Эпилепсия - одно из распространенных заболеваний ЦНС, имеющее хроническое прогредиентное течение [14]. По данным ВОЗ, в мире эпилепсией страдают более 50 млн человек. При этом фокальные локально-обусловленные (фокальные парциальные формы) эпилепсии - ЛОЭ составляют более 70% всех случаев заболевания [25].

Исследования последних лет позволяют рассматривать эпилепсию как заболевание из группы десинхронозов. Десинхроноз - изменение различных физиологических и психических функций организма в результате нарушения суточных ритмов его функционирования. Внешний десинхроноз наблюдается при рассогласовании временной системы организма под воздействием внешних стимулов, запускающих биологические ритмы, в первую очередь освещенности и других факторов. Внутренний десинхроноз - рассогласование биоритмов внутри организма - осуществляется супрахиазматическими ядрами гипоталамуса, которые являются индикатором развития многих патологических процессов [7, 9, 24].

Имеются свидетельства причастности циркадианной ритмичности к некоторым типам судорожных припадков. Эпилептические припадки склонны к повторению в определенное время дня. Паттерн припадков связан со временем суток: дневные, ночные и смешанные. В экспериментальных исследованиях [27] показано, что на фоне постоянного режима фотопериодичности в зависимости от сезона (в феврале-апреле и июле-сентябре) изменяется судорожный порог. Циклические изменения окружающей среды - суточные, лунные, сезонные и годичные процессы - формируют многочисленные биоритмы, имеющие отчетливое эндогенное происхождение [1, 18]. К управлению временными процессами наряду с биологическими ритмами относят аутохронометрию [5]. Эндогенный отсчет времени подразделяется на биологические часы 1-го и 2-го рода. К первым относят измерение различных промежутков времени - аутохронометрию, ко вторым - оценку астрономического времени или биоритмы [2]. Как за циркадианную ритмичность [2], так и за непосредственное управление работой биологических часов 1-го рода отвечает один и тот же «комплекс осцилляторных структур» головного мозга - гиппокамп, ядра гипоталамуса, эпифиз [3, 4]. Известно, что резкое нарушение внутреннего отсчета различных отрезков времени отмечается у неврологических больных с преимущественно опухолевыми поражениями лимбических структур височной доли, гипоталамуса, эпифиза [10, 11].

Целью настоящей работы явилось изучение аутохронометрии у больных ЛОЭ с учетом характера, давности, тяжести, сезонности припадков и локализации очага патологической активности по данным ЭЭГ.

Обследованы 163 больных ЛОЭ (89 мужчин и 74 женщины, средний возраст больных 32±1,32 года, длительность заболевания от 4 мес до 12 лет).

Контрольную группу составили 47 здоровых добровольцев, сопоставимую по полу и возрасту с основной группой больных.

В соответствии с Международной классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов (ILAE, 1998), у 102 больных была криптогенная форма ФЭ, у 61 - симптоматическая. При симптоматической форме ЛОЭ локализация очага справа отмечалась у 42 больных, слева - у 19, при криптогенной форме - у 49 из 53 больных соответственно. У наблюдавшихся пациентов преобладали простые парциальные припадки со вторичной генерализацией. МРТ-исследование проведено 61 больному. Во всех случаях записывались ЭЭГ (в среднем 2-4 раза) в стандартных условиях: 16 активных электродов располагались в соответствии с Международной системой 10-20. Проводилась монополярная запись ЭЭГ с использованием ушных электродов, а также биполярная регистрация. Запись ЭЭГ велась в состоянии расслабленного бодрствования. Применялись функциональные пробы: с открыванием глаз, с гипервентиляцией в течение не менее 3 мин. Использовался 16-канальный нейрограф Нейросенсор на базе Hp Compaq dc 7900 с установленными фильтрами на 32 Гц и постоянной времени 0,03 с. При визуальном анализе оценивалось изменение нормальных компонентов ЭЭГ, а также наличие патологических форм активности. Определялись локализация и выраженность патологических изменений, реакция на функциональные пробы. Для уточнения расположения эпилептического очага использовалась программа пространственной локализации источника BrainLoc, «Статокин» (Россия). Применялась однодипольная математическая модель.

Аутохронометрия представляла трехкратную попытку внутреннего отсчета отрезка времени, равного 1 мин. Она проводилась в одно и то же время суток - с 9.00 до 15.00 ч в комнате, изолированной от шумовых раздражителей, с использованием секундомера. Аутохронометрию оценивали у каждого больного и проводили в разное время года, что предполагало влияние продолжительности светового дня. Биоритмы, как известно, задаются преимущественно геофизическими факторами, основным из которых является солнечный свет [2, 21]. В контрольной группе и группе больных эпилепсией оценивали соотношение индивидуальной хрономинуты к продолжительности светового дня в с. Оценка данного соотношения проводилась у каждого больного в зимний, весенний, летний, осенний периоды в сравнении с контролем. Оценивалось влияние эпилептического приступа на течение «внутреннего» времени в периоды до 1 сут (n=28), до 3 сут (n=23) и более 3 сут (n=20) после припадка в абсолютных значениях хрономинуты.

Влияние продолжительности светового дня на аутохрономинуту у больных ЛОЭ. У больных эпилепсией по сравнению со здоровыми из контрольной группы как по абсолютной длительности хрономинуты, так и по соотношению продолжительности светового дня к абсолютной аутохрономинуте достоверных различий не выявлено (рис. 1).

При анализе ЭЭГ больных в различные сезонные промежутки было показано, что при возрастании внутреннего отсчета временного интервала, равного 1 мин, в период зимы наблюдалось нарастание пароксизмальной разрядной активности независимо от типа кривой [17].

Больной Т., 38 лет, диагноз: артериовенозная мальформация в правой теменной области. Симптоматическая ЛОЭ с вторичными генерализованными тонико-клоническими приступами. Последний приступ 01.02.09. Аутохрономинута (усредненный результат трехкратного счета) 20.07.08 - 64 с, 05.02.09 - 78 с, что подтверждает зависимость аутохронометрии больного от функционального состояния ЦНС. Результаты МРТ головного мозга, ЭЭГ в летнее и зимнее время, анализ источника патологической активности, выполненный на основе дипольной модели, будут приведены ниже.

Аутохрономинута у здоровых и больных эпилепсией с учетом астрономической сезонности. В связи с тем, что Земля вращается по эллипсоидной орбите, оценивалось влияние так называемых афелия и перигелия - точек орбиты, соответствующих дням, когда Земля максимально удалена от Солнца – 04 июля - и максимально приближена к Солнцу – 04 января соответственно. У здоровых, как и у больных эпилепсией, в афелии по сравнению с перигелием отмечалась лишь тенденция к увеличению хрономинуты (см. таблицу).

При анализе трехкратного счета аутохрономинуты у здоровых (n=25) и больных эпилепсией (n=47) в перигелии и в афелии было показано, что у здоровых минимальная и максимальная абсолютная хрономинута отличаются на 9%, а у больных - на 17%.

Лишь сравнительная межгрупповая аутохронометрия в дни летнего и зимнего солнцестояния выявила отчетливые различия у больных эпилепсией по длительности абсолютной аутохрономинуты (рис. 2).

Аутохронометрия в зависимости от давности приступа. Некоторые виды приступов, особенно височные пароксизмы, сопровождающиеся эпизодами дереализации, псевдоабсансами, теоретически предполагают изменения восприятия течения времени пациентом. Более того, после тяжелых припадков с генерализованными тонико-клоническими судорогами выход из приступа сопровождается состоянием спутанности сознания, постприступным сном, что ведет к изменению индивидуальной хронометрии. Коэффициент соотношения индивидуальной хрономинуты к продолжительности светового дня оценивался в течение суток после приступа, еще раз через время более суток после приступа и у больных с медикаментозной ремиссией свыше 6 мес (рис. 3).

Аутохронометрия у больных ЛОЭ в зависимости от локализации очага в доминантном полушарии. Среди 163 больных ЛОЭ были 26 (15,95%) левшей, в то время как среди 47 здоровых левшами были лишь 2 (4,3%), что согласуется с данными о преобладании леворукости среди больных эпилепсией [6]. Чтобы оценить влияние патологического процесса на продолжительность хрономинуты анализировали корреляцию соотношения хрономинуты к наличию очага в том или ином полушарии. Эта часть работы касалась только больных ЛОЭ (у больных с генерализованной эпилепсией фокальные изменения как при нейровизуализации, так и по данным ЭЭГ отсутствовали).

Анализ эндогенного отсчета времени проводили у 72 больных ЛОЭ с наличием очага пароксизмальной активности в левом полушарии головного мозга и 91 - в правом. При сравнении групп в зависимости от латерализации очага пароксизмальной активности, без учета сезонного влияния, выявлено, что как у праворуких (n=137), так и у леворуких (n=26) при наличии очаговых изменений в правых отделах головного мозга абсолютная хрономинута (70,0±6,58 с) превышала таковую (57,04±6,03 с) при локализации очага эпиактивности в левом полушарии.

Аутохронометрия в зависимости от тяжести приступа. Из 127 человек, страдавших криптогенной и симптоматической ЛОЭ (из 163 пациентов были исключены 36 больных со стойкой медикаментозной ремиссией), у 44 пациентов имелись приступы легкой степени тяжести, у 31 - средней и у 52 - тяжелой. Средняя аутохрономинута у пациентов с приступами легкой степени тяжести составила 58,23±7,03 с, со средней - 64,06±6,17 с, с тяжелой - 67,8±10,22 с, т.е. у пациентов с приступами тяжелой степени тяжести отмечалась тенденция к увеличению продолжительности аутохрономинуты.

Значение психофизиологического феномена аутохронометрии заключается в обеспечении для организма возможности формирования адекватного поведенческого ответа в любой момент своего существования [2, 5]. Временная структура организма отражает деятельность механизмов саморегуляции и обусловлена непрерывной его адаптацией к окружающей среде. Скорость и интенсивность процессов саморегуляции отличны в разных физиологических системах и определяют ритм волновых колебательных процессов каждой из них [23].

В физиологических условиях аутохронометрия человека находится в зависимости от функционального состояния ЦНС. На сегодняшний день существует немного работ, подтверждающих факт участия ЦНС в обеспечении эндогенной фиксации временных промежутков разной длительности у человека, в которых косвенно указывается на зависимость аутохронометрии от церебральной локализации [8, 10, 11]. По мере увеличения выраженности отклонений в функционировании ЦНС данная зависимость утрачивается [1, 18]. При нарастании поражения мозгового вещества происходит угасание (вплоть до полного исчезновения) взаимосвязей аутохронометрии с показателями функционального состояния ЦНС.

Ведущий синхронизатор биоритмов (супрахиазматическое ядро гипоталамуса) выступает в роли центральной интегративной субстанции, необходимой для реализации аутохронометрии [24]. Гиппокамп, имеющий функциональные характеристики десинхронизатора, является одной из важнейших структур лимбической системы и наиболее эпилептогенной частью всего мозга [26].

Влияние циклических изменений окружающей среды - суточных, лунных, сезонных - на аутохронометрические показатели не изучено. Изучение аутохронометрии у больных ЛОЭ предполагает возможность оценки эндогенного восприятия времени в условиях поражения ЦНС, протекающего с активизацией структур мозга, являющихся десинхронизаторами биоритмов. В то же время у больных эпилепсией формируются собственные ритмы клинического проявления припадков: суточные, месячные (катамениальные припадки), припадки с обострением в определенное время года [5, 15].

Полученные нами данные о сезонных изменениях аутохронометрии у больных ЛОЭ свидетельствуют о сезонном обострении припадков. При наличии очага в правом полушарии головного мозга аутохрономинута удлинялась по сравнению с аутохронометрией больных с очагом пароксизмальной активности в левом полушарии мозга. Правое полушарие более «диффузно» по распределению своих функций, оно осуществляет симультанный анализ стимулов. Левое полушарие более «локально», оно «специализируется» на сукцессивных действиях [13, 28]. «Диффузная» организация правого полушария обусловливает то, что оно быстрее и раньше реагирует на любой стимул, даже на речевой [19], а уже потом подключается левое полушарие и осуществляет более медленный семантический анализ и синтез. Таким образом, поражение правого полушария оказывает более заметное влияние на восприятие времени субъектом, удлиняя аутохронометрию. Так как биоритмы задаются различными факторами, основным из которых является солнечный свет [2, 21], целесообразно оценивать соотношение индивидуальной хрономинуты и продолжительности светового дня.

Таким образом, удлинение внутреннего отсчета хрономинуты и соотношения индивидуальной хрономинуты к продолжительности светового дня может свидетельствовать о приближении приступа либо о только что произошедшем припадке. Метод аутохронометрии прост, доступен и может быть использован в клинической практике при обследовании больных эпилепсией.