Возможности нейрореабилитации в резидуальном периоде инсульта

Одной из частых причин инвалидизации и смертности является ишемический инсульт (ИИ).

В большинстве случаев после перенесенного инсульта сохраняется стойкий неврологический дефицит в виде двигательных, речевых и когнитивных нарушений. На каждые 100 000 населения приходится около 600 больных с последствиями ИИ, из которых до 60% являются инвалидами [1-3]. Задачей нейрореабилитации является восстановление здоровья перенесших инсульт пациентов, улучшение качества жизни больных и членов их семей [4, 5]. Значительные трудности представляет проведение реабилитационных мероприятий у пациентов с обширным инфарктом мозга и выраженным неврологическим дефицитом [6].

Цель настоящего исследования - оценка эффективности восстановительного лечения у пациентов с заведомо плохим прогнозом - при наличии обширных постинсультных очагов поражения головного мозга в резидуальном периоде инсульта.

В исследование были отобраны больные, перенесшие ИИ давностью не менее 1 года. Наблюдались 80 пациентов, 33 женщины и 47 мужчин в возрасте 47-79 лет (средний - 54±12,8 года). В бассейне левой средней мозговой артерии (СМА) перенесли ИИ 75 включенных в исследование больных, 5 - в бассейне правой СМА; у 44 больных установлен атеротромботический и у 36 - кардиоэмболический патогенетический вариант инсульта. Все обследованные были правшами. Средний срок от развития инсульта до начала нейрореабилитации составил 22,5+8,7 мес.

Всем пациентам проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, включая магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, электроэнцефалографию (ЭЭГ), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) магистральных артерий головы, транскраниальную допплерографию (ТКДГ). По данным МРТ головного мозга оценивалась максимальная площадь очага инсульта. С целью объективизации динамики состояния больных применялась количественная оценка неврологического статуса по шкале инсульта NIHSS; оценка способности к самообслуживанию проводилась по шкале Бартел [7]. Нейропсихологическое тестирование включало количественную оценку речи (КОР) [8, 9].

Проведен анализ эффективности комплексного восстановительного лечения по методикам, разработанным в Центре патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРиН) [10, 11]. Реабилитационное лечение проводилось стационарно в течение 45 дней в ЦПРиН и включало ежедневные индивидуальные и групповые логопедические занятия по 2-3 раза в день, занятия с методистом по лечебной физкультуре (ЛФК), массаж, физиотерапию, медикаментозную терапию по оригинальным методикам. До поступления в клинику включенным в исследование пациентам нейрореабилитация не проводилась.

Статистический анализ полученных данных проведен с помощью программного пакета SPSS 13.0 методами вариационного, дисперсионного и корреляционного анализа.

Исходно в клинической картине преобладали двигательные нарушения: пирамидная недостаточность - у 33 больных, спастический гемипарез легкой степени - у 17, умеренной степени - у 10, выраженный - у 20. Нарушения функции черепных нервов имелись у 37 пациентов, положительные симптомы орального автоматизма - у 44; гемианопсия - у 3. У 4 (5%) больных диагностирована симптоматическая эпилепсия, в связи с чем проводилась противоэпилептическая терапия.

Расстройства речи выявлены у всех пациентов. У 74 больных имелись афатические расстройства: афферентная моторная афазия - у 14 (14,3%) пациентов; афферентная моторная - у 25 (28,6%); сенсорная - у 14 (19,5%); динамическая - у 10 (10,4%); акустико-мнестическая - у 11 (11,7%). У 6 (11,7%) больных выявлена дизартрия. Легкие расстройства речевых функций имелись у 10 пациентов; средней степени выраженности - у 30; грубые нарушения речи - у 40.

При анализе размеров очага ИИ оказалось, что у 14 (19%) больных он составил 10-17 см²; у 30 (37%) - 18-27 см²; у 10 (13%) - 28-37 см²; у 12 (18%) - 38-40 см²; у 14 (13% ) - более 40 см².

В результате проведенного реабилитационного лечения у пациентов отмечено достоверное улучшение функциональных возможностей по шкале Бартел. Наиболее существенные изменения отмечены в группе больных в возрасте до 59 лет: индекс Бартел у пациентов в возрасте до 59 лет до лечения составлял 80,8±10,4 балла, после лечения - 90,4±7,7 балла (р=0,0005).

Установлена зависимость между локализацией постинсультных очагов и динамикой восстановительного лечения - достоверная обратная зависимость между площадью постинсультного очага и значением индекса Бартел (r= –0,42; р=0,02), т.е. чем больше была площадь очага ИИ, тем более выраженной была инвалидизация.

На динамику восстановительного лечения влияли сроки начала нейрореабилитации. В то же время имелась достоверная зависимость динамики восстановительного лечения и исходной повседневной активности больных (r=0,38; р<0,05): чем меньшей была изначальная степень инвалидизации, тем выше оказалась эффективность восстановительной терапии, особенно для восстановления двигательных функций.

Улучшение речевых функций имело место у 35 (43,75%) больных: у 19 (23,75%) отмечено значительное улучшение, у 24 (30%) - незначительная положительная динамика. Улучшение речевых функций оказалось связанным с изначальной выраженностью расстройств (r=0,73; р=0,01); также выявлена зависимость динамики восстановительного лечения от формы афазии - наиболее прогностически благоприятными в плане восстановления формами афазии оказались акустико-мнестическая и афферентная моторная. Установлена прямая корреляционная зависимость между площадью очагового поражения мозга и степенью выраженности речевых расстройств после проведенного реабилитационного лечения (r=0,56; р=0,002).

Наиболее существенное восстановление речевых функций отмечено у больных с пирамидной недостаточностью и легким с гемипарезом, тогда как у пациентов с выраженной пирамидной недостаточностью восстановление речевых функций оказалось значительно меньшим (см. таблицу).

Таким образом, в результате проведенного исследования обнаружено, что у больных с обширными очагами инфаркта мозга в резидуальном периоде ИИ при проведении восстановительного лечения имелась значительная положительная динамика. Исходная выраженность неврологического дефицита ни в коей мере не исключает применение восстановительного лечения у пациентов с обширным ИИ. В результате комплекса интенсивных реабилитационных мероприятий у больных в резидуальном периоде ИИ выявлены статистически значимое уменьшение степени неврологического дефицита по сравнению с исходным уровнем; уменьшение выраженности речевых расстройств (более 30% случаев) и гемипареза.

Учитывая, что положительный эффект от восстановительного лечения наблюдается, по разным данным, у 20-70% больных с обширным ИИ, следует совершенствовать методики нейрореабилитации, приводящие к уменьшению инвалидизации пациентов с обширными очагами поражения головного мозга. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности комплексного подхода к нейрореабилитации и эффективности использованного метода для восстановительного лечения пациентов в резидуальном периоде ишемического инсульта.