Комбинированная реабилитационная терапия при послеоперационном недержании мочи у мужчин

Послеоперационное недержание мочи (инконтиненция) — большая социальная проблема, которая помимо гигиенических неудобств, серьезным образом осложняет течение послеоперационного периода. Длительное подтекание мочи и мацерация слизистой оболочки и кожного покрова наружных половых органов формирует предпосылки к развитию поверхностных неопластических образований. По статистическим данным, недержанием мочи страдает более 200 млн человек в мире, частота мужской инконтиненции колеблется от 1,6% до 24% [1—5].

В последние годы отмечается очевидный интерес со стороны урологов и смежных специалистов к данной проблеме как в отношении диагностики, так и в поиске новых лечебных методик. Послеоперационное недержание мочи при различных хирургических вмешательствах по поводу аденомы простаты составляет от 10% до 26%, при радикальных операциях по поводу рака простаты — от 18% до 67% [1, 2, 4, 6, 7]. Этиопатогенетическими причинами послеоперационного недержания мочи являются погрешности хирургических пособий, повреждения сфинктера уретры, дорсолатеральных сосудисто-нервных пучков, а также имеющиеся до операции и неучтенные особенности и дефекты иннервации промежности, замыкательного аппарата уретры, подвергшиеся деградации в полной мере после хирургических воздействий [4, 5]. Пациенты, нуждающиеся в операциях по поводу доброкачественных или злокачественных новообразований предстательной железы, это в большей мере люди пожилого или старческого возраста с заболеваниями центральной и периферической нервной системы, которые сопровождаются тазовыми расстройствами [8—14].

Выделяют несколько типов недержание мочи у мужчин: ургентное или императивное; стрессовое; смешанное; парадоксальная ишурия; транзиторное [7]. В соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации урологии (EAU) диагноз недержания мочи у мужчин может быть установлен на основании оценки клинических проявлений, интерпретации дневника мочеиспусканий и опросника ICIQ-SF и непременного комплексного уродинамического исследования. У пациентов с послеоперационным недержанием мочи в ряде случаев необходимы эндоскопические исследования уретроцистоскопия, осмотр области операции либо анастомоза.

Медикаментозная терапия недержания мочи представлена широким спектром лекарственных средств, изменяющих тонус и сократимость мышечных волокон. К ним относятся прежде всего М3-холиноблокаторы, антихолинэстразные препараты, α-адреноблокаторы, β₃-адреномиметики. Есть данные об эффективном применении трициклических антидепрессантов, антагонистов ионов кальция, аналогов вазопрессина, агонистов ГАМК, бензодиазепинов и др. [5, 6]. В последние годы в урологии и гинекологии широко применяются физиотерапевтические методы на разных этапах лечения [12—23], начиная с раннего (в условиях отделений анестезиологии и реанимации) и заканчивая санаторно-курортным этапом. Применяются природные факторы и минеральные воды [24—28].

Основу немедикаментозного лечения недержания мочи у мужчин составляют физические и реабилитационные мероприятия, прежде всего тренировка мышц тазового дна (pelvic floor muscle training — PFMT), методы биологической обратной связи (БОС), или так называемой biofeedback therapy, поведенческие практики, позволяющие установить волевое управление актом мочеиспускания. Активно используются методики электронейромодуляции уретрального и анального сфинктеров, мышц тазового дна, волокон n. pudendus, n. tibialis [29—33]. Наиболее предпочтительным методом миостимуляции является лечение сильным импульсным магнитным полем. В эксперименте и на практике доказаны направленный рост нервных волокон, скорейшее прорастание мышечных структур и восстановление функций нервно-мышечного аппарата. Магнитная стимуляция эффективнее электростимуляции, поскольку импульсы магнитного поля 1000—1500 мТл генерируют индукционный ток большей плотности непосредственно у мембран нервных волокон, тогда как электрический ток, хорошо проводимый по тканям с высокой электропроводностью, плохо проникает в нервные волокна, покрытые миелиновой оболочкой с высоким электрическим сопротивлением [33—36].

Хирургическое лечение тотального недержания мочи при помощи слингов (петель), фиксирующихся к костям таза, у мужчин не находит достаточного применения, тогда как установка артифициального мочевого сфинктера (AUS) является «золотым стандартом» хирургической помощи при таких ситуациях. Однако эти операции дорогостоящие, инвазивные, для их проведения требуются специальные навыки, подготовленная операционная и расходные материалы [29—36].

Цель исследования — разработать и научно обосновать применение реабилитационного комплекса, включающего промежностную магнитную миостимуляцию и тренировку мышц тазового дна с помощью технологий БОС, в лечении недержания мочи у мужчин после перенесенных оперативных пособий по поводу заболеваний простаты.

В исследование включены 46 мужчин с послеоперационным недержанием мочи в возрасте от 58 до 75 лет (средний возраст 64,5±5,7 года) и 20 здоровых добровольцев аналогичного возраста, результаты обследования которых принимались в качестве нормы. Все пациенты в сроки от 3 до 12 мес перенесли операции по поводу заболеваний простаты — роботическую простатэктомию при раке простаты (n=21) и трансуретральную лазерную энуклеацию аденомы простаты (n=25). Поводом к обращению пациентов после операции было затянувшееся (более 3 мес) недержание мочи в вертикальном положении, требующее постоянного применения прокладок или памперсов, что в значительной степени нарушало качество жизни и привычный уклад.

Все пациенты проходили анкетирование, вели дневники мочеиспускания. Помимо уродинамических исследований им выполняли игольчатую электронейромиографию (ЭНМГ) мышц промежности с оценкой характеристик потенциалов действия мышечных единиц (ПДЕ) и проводящей способности кортикоспинального тракта.

Разработанный реабилитационный комплекс включал высокоинтенсивную импульсную магнитную миостимуляцию промежности и тренировку мышц тазового дна с помощью технологий БОС.

Высокоинтенсивная импульсная магнитная миостимуляция промежности проводилась с помощью аппарата АМТ2 (ООО «АГС», Россия) цилиндрическим (S-образным) индуктором, интенсивность магнитного поля в импульсе 1100 мТл, 4 импульса с интервалом 40 мс сгруппированы в серии, продолжительность серии 120 мс, частота серий 25 в минуту. Продолжительность процедуры 10 мин.

Тренировка мышц промежности проводилась по технологии БОС на аппарате Urostym («Laborie Medical Technologies Canada ULC», Канада). Во время процедуры на коже промежности пациента крепится миографический электрод, а сенсорный датчик вводится в прямую кишку. Суть методики состоит в том, что через монитор пациент получает аудиовизуальный анимационный ряд, под действием которого происходит волевая активация мышц тазового дна. Накожный ЭМГ-электрод фиксирует мышечную активность и передает обратную связь на монитор. Длительность процедуры 15 мин.

Высокоинтенсивная импульсная магнитная миостимуляция промежности и тренировка мышц промежности проведены по технологии БОС. Контроль эффективности лечения осуществлялся с помощью объективной нейрофункциональной методики — промежностной ЭНМГ. Лечение больными переносилось удовлетворительно. При ЭНМГ выявлены очевидные признаки денервации и патологической реиннервации мышц промежности как показателя потери центрального нервного контроля над мышечными единицами.

Курс комбинированного лечения продолжался 20 дней. Пациентов, выбывших из исследования, не было. В последующем пациентам, достигшим стойкого эффекта по удержанию мочи, рекомендовано использование в домашних условиях портативных миостимуляторов для промежности с программами БОС, а также ежедневные гимнастические упражнения Кегеля.

У пациентов, включенных в исследование до начала лечения, основной жалобой было учащенное до 18—20 раз в сутки мочеиспускание, сопровождающееся недержанием мочи, в связи с этим требовалось использование 3—5 прокладок в день или постоянное ношение памперса.

У всех пациентов с недержанием мочи первоначально исключены воспалительные процессы мочевыводящих путей. При комплексном уродинамическом исследовании с профилометрией уретры (КУДИ) у 24 (52,1%) пациентов отмечалось снижение уретрального давления при наполнении детрузора на фоне параллельно фиксируемого гипотонуса стенок мочевого пузыря, у остальных 22 (47,9%) больных существенных уродинамических расстройств не было.

Результаты клинических проявлений, анкетирования и показателей скорости мочеиспускания у больных с послеоперационным недержанием мочи до и после комбинированного восстановительного лечения представлены в табл. 1.

Таблица 1. Динамика основной клинической симптоматики у больных с послеоперационным недержанием мочи после комбинированного восстановительного лечения

Примечание. р₁ — сравнение до и после лечения. * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001.

Поскольку методика БОС-терапии основана на контроле именно электромиографической активности мышц промежности, изучению электрофизиологических характеристик тазового дна уделялось особое внимание. У здоровых добровольцев (n=20) при ЭНМГ ПДЕ имели простую форму в виде трехфазных колебаний, полифазия не превышала 5—6%. У больных с послеоперационным недержанием мочи в ходе ЭНМГ выявлены очевидные признаки денервации, о чем свидетельствовало повышение средней длительности ПДЕ в 1,71 раза и амплитуды ПДЕ в 2,2 раза (табл. 2). Полифазия ПДЕ достигала 55%, что свидетельствовало о потере централизованного нервного контроля над мышечными единицами. У 10 (21%) больных выявлены острофазные потенциалы действия и потенциалы фибрилляции (ПОВ и ПФ), что свидетельствовало о признаках патологической реиннервации миоцитов.

Таблица 2. Динамика показателей ЭМГ-активности тазового дна на фоне комбинированной восстановительной терапии

Примечание. p₁ — сравнение с нормой; p₂ — сравнение до и после лечения; * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001.

У всех пациентов с послеоперационным недержанием мочи зафиксированы расстройства проводимости по кортикоспинальному тракту, о чем свидетельствуют удлинение латентности коркового и сегментарного времени моторного ответа (кВМО и сВМО) на 17% и 25% соответственно и, соответственно, пролонгация времени центрального моторного проведения (ВЦМП) на 18% (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей трансцеребральной и сегментарной магнитной стимуляции у пациентов с послеоперационным недержанием мочи под влиянием курса лечения

Примечание. p₁ — сравнение с нормой; p₂ — сравнение до и после лечения; * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001.

На фоне комплексного лечения, включающего высокоинтенсивную трансперинеальную магнитную стимуляцию и БОС-терапию, отмечен значимый положительный сдвиг, полностью ликвидировано недержание мочи у 20 (43,4%) пациентов. В 16 (34,78%) наблюдениях отмечено заметное снижение проявлений недержания мочи, прекращение императивности с уменьшением количества мочеиспусканий до 5—6 раз в сутки, количество прокладок снижено до 1—2 в сутки с отсутствием необходимости в них в ночные часы. В 12 (26%) наблюдениях комплексная терапия способствовала снижению императивных позывов, однако интенсивность недержания мочи не уменьшилась, и больные по-прежнему были вынуждены постоянно использовать памперсы, наружные мочеприемники или замыкающие устройства иного типа. В связи с отсутствием значимой результативности этим пациентам рекомендовано оперативное лечение с установкой артифициального сфинктера.

Применение комбинированной терапии привело к значительному снижению количества микций в сутки у всех пациентов до уровня здоровых лиц, что в значительной степени улучшило психоэмоциональное состояние пациентов.

Таким образом, применение реабилитационного комплекса, включающего промежностную магнитную миостимуляцию и тренировку мышц тазового дна с помощью технологий БОС, в лечении недержания мочи у мужчин после перенесенных оперативных пособий по поводу заболеваний простаты позволило устранить грубые нейрогенные нарушения работы мышц тазового дна, улучшить удержание мочи и повысить комплаентность детрузора.

Совершенствование оперативной техники хирургии предстательной железы, внедрение новых нервосберегающих оперативных методик, а наравне с ними и максимально раннее начало применения реабилитационных миостимулирующих методик создают надежные условия для минимизации возникновения послеоперационного недержания мочи. Во многом залогом успешности сложной хирургической операции является полноценное дооперационное обследование пациентов и своевременное выявление дефицита нервного контроля тазовых функций. Своевременная коррекция последних или прогнозирование возможных осложнений и особенностей течения послеоперационного периода могут избавить от нежелательных и неожиданных последствий, когда результат хирургического пособия омрачается и нивелируется тяжестью инвалидизирующего и крайне нежелательного осложнения.

Реабилитационный комплекс, включающий промежностную магнитную миостимуляцию и тренировку мышц тазового дна с помощью технологий БОС, при недержании мочи у мужчин после перенесенных оперативных пособий по поводу заболеваний простаты может быть рекомендован с первых дней послеоперационного периода и показывает стойкие и надежные результаты. Не меньшее значение имеет также постоянная тренировка мышц малого таза, промежности с применением лечебной гимнастики и использованием портативных миостимуляторов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.