Среди наиболее актуальных проблем современной психиатрии, клинической психологии и аддиктологии особо выделяется вопрос о психолого-психиатрической квалификации феномена влечения к психоактивным веществам (ПАВ), традиционно обозначаемого термином «патологическое влечение». Именно его диагностические критерии, закрепленные в МКБ-10, считаются типичными для выделения специфического круга расстройств влечений (к игре, пище, сексуальным объектам и др.). В контексте поставленной проблемы дифференциации и квалификации аддиктивного влечения как феномена следует обратить внимание на то, что в силу непонятных причин в научную литературу вошел термин «патологическое влечение», а не иные традиционно применяемые для обозначения нарушений влечений термины - парабулия, гипербулия, парафилия и др.
Дискуссионным остается вопрос и об обоснованности использования в названии клинического феномена термина «патологическое», ибо если существует «патологическое», «болезненное» влечение к ПАВ, то должно существовать и «физиологическое», «неболезненное».
Сказанное дает основания обратиться к законам психогенеза по К.Клейсту с разделением всех симптомов и синдромов на гомономные (отличающиеся от проявлений психической жизни в норме лишь степенью выраженности); гетерономные (не имеющие аналогов в нормальных психических проявлениях) и интермедиарные (при отсутствии возможности провести четкую грань между двумя первыми). «Патологическое влечение» к ПАВ, также как и иные аддиктивные влечения, относится к гомономным симптомам, поскольку в норме можно обнаружить сходные проявления. Наиболее ярко это демонстрирует факт наличия сексуального влечения (либидо) в норме и аддиктивного сексуального влечения - парафилий как разновидности патологии. Клинический опыт подсказывает, что обозначение патологическим влечения к ПАВ или к сексуальному объекту основано, скорее, на объекте влечения, чем на клинической оценке самого психопатологического состояния. Таким образом, можно отметить тот факт, что патологическим влечение названо по принципу выделения «неприемлемого объекта или вида деятельности», а не исходя из его специфической психопатологической структуры.
Феномен «патологического влечения» к ПАВ является стержневым в клинической картине наркологических заболеваний и аддиктивных расстройств, носит крайне резистентный к терапии характер, что сказывается на эффективности оказания помощи пациентам [1-11, 14, 15]. Так, в частности, известно, что применение психофармакологических средств и психотерапевтических методов, признанных традиционными для лечения других психопатологических расстройств, в условиях терапии «патологического влечения» редко способно приводить к улучшению состояния. К примеру, процент годовой ремиссии опиоидной зависимости обычно достигает лишь 7-15% [5, 10, 11]. Следует отметить, что в случаях лечения других известных психопатологических симптомов и синдромов, относимых к терапевтически резистентным (паранойяльные, галлюцинаторные, ананкастные и др.), эффективность существенно выше [10].
Допустимо предположить, что крайне низкая эффективность лечения «патологического влечения» к ПАВ может быть объяснена тремя соображениями: либо феномен «патологического влечения» представляет уникальный психопатологический феномен, либо парадигма его традиционной терапии ошибочна вследствие недостаточно точного понимания его синдромо- и этиопатогенеза, либо он не является психопатологическим симптомом, а относится к иной группе клинических феноменов (например, личностных аномалий). Проблема эффективности терапии психопатологических расстройств нередко связана с понятием условной первичности или вторичности симптомов и синдромов. К последним относятся психические нарушения, напрямую связанные с патофизиологическими изменениями в организме человека и для купирования которых в первую очередь требуется использование не психотропных веществ, а иных препаратов, оказывающих воздействие на гормональный фон, сосудистый тонус, метаболизм и т.д.
В современной отечественной наркологии феномен «патологического влечения» к ПАВ однозначно причисляется к психопатологическому спектру и диктует необходимость применения арсенала психофармакологии. Взгляды ученых разнятся лишь в отношении клинической квалификации влечения. Так, с точки зрения Н.Н. Иванца и М.А. Винниковой [5], до настоящего времени спорными остаются вопросы клинической структуры, динамики, вариантов «патологического влечения» к наркотикам (ПВН). Существующие точки зрения отличаются некоторой противоречивостью [4, 10, 11]. Так, одни авторы подразделяют ПВН на обсессивное (навязчивое) и компульсивное. Однако, по мнению Н.Н. Иванца и М.А. Винниковой [5], исходя из общепризнанных критериев навязчивых идей (переживаемая больным чуждость, осознание нелепости и болезненности, отсутствие тенденций к реализации), с подобной трактовкой синдрома ПВН согласиться затруднительно. Указанным авторам более импонирует другая точка зрения - определение ПВН как сверхценной структуры доминантного типа ввиду отсутствия чуждости данного феномена личности больного, критики и борьбы мотивов.
Можно согласиться, что ПВН соответствует основным критериям истинных влечений, что подтверждается присущими ПВН приступообразностью, аутохтонными аффективными расстройствами как в до-, так и в постприступном периодах. Известно, что данное состояние сопровождается чувством охваченности переживаниями, связанными с влечением, при этом отсутствуют внутренняя переработка возникающих побуждений, учет и анализ конкретной ситуации. Если же допустить, что феномен «патологического влечения» к ПАВ является сверхценным образованием (расстройство паранойяльного круга) или обсессивно-компульсивным расстройством, то возникает вопрос о том, почему его терапия в соответствии с канонами лечения классической паранойи или ананказмов с применением нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов малоэффективна? По мнению Ю.П. Сиволапа и В.А. Савченкова [11], феномен «патологического влечения» к ПАВ следует рассматривать как особую разновидность психических расстройств, составляющих самостоятельный психопатологический регистр. Собственно аддиктивными расстройствами авторы обозначают совокупность патологических мотиваций, связанных с субъективной потребностью в опиоидах (при героиновой наркомании) либо альтернативных ПАВ с нередким приобретением витального характера влечения.
В связи с тем, что разные авторы видят в основе формирования «патологического влечения» к ПАВ различные психопатологические механизмы, возникает вопрос, к нарушениям какой сферы психической деятельности в таком случае следует отнести аддиктивное влечение: к расстройствам мышления, эмоций, воли? От правильности ответа на данный вопрос зависит адекватность терапии аддиктивного влечения.
С нашей точки зрения, очевидно, что феномен аддиктивного влечения имеет специфические особенности. Он отличается от многих психопатологических симптомов и синдромов и, несомненно, должен рассматриваться в ракурсе особых форм изменений волевой деятельности. Для того, чтобы более точно классифицировать аддиктивное влечение, как мы считаем, более обоснованно обратиться не к традиционным психопатологическим расстройствам или известным психологическим феноменам, характеризующим волевой процесс (инстинкты, влечения, мотивацию), а к так называемым «извращениям влечений», возникающим в условиях особых физиологических или патофизиологических состояний человека (заметим, что они также крайне сложно поддаются психофармакотерапии и психотерапии). Для этой цели условно можно сравнить «патологическое влечение» к ПАВ с так называемыми «извращениями вкуса». Например, трудности представляет психопатологическая квалификация такого клинического феномена как влечение беременной к соленой пище, поскольку данное состояние выводится из особенностей протекания физиологических процессов в условиях беременности (непатологического состояния). В подобных случаях врач не склонен применять термин «патологическое влечение» и прибегает к использованию термина «извращение», что фактически означает скорее искажение, видоизменение пищевого влечения (потребности). При этом терапевтическая тактика вряд ли будет строиться на необходимости применения психотропных средств.
Несколько иная закономерность обнаруживается при клиническом анализе изменений сексуального влечения. Как известно, парафилиями признаются изменения сексуального влечения в случае, если они включают «необычные предметы или поступки» и/или «если индивид поступает в соответствии с этими влечениями или испытывает значительный дистресс из-за них» [12, 13]. Оценка парафильности влечения, как правило, делается на основании искажения объектного выбора или активности (что сравнимо с оценкой патологичности при влечении к ПАВ - «неприемлемой цели и избыточной активности в виде непреодолимости влечения»).
Следует заметить, что «патологическое влечение» к ПАВ (особенно при опиоидной зависимости) по своей клинической характеристике мало отличается от парафилий (сексуальных). И тот и другой феномены характеризуются стойкостью, склонностью к рецидивированию, резистентностью к психофармакотерапии. Их отличает лишь этиология, механизм возникновения, который при химической аддикции приписывается ПАВ, а при сексуальной аддикции - гормональным изменениям. При этом личностные аномалии рассматриваются исключительно как предиспозиция, а не как этиологический фактор. Несмотря на то что перечисленные формы аддиктивного влечения разнесены в классификации психических и поведенческих расстройств в разные группы (рубрики), их родство не оставляет сомнений. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что терапия сексуальных аддикций (парафилий) отличается от терапии иных поведенческих расстройств и других аддикций. Основой терапии служат не психотропные вещества (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, нормотимики и др.), эффективность которых сомнительна и мишенью которых являются коморбидные психические расстройства, и не психотерапевтические методики, а гормональные препараты (к примеру, антиандрогены) и некоторые негормональные препараты, оказывающие специфическое отрицательное влияние на половое влечение у мужчин, сравнимое с эффектом гиперпролактинемии [12]. Доказано, что использование перечисленных препаратов достоверно чаще приводит к купированию сексуальных аддикций по сравнению с применением психофармакологических веществ и других методов.
Если сравнить сексуальное аддиктивное влечение с «патологическим влечением» к ПАВ, то можно заметить их клиническое сходство, диктующее, возможно, выбор сходных методологических подходов к терапии.
Иные известные формы аддиктивного поведения, связанные с «извращением» или «патологией» влечения и относящиеся к гомономным психопатологическим симптомам, как правило, охватывают лишь те сферы, которые вытекают из инстинктивных. К ним относятся половой и пищевой инстинкты. Остальные формы аддикций не основаны на инстинктах и их более обосновано отнести не к патологии влечений, а к «патологии увлечений» (гемблинг, фанатизм, работоголизм, интернет-зависимость и др.) - по терминологии МКБ-10 - расстройству привычек. Первые, в отличие от вторых, в обязательном порядке включают понятие физической зависимости.
Место «патологического влечения» к ПАВ в системе расстройств привычек-влечений располагается ближе ко вторым. Несмотря на то что не существует такого инстинкта, как «инстинкт принимать ПАВ», по клиническим характеристикам в условиях сформировавшегося наркологического заболевания влечение носит биологический характер. В отличие от расстройств привычек невозможность реализовать аддиктивное влечение способно существенно нарушить гомеостаз и привести к медицинским последствиям.
Таким образом, сравнение химических и сексуальных аддикций позволяет утверждать, что феноменология демонстрирует сходство клинических характеристик и явное несходство методологии терапии. Низкая эффективность традиционной для отечественной психиатрии и наркологии терапии химических аддикций и сравнение терапевтических подходов в рамках иных аддиктивных расстройств позволяет утверждать, что влиять на феномен «патологического влечения», как правило, невозможно, используя психотропные вещества. Это обусловлено тем, что аддиктивные расстройства представляют собой особую разновидность психопатологических расстройств. Многолетние научные исследования в области наркологии позволяют констатировать тот факт, что ни нейролептики, ни антидепрессанты, ни антиконвульсанты не способны купировать феномен аддиктивного влечения [10, 11, 14, 16]. На сегодняшний день обнаружена лишь одна группа фармакологических средств, способных купировать «патологические влечения» к ПАВ, к примеру, при опиоидной зависимости, - агонисты опиоидов.
Феноменологический анализ позволяет отметить, что аддиктивное влечение является специфическим клиническим симптомокомплексом, не идентичным иным расстройствам влечения (парабулиям или гипербулиям). По своей сути и проявлениям он ближе к парафилиям, в основе которых лежат не психопатологические нарушения, а нарушение физиологических процессов. В одном случае (с сексуальными аддикциями) они обусловлены гормональным дисбалансом, в другом (к примеру, при опиоидной зависимости) метаболическими нарушениями. И в том, и в другом случае адекватной может считаться терапия, направленная на восстановление нарушенных функций, а не на купирование вторичных или коморбидных психических расстройств.
Возможно, во избежание диагностических и терапевтических ошибок следует провести пересмотр дефиниций, приписав понятию аддиктивного влечения исключительно биологический смысл (в рамках зависимостей от ПАВ, сексуальных аддикций, некоторых форм пищевых зависимостей) и предложив использовать термин парааддиктивные влечения в случаях сверхценных увлечений (гемблинг, интернет-зависимость, фанатизм и др.). Адекватной терапевтической тактикой при первых должны быть признаны гомеостабилизирующие препараты, при вторых - психофармакотерапия и психотерапия.