Применение нормоксической баротерапии и усиленной наружной контрпульсации в восстановлении спортсменов с кардиальной патологией

Проблема сердечно-сосудистой заболеваемости является крайне актуальной в сфере спорта, поскольку может быть ассоциирована с риском внезапной сердечной смерти (ВСС) у спортсменов [1]. Риск ВСС среди лиц, интенсивно занимающихся спортом, составляет от 0,5 до 2,1 на 100 тыс. в год (у элитных спортсменов до 1:5200), что значительно выше, чем в общей популяции: по данным европейских исследований и исследований из США, частота ВСС составляет 0,04—0,1% среди населения ежегодно [2]. По данным разных авторов, частота выявляемой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы у спортсменов варьирует от 9,8 до 21,8%, а кардиальная патология, требующая отстранения от тренировочного процесса, выявляется в среднем от 0,4 до 0,52% случаев [3—6]. По данным углубленного медицинского обследования (УМО), проводимого на базе ГАУЗ МНПЦ МРВСМ им С.И. Спасокукоцкого ДЗМ, кардиальная патология у спортсменов, выявляется в среднем в 6% случаев, причем около 35% случаев представляют собой так называемые неспецифические изменения зубца T на электрокардиограмме (ЭКГ), которые определяются при нагрузочном тестировании [7]. Эти изменения могут иметь непатологический, пограничный и патологический характер. К патологическим и требующим коррекции причинам можно отнести перенесенные инфекции, синдром перетренированности с развитием метаболических изменений [8, 9].

Необходимость комплексной реабилитации этой категории спортсменов для возвращения к тренировочному и соревновательному процессу не вызывает сомнения. Это связано, во-первых, с тем, что за неспецифическими изменениями зубца T на ЭКГ могут скрываться разные воспалительные процессы, при недостаточной коррекции которых может последовать развитие фиброза [10], во-вторых, несвоевременная и неполная реабилитация спортсменов может приводить к перерывам в тренировочном процессе, что влечет за собой возможное ухудшение спортивных результатов [11]. Существенные ограничения в назначении медикаментозной терапии вносят запреты на применение целого ряда препаратов, которые могут потребоваться этой категории спортсменов, но включены в запрещенный список всемирного антидопингового агентства (ВАДА), в связи с чем их применение влечет за собой дисциплинарные наказания со стороны контролирующих органов. Применение немедикаментозных физических факторов занимает прочное место в программах реабилитации спортсменов в связи с хорошей переносимостью, отсутствием запретов со стороны антидопингового законодательства.

Применение оксигенотерапии довольно давно и хорошо изучено в самых разнообразных клинических ситуациях. Так, клиническая эффективность гипербарической оксигенотерапии (ГБО), связанной с гипероксемией крови и тканей, реализуется в виде улучшения неоангиогенеза, иммуномодулирующего эффекта [12]. Данные по применению ГБО в спортивной медицине достаточно ограничены. Была показана эффективность ГБО у спортсменов после травм и в качестве восстановления после перенесенной коронавирусной инфекции [13, 14]. Однако содержание в камере 100% кислорода при выполнении классической процедуры ГБО сопряжено с рядом рисков: пожароопасность и связанные с этим строгие условия выполнения процедуры, а также различные осложнения при декомпрессии (боли в околоносовых пазухах, ушах). Это открывает возможности к применению нормоксической баротерапии (НОБТ). При НОБТ по сравнению с ГБО избыточное давление в камере несколько меньше (в среднем 0,15—0,3 атм.), и концентрация кислорода составляет в среднем около 30—35%, в то время как при классической ГБО — 100%. При применении НОБТ у пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции было показано улучшение толерантности к физической нагрузке, функциональных показателей легких [15, 16]. Однако если в общей популяции пациентов НОБТ продемонстрировала свою эффективность, то в спортивной медицине НОБТ практически не изучали.

Усиленная наружная контрпульсация (УНКП) у пациентов с сердечно-сосудистой патологией достаточно хорошо исследована. Этот метод физического воздействия имеет хороший эффект у пациентов с периферическим атеросклерозом, хронической сердечной недостаточностью [17, 18]. В основе положительного влияния на сердечно-сосудистую систему лежит увеличение диастолического давления в аорте и улучшение перфузии коронарных артерий, в том числе микрососудистого русла, развитие неоангиогенеза и высвобождение вазоактивных веществ [19]. Достаточно широко применяется УНКП в спортивной медицине как при восстановлении во время тренировочного процесса, так и при синдроме перетренированности [20, 21]. В данном случае УНКП проводят для улучшения венозного оттока нижних конечностей после интенсивных и продолжительных нагрузок, при которых кровь депонируется в расширенных сосудах ног. Однако использование УНКП с точки зрения влияния на микроциркуляцию миокарда у спортсменов также не изучено.

Для повышения эффективности реабилитации спортсменов представляется целесообразным применение комплекса немедикаментозных процедур с целью усиления синергизма действия.

Цель исследования — оценка эффективности комплексного применения УНКП и НОБТ в реабилитации спортсменов с патологическими изменениями на ЭКГ (инверсия зубца T), потребовавшими временных ограничений соревновательного и тренировочного процесса.

В исследовании приняли участие 68 спортсменов сборных команд г. Москвы, которые проходили УМО на базе филиала №1 ГАУЗ МНПЦ МРВСМ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ (Клиника спортивной медицины). Все они имели взрослые спортивные разряды, в том числе кандидатов в мастера спорта и звания мастеров спорта.

Согласно приказу Минздрава России от 23.10.2020 №1144н «Об утверждении порядка организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне (ГТО)» и форм медицинских заключений о допуске к участию в физкультурных и спортивных мероприятиях», спортсменам, проходящим УМО, выполняли регистрацию ЭКГ в покое и тест с максимальной физической нагрузкой и регистрацией ЭКГ (велоэргометрия, ВЭМ), анализ которых происходил с учетом Международных критериев интерпретации ЭКГ у спортсменов, принятых в 2017 г. [22], и включал в себя выявление привычных, пограничных и патологических изменений (табл. 1).

Таблица 1. Международные критерии интерпретации данных электрокардиографии у спортсменов (2017 г.)

Примечание. АВ — атриовентрикулярная; ЭОС — электрическая ось сердца; ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек.

У всех спортсменов, принявших участие в исследовании, на ЭКГ выявлялся паттерн «инверсия/негативный зубец T в 4 и более смежных отведениях», который относится к патологическим изменениям, в связи с чем эти спортсмены имели ограниченный допуск к тренировкам на 1 мес. При эхокардиографии исключали врожденные и приобретенные гемодинамически значимые пороки сердца, гипертрофическую кардиомиопатию, признаки гипо- и акинезов. У всех спортсменов систолическая и диастолическая функция сердца были сохранными, структурных изменений выявлено не было. В анамнезе у всех имелись указания на перенесенную вирусную инфекцию за последние 6 мес и/или перетренированность. Всем спортсменам была назначена метаболическая терапия, разрешенная российским антидопинговым агентством (левокарнитин, убидекаренон, препараты калия и магния).

Далее участники исследования были разделены на 3 группы в зависимости от применяемого дополнительного лечения: группу НОБТ (25 пациентов), группу комплекса НОБТ и УНКП (20 пациентов), а также группу контроля (23 пациента), получавшую только медикаментозную терапию. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, типу спорта и интенсивности нагрузки, а также по основным клинико-анамнестическим и лабораторным и инструментальным показателям (табл. 2).

Таблица 2. Исходная характеристика групп исследования (Me [Q₁; Q₃])

Примечание. НОБТ — нормоксическая баротерапия; УНКП — усиленная наружная контрпульсация; ИМТ — индекс массы тела; УО — ударный объем; ЛЖ — левый желудочек; КДР — конечно-диастолический размер.

Курс НОБТ состоял из 10 процедур (5 дней последовательно с перерывом на выходные дни), которых выполняли в камере при избыточном давлении 0,3 атм. с содержанием кислорода 30% и скоростью подачи 5 л/мин, время воздействия составляло 45 мин.

УНКП в группе комплексного лечения выполняли до НОБТ с перерывом в 30 мин между процедурами в положении лежа на спине на специальной кушетке. После наложения манжет на ноги (голени, бедра) и ягодичную область производили последовательно нагнетание давления 200 мм рт.ст. в манжетах, начиная с нижних отделов ног в диастолу для создания в артериальном русле обратной пульсовой волны. В систолу из манжет удалялся воздух, что приводило к снижению постнагрузки на сердце. Для синхронизации работы аппарата с сердечным циклом и контроля эффективности процедуры проводили мониторирование артериального давления (АД), ЭКГ, кривой пульсовой волны и насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия). Продолжительность процедуры составляла 45 мин.

Оценивали динамику изменений на ЭКГ при ВЭМ: за положительный клинический ответ принимали нивелирование инверсии зубцов T на ЭКГ. Кроме того, оценивали лабораторные и инструментальные показатели спортсменов после проведенного лечения.

После выполнения курса лечения положительная динамика на ЭКГ была отмечена у 17 (68%) спортсменов в группе НОБТ и у 16 (80%) спортсменов группы комплексного применения НОБТ и УНКП. В группе контроля положительная динамика была отмечена у 13 (57%) спортсменов. Обращало на себя внимание то, что в группе контроля у 1 (4%) спортсмена была выявлена отрицательная динамика в виде увеличения количества отведений с негативными зубцами T(рис. 1).

Рис. 1. Динамика изменений на ЭКГ при велоэргометрии у пациентов всех групп на фоне лечения.

Кроме того, проведение НОБТ и комплекса НОБТ и УНКП при положительном эффекте позволяло допускать спортсменов к тренировочному и соревновательному процессу непосредственно после курса реабилитации (в течение 14 сут после выявления изменений на ЭКГ), в то время как группа контроля при положительном эффекте терапии допускалась к спорту в течение от 1 мес и более. Укорочение сроков лечения спортсменов при применении НОБТ и УНКП, вероятно, играет важную роль в обеспечении непрерывности тренировочного и соревновательного процесса и совершенствовании спортивного мастерства.

Также у всех спортсменов вне зависимости от динамики на ЭКГ оценивали показатели гемодинамики на фоне лечения. Так, у спортсменов после курса НОБТ было отмечено достоверное уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое с 68 [61; 79] до 60 [57; 71] уд/мин, в то время как в группе контроля достоверной динамики этого показателя не было (рис. 2).

Рис. 2. Динамика частоты сердечных сокращений (ЧСС) покоя у пациентоы группы нормоксической баротерапии (НОБТ) и группы контроля на фоне лечения.

При оценке АД в покое обращало на себя внимание достоверное снижение уровня диастолического АД (ДАД) покоя с 67 [63; 76] до 60 [58; 67] мм рт.ст. у спортсменов после курса НОБТ, а также тенденция к снижению уровня ДАД на 5-й минуте восстановления с 65 [61; 74] до 62 [60; 65] мм рт.ст. при выполнении теста с максимальной физической нагрузкой (p=0,057), в то время как в группе контроля эти показатели не менялись. Уровень систолического АД (САД) в обеих группах несколько снижался после проводимого лечения (тенденция, близкая к достоверной) (рис. 3).

Рис. 3. Показатели уровня артериального давления (АД) в покое и на 5-й минуте восстановления при велоэргометрии (ВЭМ) у пациентов группы нормоксической баротерапии (НОБТ) и группы контроля.

Вероятно, улучшение гемодинамических параметров спортсменов в виде снижения ЧСС покоя и ДАД в покое и после нагрузки в результате проведенного курса НОБТ отражает нормализацию вегетативного профиля.

При добавлении УНКП к НОБТ было отмечено достоверное возрастание уровня пикового потребления кислорода при ВЭМ, что свидетельствовало об улучшении аэробной выносливости спортсменов. Так, уровень пикового потребления О₂ в группе комбинированного применения НОБТ и УНКП возрастал с 29,0 [25,8; 32,2] до 29,4 [26,1; 39] мл/мин/кг (p=0,041) (рис. 4).

Рис. 4. Показатели уровня пикового потребления кислорода до и после лечения группе комплексного применения нормоксической баротерапии (НОБТ) и усиленной наружной контрпульсации (УНКП) и группе изолированного применения НОБТ, мл/мин/кг.

Полученные результаты при применении комплекса НОБТ и УНКП достигается путем синергизма действий гипербарической оксигенотерапии, которая улучшает кислородтранспортную функцию и трофику тканей, и УНКП, применение которой увеличивает диастолическое давление в аорте и в коронарных артериях, что улучшает микроциркуляцию миокарда и стимулирует развитие неоангиогенеза.

НОБТ имеет хорошую клиническую эффективность в восстановлении спортсменов с метаболическими изменениями миокарда. У 68% спортсменов после курса НОБТ было отмечено нивелирование изменений на ЭКГ, что позволило допустить их к тренировочному и соревновательному процессу.

Комплексное применение НОБТ и УНКП позволяет повысить эффективность лечения спортсменов с метаболическими изменениями миокарда до 80%.

НОБТ позволяет улучшать гемодинамические параметры спортсмена: снижаются уровень ЧСС покоя и показатели ДАД в покое и после нагрузки, что может свидетельствовать о нормализации вегетативного профиля.

Комплексное применение НОБТ и УНКП приводит к увеличению уровня аэробной выносливости, что является объективным проявлением увеличения толерантности к физической нагрузке.

Проведение НОБТ и комплекса НОБТ и УНКП при положительном эффекте позволяло допускать спортсменов к тренировочному и соревновательному процессу непосредственно после курса реабилитации (в течение 14 сут), в то время как спортсмены группы контроля при положительном эффекте терапии допускались к спорту в течение от 1 мес и более.

Укорочение сроков лечения спортсменов при применении НОБТ и УНКП играет важную роль в обеспечении непрерывности тренировочного и соревновательного процесса и совершенствовании спортивного мастерства.

Участие авторов равное на всех этапах подготовки статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.