наличии (фармакотерапия - 46 (51,69%) человек и психотерапия - 27 (59,57%) человек) и отсутствии (фармакотерапия - 43 (48,31%) человека и психотерапия - 19 (40,43%) человек). В обеих группах наличие/отсутствие поддерживающего лечения существенно не влияло на процент обострений/рецидивов при полной (10,53/15,79% - при фармакотерапии и 0/0% - при психотерапии) и моносимптоматической РМ (14,29/14,29% - при фармакотерапии и 15,38/7,69% - при психотерапии), а также при психотерапии при полисимптоматической РМ (28,57/21,43%) (табл. 6).

При психотерапии по сравнению с фармакотерапией обострения/рецидивы депрессии наблюдались в более поздние сроки как при наличии поддерживающего лечения (3-4-й месяцы - при фармакотерапии и 6-11-й - при психотерапии), так и при его отсутствии (3-5-й месяцы при фармакотерапии и 4-11-й при психотерапии).

Рассмотренные объективные, субъективные и интегративные характеристики позволяют считать их важными детерминантами современной многоструктурной концепции РМ, образующими достаточно сложные связи друг с другом. Клинические параметры РМ отличаются значительной гетерогенностью психопатологических состояний, образуя континуум состояний от полного отсутствия симптомов до подпороговой депрессии в виде четырех вариационных рядов (клинических типов РМ): полная, моносимптоматическая, полисимптоматическая РМ и РМ со структурой малой депрессии. Меньше всего остаточные симптомы представлены при моносимптоматической РМ, структура которой определяется стойким изолированным факультативным моносимптомом. При полисимптоматических РМ, представляющих собой констелляцию факультативных симптомов (кроме сомато-ипохондрического типа), и РМ со структурой малой депрессии определяются симптомы, свойственные депрессии (адинамия, когнитивные нарушения и гипотимия), подтверждающие активность психопатологического процесса.

Субъективная оценка и восстановление социального функционирования являются важными признаками РМ. Они определяются клиническими ее типами. Независимо от метода терапии частота формирования функциональной РМ снижается в ряду: полная РМ - моносимптоматическая РМ - полисимптоматическая РМ - РМ со структурой малой депрессии, а оценка больными своего состояния при бессимптомной РМ определяется гипо­гнозией и/или адекватной оценкой, а при всех вариантах симптоматической РМ (моно-, полисимптоматической РМ, РМ со структурой малой депрессии) - большим разнообразием, т.е. присутствием гипергнозии, адекватной оценки и гипо­гнозии. Наличие корреляционных связей между выраженностью остаточной симптоматики и функциональным восстановлением, большая четкость в соотношении клинических типов и вариантов субъективных оценок при психотерапии предусматривает их большую сопряженность, в то время как при фармакотерапии - меньшую.

Стойкость РМ зависит от клинических (тип и рекуррентность), субъективных (функциональная/нефункциональная РМ) и терапевтических факторов (наличия/отсутствия поддерживающего лечения). Поддерживающее лечение с применением психо- или фармакотерапии снижает количество обострений при всех типах РМ, способствуя удлинению периода стабильного состояния.

В целом субъективные и интегративные характеристики в значительной степени определяются клиническими типами РМ, что отражает ее ведущую роль в многоструктурной РМ.