Опыт применения немедикаментозных физиотерапевтических технологий у оперированных пациентов с послеоперационными воспалительными осложнениями и эндотелиальной дисфункцией

Одной из актуальных проблем научно-практической медицины является разработка перспективных восстановительных технологий, позволяющих улучшить регенеративные, репаративные и сосудистые резервы, что крайне важно для оперированных ортогнатических пациентов, у которых в 13,5% случаев развиваются воспалительные (периодонтит, флегмона, абсцесс, нагноение гематомы) осложнения [1, 2]. Воспалительные осложнения в послеоперационном периоде как следствие постхирургического стресс-ответа по-прежнему привлекают внимание разных специалистов, несмотря на разработанные клинические рекомендации ведения послеоперационных стоматологических пациентов [3]. Послеоперационные осложнения характеризуются разнообразием происхождения, локализацией и индивидуальными особенностями иммунно-эндотелиального обеспечения пациентов, что важно учитывать при восстановительном лечении [1, 2]. Следует отметить, что сосуды, микрососуды, вовлекаясь в постстрессовый механизм послеоперационного периода, требуют особенно мягкой коррекции неагрессивными факторами, к которым, несомненно, относятся нелекарственные методы физиотерапии [4—6]. В связи с этим задачи раннего послеоперационного периода у оперированных ортогнатических пациентов основаны на инактивации сосудисто-эндотелиальной дисфункции и связанных с ней воспалительных осложнений, снижающих репаративно-регенераторное восстановление пациентов [7—9].

Цель исследования — разработать и научно обосновать нелекарственную технологию восстановительного лечения оперированных ортогнатических пациентов для инактивации эндотелиальной дисфункции и снижения рисков, воспалительных одонтогенных осложнений путем включения в программу базовой лекарственной терапии (противовоспалительные, симптоматические препараты) низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения разной длины волны (635 и 904 нм).

Работа была выполнена на кафедре физиотерапии РУДН в период 2018—2023 гг. Оперативные методы лечения у пациентов выполняли на основе Клинических рекомендаций по оперативному лечению больных с ортогнатической патологией Минздрава России (2018) (Приложение к Приказу от 2023 г.) [3]. Исследование было проведено в соответствии со стандартами клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации года.

Исследование основано на результатах наблюдения 121 пациента с ортогнатической патологией, среди которых были 59 (48,7%) мужчин, 62 (51,3%) женщины. Медианный возраст больных составил 36,9 [36,0; 39,7] года (p<0,05).

Проводили расчет и оценку стоматологических индексов воспаления, кровоточивости и гигиены: индекса кровоточивости по Мюхлеман (PBI); индекса резистентности по Пурсело (PARMA); индекса гигиены по Федорову—Володкиной (ИГ) [1, 8]. Лабораторный иммуноферментный анализ был основан на оценке плазменных факторов эндотелиального обеспечения (VEGF-A, sVEGF-A/R¹, sVEGF-A/R²), которые характеризуют регенераторно-репаративные и гомеостатические ресурсы, прежде всего после операции [10—12].

Лучевую оценку до и к 6-му месяцу после операции и курсовой реабилитации с использованием лазерных технологий проводили на цифровом ортопантомографе с цефалостатом Vatech PAX-i/SC (Корея). В режиме панорамной ортопантомограммы пациенты получали минимальную лучевую нагрузку (50—54 мкЗв), что позволило оценить следующие критерии: динамику плотности костных тканей в зоне операции; динамику высоты краевых альвеолярных отростков; наличие или изменение асимметрии в зоне операции с верификацией степени ратинирования зубов.

Критериями включения являлись: возраст 20—50 лет; хирургическое вмешательство в связи с выявленной ортогнатической патологией; подписание информированного согласия. Критериями невключения были: возраст младше 20 и старше 50 лет; выявление тяжелых сопутствующих заболеваний (гемофилия, анемия, онкологические, острые заболевания любой этиологии); непереносимость оптического лазерного излучения. Критериями исключения служили: несоблюдение протокола лечения; беременность. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании и на применение у них базовой терапии и немедикаментозной методики лазерной терапии.

Пациенты в зависимости от метода лечения были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошел 31 пациент, которому в первый день после операции была проведена лазерная терапия в виде комбинированной методики, включающей последовательное использование импульсного лазерного излучения (635 и 904 нм, импульс — 100 с, ППМ — 25 мВт/см² в проекции зоны операции, контактно); во 2-ю группу включили 30 пациентов, у которых в первый день после операции использовали лазерное излучение длиной волны 904 нм (импульс — 100 с, ППМ — 25 мВт/см² в проекции зоны операции, контактно); 3-ю группу составили 30 пациентов, у которых в первый день после операции использовали лазерное воздействие длиной волны 635 нм (импульс — 100 с, ППМ — 25 мВт/см² в проекции зоны операции, контактно). Курс лазерной терапии составлял 10 сут с оценкой состояния в отдаленном периоде (6-й месяц) наблюдения. В 4-й группе (30 пациентов, контроль) в первый день после операции применяли стандартную методику ведения послеоперационных стоматологических пациентов в соответствии с клиническими рекомендациями [3].

Клинико-стоматологический статус пациентов характеризовался сдвигами со стороны ИГ на 94,5%; PBI по Мюхлеман на 86% и PARM по Пурсело на 21,7% от референсных физиологических значений, коррелирующих с эндотелиальными показателями: между уровнем плазменного фактора (VEGF-A) и болью в ране по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (r=−0,734; p<0,05) (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая эффективность лазерной терапии по регрессу боли в ране у оперированных ортогнатических пациентов на 10-е сутки лазерной терапии, Me [Q₁; Q₃]

Примечание. * — достоверность в каждой группе до/после лазерной терапии (ЛТ) в 1-е сутки, критерий Вилкоксона; ** — межгрупповая достоверность после ЛТ на 10-е сутки, критерий Краскела—Уоллиса; ^# — межгрупповая достоверность после ЛТ по отношению к 4-й группе (p<0,05; p<0,01).

При оценке боли в ране по ВАШ на 2—3-и сутки после операции и состояния пациентов, получивших комбинированную методику лазерного воздействия, было отмечено, что наиболее эффективно корригировался PBI: с 0,1 [0,05; 0,15] до 0 (p=0,001), что отражено графически на рис. 1.

Рис. 1. Динамика регресса индекса кровоточивости у оперированных ортогнатических пациентов после курсовой лазерной терапии (ЛТ) с использованием лазерного излучения одной длины волны (904 или 635 нм) и в комбинированном методе (904 и 635 нм).

Эффективное купирование синдрома кровоточивости в ранние послеоперационные сроки обеспечивается освечиванием красным спектром лазерного излучения (635 нм) непосредственно зоны операции и комбинированным использованием лазерного инфракрасного излучения (904 нм) по наружной методике в проекции операции, протектируя активацию регенераторных, микроциркуляторных, обменных процессов, что согласуется с данными литературы [12—14]. Можно констатировать, что под влиянием красного спектра лазерного излучения (635 нм) наиболее значимы как бактерицидные эффекты, так и активация неспецифической биостимуляции, направленно воздействующих на геморегуляционные и регенераторные резервы. Следует отметить, что при использовании низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения длиной волны 904 нм наиболее выражены эффекты сосудистой регуляции, в том числе на уровне оперированных тканей и костных структур, что проявляется в виде коррекции эндотелиальных сдвигов и улучшения визуальных характеристик раны [15—17].

Необходимо подчеркнуть, что под влиянием лазерной терапии с разной длины волны были выявлены наиболее высокие клинические эффекты как в отношении устранения гематомы в проекции послеоперационной раны (с 2,0 [1,7; 2,4] до 0; p=0,001), так и в отношении ранней инактивации [18—21] сосудисто-эндотелиальных сдвигов (рис. 2).

Рис. 2. Изменение уровней VEGF-А, рецепторов VEGF-R1, VEGF-R2 после лазерной терапии у оперированных пациентов.

Под влиянием ранней реабилитации с использованием комбинированного метода, включающего последовательное выполнение лазерного излучения разной длины волны (сначала 635 нм, затем 904 нм), были выявлены наиболее высокие клинические эффекты в отношении устранения гематомы в проекции послеоперационной раны (с 2,0 [1,7; 2,4] до 0 баллов; p=0,001) в сравнении с лазерным воздействием с инфракрасным спектром (с 2,4 [2,1; 2,8] до 1,3 [1,2; 1,4] балла; p<0,05) и красным спектром (с 2,0 [1,6; 2,6] до 0,96 [0,86; 1,12] балла; p<0,05), а также в отношении отдаленных результатов оценки по данным лучевых методов (6-й месяц). К концу 6-го месяца по данным лучевых методов контроля у пациентов, получивших комбинированный метод в виде последовательного выполнения лазерного излучения разной длины волны, выявлено:

— увеличение плотности костной ткани в 2,4 раза больше, чем в группе контроля (p<0,01), в 2 раза больше, чем в группе после монолазерного воздействия 635 нм (p=0,002) и в 1,4 раза больше, чем у пациентов после лазерного излучения с длиной волны 904 нм (p<0,05);

— максимальное приближение к физиологической норме параметров высоты альвеолярных отростков в зоне проведения имплантации и исчезновение асимметрии височно-нижнечелюстного сустава;

— снижение по интенсивности очага деструкции в области пришеечных отделов зубов в зонах воспаления.

Медианный период заживления послеоперационной раны и формирование грануляционной ткани у пациентов, не получивших лазерную терапию, составил 8,9 [8,8; 9,0] сут. У пациентов, получивших комбинированную методику лазерной терапии, медианные значения заживления раны составили 6,1 [5,9; 6,3] сут (p<0,01), после воздействия лазерного излучения красного спектра (635 нм) — 7,8 [7,5; 8,4] сут (p<0,05), после лазерного излучения инфракрасного спектра (904 нм) — 7,3 [7,0; 7,7] сут (p<0,05).

После комбинированной методики лазерной терапии у большей доли пациентов (86,7%) отмечали отсутствие признаков воспаления в окружающих тканях, раннее образование низкого лейкоцитарного вала, уменьшение зоны фибринозного налета на ране, раннее формирование грануляций и активное рубцевание на фоне регресса коллатерального отека в первые 2 сут после операции, несмотря на то что в раннем послеоперационном периоде (1—2-е сутки) лишь у 3,3% пациентов отмечали синюшную окраску слизистой оболочки десны, наличие коллатерального отека, протектирующие воспалительные осложнения и, что было подтверждено лучевым контролем к 6-му месяцу наблюдения в виде уменьшения или исчезновения зон распространения воспалительного процесса в тканях пародонта (табл. 2).

Таблица 2. Возрастно-половая характеристика ортогнатических пациентов для проведения лазерной терапии в раннем послеоперационном периоде

После операции и на фоне стандартного фармакологического лечения у 16,5% стоматологических пациентов регистрировали воспалительные осложнения (флегмона — 4,1%, абсцесс — 49%, острый травматический или частичный пульпит — 7,4%), уровень которых в группе, где применяли комбинированный спектр лазерной терапии разной длины волны, был в виде единичных обращений.

На ортопантомограмме у пациентов, получивших комбинированный спектр лазерного излучения (904 и 635 нм), на 6-й месяц наблюдения отмечали наиболее значимые эффекты в виде восстановления костных тканей в зоне операционной раны, увеличение плотностных показателей костных зон репарации, что было более значимо, чем у пациентов после лазерного излучения одной длины волны (904 или 635 нм), и что существенно отличало полученные данные лучевого контроля от пациентов из 4-й группы (без лазерной терапии). По данным магнитно-резонансной томографии, к 6-му месяцу отдаленного периода у всех пациентов, получивших комбинированный спектр лазерной терапии (904 и 635 нм) (1-я группа), регистрировали значительное восстановление макроструктуры дентальных тканей в зоне операции, что не противоречит данным литературы [22]. Репарация костно-дентальных структур и регенерация мягких тканей у всех пациентов, получивших лазерное излучение, протекала более быстро, чем у пациентов, не получивших лазерное излучение.

1. По данным адаптометрического анализа установлено, что в раннем послеоперационном периоде у ортогнатических пациентов формируется эндотелиальная дисфункция, которая верифицируется крайне низкой концентрацией плазменного фактора (VEGF-A) и его рецепторов (sVEGF-A/R1 и sVEGF-A/R1) на фоне сдвига физиологического соотношения между рецепторами VEGF-A, выступающими в качестве активаторов воспалительных послеоперационных осложнений.

2. Клинико-стоматологический статус у ортогнатических пациентов в раннем послеоперационном периоде характеризуется развитием у 2,5% пациентов воспалительных осложнений, которые сопровождались значительными сдвигами от референсных физиологических значений индекса кровоточивости по Мюхлеман (превышение в 8,2 раза) и индекса резистентности по Пурсело (на 15,8%) (p<0,05 для обоих показателей), снижением плотности тканей пародонта в зонах патологии.

3. Разработана и научно обоснована комбинированная методика, включающая лазерное излучение разной длины волны в виде красного (635 нм) спектра непосредственно на вестибулярно-оральную поверхности десневых тканей в проекции зоны операции и инфракрасного спектра (904 нм), накожно в проекционных зонах операции (патент).

4. Для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений (флегмона, нагноение гематомы, воспалительный инфильтрат) у оперированных ортогнатических пациентов рекомендуется включение в ранний послеоперационный период инновационной методики в виде комбинации лазерного излучения разной длины волны (635 и 904 нм), которая усиливает клиническую эффективность базовой фармакологической программы.

5. Клиническая эффективность базовой фармакологической программы повышена за счет использования непосредственно после операции комбинированной методики лазерного излучения разной длины волны (635 и 904 нм), которая позволяет устранить воспалительные осложнения у 75% оперированных ортогнатических пациентов, устранить зоны распространения воспалительного процесса в костной ткани пародонта, улучшить показатели регенерации и репарации, улучшить стоматологический статус с сохранением этих результатов на протяжении 6 месяцев отдаленного периода.

Участие авторов: концепция, дизайн исследования — Куликова Н.Г., Ачкасов Е.Е.; сбор и обработка материалов, анализ полученных данных — Куликова Н.Г., Ачкасов Е.Е., Жилоков З.Г., Ткаченко А.С., Попадюк В.И., Марфина А.А.; написание статьи — Куликова Н.Г., Ачкасов Е.Е., Марфина А.А.; редактирование — Марфина А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.