Введение

Природные минеральные воды и разные методики их применения являются одним из основных составляющих санаторно-курортного лечения [1, 2]. Этот вид медицинской помощи является важным и для экономики страны: в «Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года» развитие медицинской реабилитации и совершенствование системы санаторно-курортного лечения входит в число приоритетных направлений [3].

Не теряет своей актуальности вопрос о механизме действия и клинической значимости бальнеотерапии [1, 4, 5] — эффективного метода лечения различных заболеваний, одним из преимуществ которого является воздействие на все составляющие коморбидной патологии [6, 7], что особенно важно для населения, проживающего в суровых природно-климатических условиях Севера и Арктики [8].

В статье М.В. Никитина и соавт. [3] подчеркивается, что «проведенный с применением экспертных оценок анализ ситуации в целом по стране выявил информационную дискредитацию санаторно-курортного лечения как несоответствующего принципам доказательной медицины; малую информированность специалистов первичного звена и самого населения о возможностях санаторно-курортного лечения в Российской Федерации». Таким образом, даже разовое ознакомление с лечебными факторами конкретного региона и санатория может иметь положительный эффект.

Цель работы — оценка физиологического действия природных минеральных вод санатория «Серёгово» Республики Коми.

Материал и методы

Санаторий «Серёгово» (Республика Коми) с 1929 г. осуществляет бальнеологическое лечение [9] и является единственным из находящихся в республике санаторно-курортных учреждений, которое включено в «Перечень курортов России с обоснованием их уникальности по природным лечебным факторам» Государственного реестра курортного фонда Российской Федерации.

В работе приведены результаты исследований природной минеральной воды скважины 1К, которая в настоящее время активно эксплуатируется (месторождение минеральных подземных вод «Серёговское-1») на территории санатория «Серёгово» Республики Коми, основанные на данных Специального медицинского заключения о составе и качестве минеральной воды [10], а также материалах, полученных Институтом геологии (ИГ ФИЦ «Коми НЦ УрО РАН») [11].

Исследование изотопного состава подземных вод из скважин в южной части Республики Коми были выполнены в 2008—2012 гг. в ГИН РАН (Москва) на масс-спектрометре DELTA (ThermoQuest, Швейцария) и в ИГ ФИЦ «Коми НЦ УрО РАН» на масс-спектрометре Finnigan [11].

Минеральные воды санатория «Серёгово» имеют сходные компоненты в своем составе с минеральными водами других курортов России и зарубежья, в связи с чем предполагаемое физиологическое действие минеральных вод санатория «Серёгово» было составлено на основе анализа литературы иностранных баз (преимущественно WOS, Scopus, PubMed) и национальной библиографической базы данных научного цитирования (РИНЦ).

Результаты и обсуждение

Характеристики скважины

Территория санатория «Серёгово» уникальна благодаря Серёговской солянокупольной структуре, вокруг которой распространены разные по типу и составу минеральные воды: бромные, сероводородные, радиевые, железистые; по химическому составу: хлоридные, хлоридно-сульфатные, гидрокарбонатно-хлоридные. По ГОСТ Р 54316—2020 и новой классификации минеральных вод Минздрава России они близки по составу к Каспийскому типу XXIII группы сульфатно-хлоридных натриевых лечебно-столовых вод. Скважина 1К Серёгово (глубина 480 м) образована водовмещающими отложениями известняков и доломитов. Для минеральной воды этой скважины возможен изотопный обмен с газами в системе H₂O-H₂S. Кроме того, не исключается роль радиолиза вод, поскольку минеральные воды скважины в районе Серёговской солянокупольной структуры являются радиевыми и содержат ²²⁶Ra до 0,407 Бк/л соответственно. Химический состав вод отражает их генезис и связан с содержанием тяжелых изотопов кислорода и водорода [11].

В соответствии с бальнеологическим заключением №7-1372 от 24.05.2022 ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России [10], минеральная вода из скважины 1К относится к подкатегории рассолов (свыше 35,0 г/дм³, но не более 150,0 г/дм³), хлоридного натриевого состава (Cl⁻ 100, Na⁺+K⁺79 мг-экв.%), с общей минерализацией М100,9 г/дм³, с реакцией среды pH 6,22. Минеральная вода содержит биологически активные компоненты: бром (194,7 мг/дм³) и бор (110,24 мг/дм³ в виде H₃BO₃) и, согласно новой Классификации минеральных вод Минздрава России (от 31.05.2021 №557н), относится к категории «для наружного бальнеотерапевтического применения». В минеральной воде скважины 1К имеются растворенные газы: диоксид углерода и углекислый газ (менее 0,005 г/дм³), данные об измеренной температуре воды отсутствуют [10], хотя, по тактильным ощущениям, вода холодная. Минеральная вода может применяться при разбавлении пресной водой до концентрации солей 20—40 г/дм³ в виде ванн и других не питьевых бальнеопроцедур при болезнях систем кровообращения, нервной и костно-мышечной, эндокринной, мочеполовой, органов дыхания, пищеварения и кожи, при расстройствах питания и нарушениях обмена веществ. Имеется возможность для увеличения спектра медицинских показаний и пропускной способности санатория «Серёгово» [9].

Химический состав минеральной воды. В соответствии с бальнеологическим заключением №7-1372 от 24.05.2022 ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России [10] воды скважины 1К имеет следующую формулу:

Сотрудником Института геологии ФИЦ «Коми НЦ УрО РАН» Т.П. Митюшевой [12] были проведены дополнительные исследования и приведена более подробная формула воды для скважины 1К:

В формуле воды [10] содержится калий, которого нет в формуле [12] и отсутствуют бром, магний, сероводород и сульфат. Присутствие сероводорода можно определить по характерному запаху в ванном отделении санатория.

Содержание ²²⁶Ra значительно меньше нижней границы нормы для радоновых вод, применяемых в бальнеотерапии. По этой причине далее в работе эффекты радона и сероводорода обсуждаться не будут.

Комплексное воздействие минеральных ванн на организм

Минеральная вода является мощным лечебным фактором, оказывающим на организм человека сильное физиологическое воздействие, обусловленное основным ионно-солевым и газовым составом, повышенным содержанием биологически активных компонентов или специфическими свойствами [12].

Ключевым звеном в первичном механизме действия ванн является влияние минеральных солей с образованием на поверхности кожи «солевого плаща», который сохраняется в течение нескольких часов после ванны и влияет на нервные окончания, микроциркуляторное русло кожи и многие физиологические системы организма, ответственные за процессы адаптации к действию необычных раздражителей [13].

Система кровообращения. Артериальная гипертензия (АГ) является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смерти и зачастую ведущим заболеванием в коморбидной патологии, влияет на развитие и течение цереброваскулярного инсульта и хронической болезни почек. Действие хлоридных натриевых йодобромных ванн хорошо изучено при АГ, доказано их положительное влияние на динамику артериального давления (АД), гемодинамику, микроциркуляцию, гормональные системы регуляции АД, нервную систему, гемореологию и др. [13, 14].

У больных АГ среднего и пожилого возраста ведущим механизмом лечебного действия солевых ванн являются уменьшение вязкости крови и нарушений микроциркуляции, увеличение количества функционирующих капилляров. У большинства больных АГ, наряду с устойчивым снижением АД и периферического сопротивления сосудов, после бальнеолечения отмечалось уменьшение потребности миокарда в кислороде и переход работы сердечно-сосудистой системы в более экономичный режим функционирования. При этом данные о влиянии ванн на прессорные гуморальные системы достаточно разноречивы. Активирующее влияние минеральных ванн на симпатоадреналовую систему зависит от условий их проведения. Хлоридные натриевые йодобромные ванны с минерализацией 12 и 24 г/л оказывали нормализующее действие на эти показатели, тогда как ванны с минерализацией 36 г/л вызывали активацию прессорных гуморальных систем, сопровождающуюся повышением уровня альдостерона и ренина [13].

Показано [14], что при увеличении содержания йода в воде хлоридные натриевые йодобромные ванны с минерализацией от 24 до 50 мг/л при лечении больных АГ оказывали гиполипидемическое действие, которое сопровождалось увеличением функциональной активности щитовидной железы, а также максимальным снижением диастолического АД; нормализацией липидограммы и уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ [14]. При использовании йодобромных ванн выявлена высокая эффективность бальнеолечения у женщин разных профессий с гипертонической болезнью I и II стадии [15].

При применении хлоридных натриевых ванн с минерализацией 20 и 40 г/л исследователи отмечали одинаковую частоту бальнеологической реакции (при 20 г/л — у 64% пациентов, 40 г/л — у 57%); в первом случае она протекала по типу усиления сосудистых реакций (69%) и болевого синдрома, связанного с патологией позвоночника (50%). При минерализации 40 г/л бальнеореакция протекала чаще по условно «сосудистому» типу (у 75% пациентов), а по «неврологическому» типу — только у 13% больных. Следует определять прогностическое значение бальнеореакций и тактику дальнейшего лечения (дозировка процедур, расстановка, комбинация с другими лечебными факторами, медикаментозное лечение и др.) [5].

Бальнеотерапия улучшает тонус вен, стимулирует венозный кровоток за счет повышения адренергической реактивности посткапиллярных микрососудов, что приводит к устранению ортостатических нарушений у пациентов с АГ. Улучшение тонических свойств венозной стенки способствует лучшему оттоку крови из конечностей с венозным застоем. Сочетание этого эффекта с умеренным увеличением притока артериальной крови и улучшением микроциркуляции в коже способствует оптимальным изменениям периферического кровообращения у больных с хронической венозной недостаточностью при лечении соляными ваннами. Это улучшает доставку тканям кислорода, усиливает венозный отток и способствует удалению из тканей продуктов метаболизма, что в конечном итоге приводит к нормализации трофики тканей и повышению их функциональной активности [13].

Контролируемые клинические исследования спа-терапии показали значительное улучшение субъективных (таких как зуд, парестезии, боль, тяжесть) и объективных симптомов (отеков и дискомий кожи): курортная бальнеотерапия может дать хорошие шансы вторичной профилактике и эффективной терапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей, но нуждается в проведении клинических контролируемых исследований [16].

Специфические механизмы гипотензивного действия связаны с химическим составом используемой воды и носят индивидуальный характер. Анализ данных литературы [14] позволяет выделить 5 основных эффектов, обусловленных химическими факторами ванн: физико-химические сдвиги в покровных тканях; раздражение рецепторного аппарата кожи и слизистых оболочек; выброс из клеток кожи биологически активных веществ; проникновение через покровные ткани химических веществ и их общее резорбтивное действие; температурное и гидростатическое воздействие. В целом влияние бальнеотерапии на течение АГ снижает риск смерти и повышает качество жизни больных, однако требует дальнейшего изучения: назрела необходимость проведения многоцентровых ретроспективных и проспективных исследований.

Респираторная система. Изучено влияние гидротерапии на функцию легких и отмечена тенденция к снижению заболеваемости респираторными инфекциями. Сообщается о значительном улучшении жизненной емкости легких и способности к физической нагрузке у пациентов, оцененном с помощью теста 6-минутной ходьбы, после 4 нед спа-терапии, включающей тренировки по плаванию и упражнения в бассейне с горячими источниками, ингаляции раствора йодной соли и грязелечение [17].

В санатории «Серёгово» для лечения болезней органов дыхания (хронические: пневмония, ринит, назофарингит и фарингит, синусит, тонзиллит, ларингит и ларинготрахеит, бронхит) применяют хлоридные натриевые ванны 24,5 г/дм³ (8—10 процедур) с температурой воды 36—37 °C, экспозицией 15 мин (при разведении 1:3) [18].

Опорно-двигательный аппарат. Рандомизированное перекрестное клиническое исследование по оценке эффективности ванн с минеральной лечебной водой из Ас-Бургаса показало, что применение этой методики способствовало улучшению состояния пациентов с фибромиалгией [19].

Авторы рандомизированного многоцентрового исследования [20] сообщили о том, что спа-процедуры могут воздействовать на физические симптомы, связанные с хронической усталостью, такие как недомогание после нагрузки, мышечные боли и полиартралгия. Аэробные упражнения и силовые тренировки в богатой минералами воде могут способствовать улучшению функции мышц и уменьшению мышечной боли у пациентов после COVID-19.

Было проведено слепое рандомизированное контролируемое клиническое исследование во Франции [21] по изучению влияния спа-терапии на состояние пациентов с хронической болью в плече (тендиты, бурситы, артрозы). Пациенты были разделены на 2 группы: одна группа получала в течение 18 сут санаторно-курортное лечение, включающее термальный бассейн, 2-я группа была контрольной и получала обычную амбулаторную терапию. Курортная терапия обеспечила статистически значимое уменьшение боли, улучшение функции и качества жизни у пациентов с хронической болью в плече при обследовании через 6 мес после лечения по сравнению с контрольной группой.

Эндокринная система. Сообщения о гормональных механизмах лечебных эффектов соляных ванн на функцию эндокринной системы немногочисленны, в основном они касаются системы «гипофиз—кора надпочечников», гонадной оси и щитовидной железы [13]. Санаторно-курортное лечение, независимо от того, направлено оно на гормональные нарушения или нет, оказывает существенное влияние на деятельность желез внутренней секреции [2]. Отмечено влияние санаторно-курортного лечения на секрецию «гормонов стресса», проявляющееся значительным увеличением секреции кортизола и адренокортикотропного гормона, гормона роста и пролактина. Значительное повышение уровня пролактина наблюдалось после гипертермических процедур, чего следует избегать у больных остеоартрозом [2].

Была отмечена дозозависимая эозинопеническая реакция на йодобромные хлоридные натриевые ванны [13]. Результаты этих исследований косвенно свидетельствовали об активации системы «гипофиз—кора надпочечников» с возрастанием глюкокортикоидной активности. В последующем эти данные получили подтверждение в клинических наблюдениях. Влияние соляных ванн на функцию щитовидной железы характеризуется мягким стимулирующим и нормализующим действием, особенно при наличии в воде ионов йода и брома.

Многие особенности цитологического состава тимуса при воздействии бальнеологических факторов не изучены [22]. Исследовано действие на крыс (15 особей) 12 ванн с термальной хлоридной натриевой йодобромной водой курорта «Каспий» с температурой воды 36—37 °C, содержанием брома 100 мг/л и йода 10 мг/л. При воздействии йодобромных ванн было выявлено усиление митотической активности и бласттрансформации клеток в структурных зонах тимуса, что связано с повышением лимфоцитопоэтической функции органа и является отражением общего усиления лимфоцитопоэза в органах иммунной системы в организме. Подкапсулярная зона тимуса характеризуется определенным набором клеточных элементов, соотношение которых заметно изменялось в условиях воздействия йодобромных минеральных вод.

Расстройства питания и нарушение обмена веществ. Хлоридный натриевый бромный борный рассол месторождения «Серёговское-1» (Республика Коми, Княжпогостский район, с. Серёгово) применяется при диабете, ожирении, нарушении обмена пуринов и пиримидинов, гиперурикемии, наследственной ксантинурии в соответствии с разработанной методикой, доказавшей свою эффективность. Методика отпуска процедур включает ванны (с минерализацией воды 24,5 г/дм³ при разведении 1:3) со следующими характеристиками: температура воды 36—37° С, экспозиция 15 мин, на курс лечения 8—10 процедур [18 ].

Нервная система. Лечебный эффект бальнеотерапии хлоридными натриевыми минеральными ваннами при цереброваскулярной патологии в основном связан с повышением упруго-вязких свойств венозных сосудов, что способствует улучшению оттока крови из венозной системы головы и одновременно усилению притока артериальной крови и позитивной регуляции микроциркуляции у больных с хроническими доинсультными формами цереброваскулярных заболеваний [23].

Репродуктивная система. Бальнеотерапия в гинекологии заняла прочное место в системе лечебных мероприятий. Она включает применение минеральных вод, в том числе и хлоридных натриевых, теплолечение, которые оказывают влияние на болевой синдром, гормональную регуляцию, воспаление, сосудистые расстройства при хронических воспалительных заболеваниях, гормональных нарушениях, бесплодии, эндометриозе и др. [24].

Покровная система. При применении хлоридных натриевых ванн проникновение электролитов в поверхностные слои кожи (эпидермис) на длительное время меняет среду кожи, ее реактивность и обмен веществ в ней [25].

На сегодняшний день имеются лишь скудные данные об изменении системы микробиома кожи при бальнеолечении. Целью исследования [26] являлось сравнение влияния термальной и водопроводной воды на микробиом кожи у здоровых добровольцев. В исследовании приняли участие 30 здоровых женщин. Экспериментальная группа (15 женщин) провела 10 процедур по 30 мин в термальных ваннах с минеральной водой, содержащей гидрокарбонат натрия. Контрольная группа (15 женщин) принимала аналогичные процедуры, но в водопроводной воде. Результаты исследования показали разницу во влиянии водопроводной и минеральной воды на микробиом кожи. После купания в термальной воде на коже у женщин значительно увеличилась численность Deinococcus на уровне рода, а также появилась склонность к наличию Rotia mucilaginosa. На уровне видов количество R. mucilaginosa значительно увеличилось, в то время как количество Paracoccus aminovorans и тенденция к P. marcusii снизились. Когда показатели двух испытуемых групп после купания сравнивали на уровне рода бактерий, Rothia значительно увеличивались, в то время как Haemophilus имели тенденцию к увеличению, Pseudomonas — тенденцию к снижению, Neisseria — к значительному увеличению, а Flavobacterium — к снижению. На уровне видов количество Geobacillus vulcani значительно уменьшилось, а количество Burkholderiagladioli имело тенденцию к уменьшению. Рост численности R. mucilaginosa и снижение активности Paracoccus, Pseudomonas, Flavobacterium, Burkholderiagladioli подтверждают положительный эффект бальнеотерапии на микробиом кожи. Основной результат заключался в том, что термальная вода изменила некоторые бактерии кожи как на родовом, так и на видовом уровне, но не было зарегистрировано значительных подобных изменений в используемой водопроводной воде. Термальная вода уменьшила количество некоторых воспалительных инфекционных агентов и могла усилить положительные эффекты микробиома кожи, доказанные на молекулярном уровне. Исследование микробиома кожи при бальнеотерапии может стать одной из самых интригующих и захватывающих тем будущего и приблизить нас к пониманию механизма действия бальнеотерапии [27].

Бальнеотерапия, проводимая с помощью разных техник, положительно влияет на воспаление и качество жизни у пациентов с атопическим дерматитом и псориазом и улучшает качество жизни и клинические симптомы у пациентов с наследственным ихтиозом [18].

Соленые подземные воды, собранные с восточного побережья Кореи, обладали защитным действием против 2,4-динитрохлорбензол- индуцированных атопических дерматитоподобных поражений кожи на мышиной модели. Целью работы [28] было определение влияния ванн с солевым раствором подземных вод при лечении атопического дерматита. Авторы [28] наблюдали 24 пациентов с атопическим дерматитом легкой и средней степени тяжести, которые принимали ванну с солевым раствором подземной воды по 20 мин в день в течение 2 нед. В начале исследования и на 2-й неделе лечения определяли индекс SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD), проводили корнеометрию, оценивали трансэпидермальную потерю воды, применяли визуальную аналоговую шкалу зуда и собирали данные о нежелательных явлениях. У пациентов было отмечено значительное улучшение индекса SCORAD, увлажнения кожи, трансэпидермальной потери воды и уменьшение зуда на 2-й неделе по сравнению с исходным уровнем. Таким образом, ванны с солевым раствором подземных вод могут быть альтернативной терапевтической стратегией лечения атопического дерматита [28].

Заключение

Многообразие природных минеральных вод и динамическое изменение их состава со временем требуют периодического контролируемого исследования их действия на организм человека с привлечением контрольных групп практически здоровых лиц. Наличие достаточного количества природных ресурсов для развития лечебной базы санатория «Серёгово» делает перспективными подобные исследования, способствует уточнению показаний и противопоказаний для бальнеотерапии, что может существенно улучшить результаты лечения и продлить их действие.

Работа выполнена за счет средств субсидии на выполнение Государственного задания №ГР1021051201877-3-3.1.8 (2022—2026).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Бойко Е.Р., Варламова Н.Г.; сбор и анализ материала — Булатов С.И., Варламова Н.Г.; написание текста — Булатов С.И., Варламова Н.Г.; редактирование — Кучин А.В., Бойко Е.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.