Результаты отдаленного периода наблюдения за беременными, перенесшими острый гестационный пиелонефрит

Согласно Указу Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 г. №1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» одной из важнейших задач правительства России является «… повышение уровня рождаемости (увеличение суммарного показателя в 1,5 раза)...», а также сохранение полноценного потомства [1]. Для реализации обозначенной задачи большое значение имеет профилактика и лечение заболеваний у беременных [2]. При этом основной удельный вес у этой категории лиц занимают инфекции мочевыводящих путей (ИМВП), в частности острый гестационный пиелонефрит (ОГП) [2—4], который верифицируется у 1,0—33,8% беременных [5—8].

Следует подчеркнуть, что ИМВП определяют высокий риск развития осложнений гестации (преэклампсия, задержка роста плода, анемия, невынашивание, внутриамниотическая инфекция, перинатальная заболеваемость и смертность) [2, 9, 10].

Кроме того, ОГП является не только ведущей причиной серьезных осложнений беременности, но и негативно влияет на акушерские исходы, состояние плода, а также его дальнейшее развитие (материнская смертность, септический шок, плацентарная недостаточность, преждевременные роды, рождение недоношенных детей и др.) [4, 11—13].

Нерешенной также остается проблема терапии ОГП по принятым стандартам/протоколам, в большей степени связанная с отсутствием полностью безопасного при беременности антибактериального препарата (класс A по классификации Агентства США по контролю за лекарственными и пищевыми продуктами, FDA), постоянным ростом уровня резистентности микроорганизмов к наиболее распространенным в практике антибиотикам, а также количеством лиц с непереносимостью (побочные эффекты, аллергические реакции) фармакологических средств [3, 11, 13].

С учетом вышеизложенного возникает необходимость как в ограничении/сокращении использования токсических антибиотиков, так и в поиске новых эффективных медицинских технологий (в виде дополнения к стандартному лечению) [14—16], в том числе физиотерапевтических методик, обладающих широким спектром саногенетического и потенцирующего действия, к которым относится озонотерапия (ОТ) [17—20].

В предыдущих наших публикациях были показаны хорошая переносимость процедур ОТ на фоне медикаментозного стандарта и удовлетворительное внутриутробное состояние плода, что свидетельствует о безопасности применяемых медицинских технологий. При этом отмечены отчетливое позитивное влияние комплексной терапии на течение ОГП и показатели маточно-плацентарного кровотока, а также гормональный и цитокиновый балансы [21, 22].

В то же время большой интерес представляет оценка отдаленных результатов применения терапии по протоколу ведения пациенток с ОГП, в том числе с дополнительным назначением ОТ как относительно беременных, так и плода.

Цель исследования — в рандомизированном контролированном исследовании отдаленного периода наблюдения оценить общее состояние беременных, перенесших ОГП, результаты родовой деятельности, качество жизни пациенток (КЖ) и витальность новорожденных.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом МАУ «Городская клиническая больница № 40» (акт № 5 от 11.09.2015) и выполнено в соответствии с базовыми этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта наблюдения.

Под наблюдением находились 93 пациентки (возраст — от 16 до 40 лет), проходивших лечение по поводу ОГП в урологическом стационаре МАУ «Городская клиническая больница №40». Из них повторнобеременных было более 1/2 (55 случаев; 59,1%), у 1/3 пациенток были аборты (30 случаев; 32,3%) и кесарево сечение (36 случаев; 38,7%), у 5,4% (5 пациенток) — внутриматочные хирургические вмешательства, у 2,2% (2 пациентки) — инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза. Отягощенная наследственность по ОГП наблюдалась у одной женщины.

Было запланировано 3 временны́х этапа исследования: 1-й — от выписки из стационара после лечения ОГП до родов; 2-й — результаты родовой деятельности; 3-й — один год после родов.

Критериями включения в исследование пациенток с ОГП при поступлении в урологическое отделение являлись: ОГП при сроке от 14 до 26 нед беременности (II триместр); ОГП без выраженного нарушения уродинамики; удовлетворительное состояние беременной и плода, позволяющее применение внутривенной ОТ; отсутствие клинически значимой сопутствующей патологии внутренних органов; добровольное письменное информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных.

Критериями невключения служили: необходимость установки дренажей в верхние мочевые пути; состояние сепсиса; наличие гестоза; отказ участвовать в исследовании; общие противопоказания к физиотерапии, в частности к ОТ.

Критериями исключения были: несоблюдение протокола исследования; угроза жизни женщины/плода во время лечения; побочные реакции на ОТ и фармакологические препараты; повторная беременность в течение года после родов; неявка женщин при сборе данных катамнеза и критериев КЖ.

Применяли следующие методы исследования:

— оценку течения беременности после лечения ОГП (количество повторных рецидивов гестационного пиелонефрита, угроза прерывания беременности, поздний гестоз);

— анализ родовой деятельности (количество естественных родов, кесаревых сечений и осложненных родов);

— оценку новорожденных по шкале Апгар (частота сердечных сокращений, дыхание, цвет кожных покровов, мышечный тонус, рефлексы) и неонатальной смертности;

— анализ наличия в течение года бактериурии (анализаторы: Vitek II compact bio Mérieux (Франция); Bac T/ALERT 3D 120 bio Mérieux (Франция); BACTEC 9050 (США)), лейкоцитоурии (общий анализ мочи исследован на анализаторе Clinitek Adventus (Simens Diagnostics, США), рецидивов пиелонефритов, обращений за медицинской помощью, амбулаторного лечения и госпитализаций (по пиелонефриту);

— опросник КЖ SF-36 (Short Form Health Survey; русскоязычная версия).

Методы лечения ОГП. Все пациентки находились в условиях круглосуточного стационара с соответствующим лечебно-охранительным режимом и питанием по общему варианту стандартной диеты. Методом простой рандомизации все беременные с ОГП были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, сопутствующей патологии, акушерскому анамнезу, клинико-лабораторным и функциональным показателям.

Основная группа (ОГ, 46 женщин) получила курс комплексной терапии с включением к медикаментозному стандарту внутривенного введения озоно-кислородной смеси (концентрация озона — 1,6 мг/л), приготовленной (extempore) на физиологическом растворе (400 мл 0,9% хлористого натрия, фабричного приготовления) с помощью физиотерапевтического аппарата-озонатора «Медозонс БМ» (№ФСР 2012/13102, Москва, Россия). Приготовленный раствор вводили внутривенно капельно со скоростью 2 капли в секунду, в течение 30 мин. Инъекции назначали после комплексного обследования (со 2-го дня госпитализации), 1 раз в сутки, курс состоял из 7 процедур.

Контрольная группа (ГК, 47 женщин) получила только медикаментозный стандарт в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов» [5], в который входили антибиотик широкого спектра действия (цефтриаксон по 1,0 г, внутривенно, 1 раз в сутки, 7 сут) и инфузионная терапия — физиологический раствор (по 1250,0 мл, внутривенно, капельно, 1 раз в сутки, 3 сут).

Следует отметить хорошую переносимость лечения пациентками обеих групп. При этом не наблюдались какие-либо побочные эффекты и аллергические реакции, а также отсутствовало ухудшение их состояния, что свидетельствует о безопасности применяемых методов терапии, в том числе ОТ.

Методы статистического анализа. Результаты исследования были обработаны с использованием лицензированной программы Stata 12 (Stat Corp., США). Для оценки различий исходных показателей между группами применяли непараметрический критерий Манна—Уитни с вычислением медианы и перцентилей (10 и 90%). Для суждения о достоверности выявленных различий качественных показателей использовали метод 4 полей — критерий согласия Пирсона (χ²).

При анализе результатов 1-го этапа исследования (от выписки из стационара после лечения ОГП до родов) отмечено достоверно большее количество женщин в КГ, по сравнению с ОГ, у которых наблюдались повторные рецидивы гестационного пиелонефрита (в 4,5 раза; χ²=3,9; p<0,05) и поздний гестоз (в 2,6 раза; χ²=4,1; p<0,03), при отсутствии различий между группами по угрозе прерывания беременности — 4 женщины в ОГ (8,7%) против 5 женщин в КГ (10,6%).

Оценка родовой деятельности (2-й этап исследования) показала практически равноценные результаты по группам пациенток. Так, в ОГ количество естественных родов наблюдалось у 26 (56,5%) женщин, кесаревых сечений — у 20 (43,5%) и осложненных родов — у 17 (37,0%); в КГ соответственно — у 23 (48,9%), 24 (51,1%) и 20 (42,6%) пациенток.

В то же время новорожденных с нормальными весоростовыми показателями у рожениц, получавших ОТ на фоне медикаментозных препаратов, по сравнению с КГ, появилось в достоверно большем количестве (в 1,9 раза; соответственно 37 (80,4%) случаев против 19 (49,4%) случаев; χ²=3,9; p<0,05). При этом число младенцев по группам женщин с нормальной оценкой по шкале Апгар (7—10 баллов) было практически одинаковое — 44 (95,6%) новорожденных в ОГ и 42 (89,4%) — в КГ. Неонатальной смертности не выявлено ни в одном случае.

При анализе результатов 3-го этапа исследования (через год после родов) зарегистрированы достоверно лучшие показатели у женщин ОГ в отличие от пациенток КГ по бактериурии (в 3,0 раза; соответственно 5 (10,9%) случаев против 15 (31,9%) случаев; χ²=4,0; p<0,05), лейкоцитоурии (в 4,0 раза; 3 (96,5%) случая против 12 (25,5%) случаев; χ²=4,5; p<0,01), количеству рецидивов пиелонефрита (в 5,0 раза; 2 (4,3%) случая против 10 (21,3%) случаев; χ²=4,6; p<0,01), обращаемости за медицинской помощью по пиелонефриту (в 5,0 раза; 2 (4,3%) случая против 10 (21,3%) случаев; χ²=4,6; p<0,01) и амбулаторному лечению (в 8,0 раза; 1 (2,2%) случай против 8 (17,0%) случаев; χ²=4,9; p<0,001). Госпитализация в стационар по основному заболеванию была только у 1 (2,2%) пациентки ОГ и у 2 (4,2%) женщин КГ.

Оценка КЖ женщин, перенесших ОГП, через год после родов показала хорошее восстановление их здоровья практически по всем изученным критериям, отражающим физический и психосоциальный статус, независимо от использованной лечебной технологии (рисунок). Наблюдались различия лишь по физической активности (82% [68%; 94%] в ОГ против 70% [53%; 81%] в КГ; p<0,05), общему здоровью (соответственно 84% [67%; 92%] и 71% [59%; 90%]; p<0,03) и социальной активности (84% [62%; 91%] и 70% [57%; 87%]; p<0,02).

Показатели КЖ через год после родов по группам женщин, перенесших ОГП.

* — достоверные различия между группами. ФА — физическая активность; РФ — роль физических проблем; Б — боль; ОЗ — общее здоровье; ЖС — жизнеспособность; СА — социальная активность; РЭ — роль эмоциональных проблем; ПЗ — психическое здоровье.

Нежелательные явления. Результаты предыдущих исследований [21—30] свидетельствуют о хорошей переносимости нового комплекса восстановительного лечения с дополнительным включением внутривенного введения озоно-кислородной смеси на фоне медикаментозной терапии у пациенток с ОГП. При этом у них отсутствовали аллергические реакции, побочные эффекты и ухудшение состояния, что указывает на безопасность применяемых методов (рациональная антибиотикотерапия и ОТ).

Полученные данные отдаленного периода наблюдения за женщинами, перенесшими ОГП, свидетельствуют о целесообразности дополнительного включения к стандарту ведения этой категории пациенток внутривенной ОТ. Доказательством этого служат результаты, характеризующие течение беременности после ОГП, родовой деятельности, их КЖ и витальность новорожденных. Так, у пациенток ОГ были выявлены достоверные различия (p<0,05—0,03) с женщинами КГ по таким показателям, как повторные рецидивы гестационного пиелонефрита (в 4,5 раза), поздний гестоз (в 2,6 раза), количество новорожденных с нормальными весоростовыми параметрами (в 1,9 раза).

Дополнительным доказательством служат также статистически значимо (p<0,05—0,02) лучшие (в 1,2 раза) показатели КЖ пациенток ОГ через 1 год после родов по физической активности, общему здоровью и социальной активности, что, по-видимому, связано с достоверно (p<0,05—0,001) меньшим количеством женщин, у которых в этот период отмечена бактериурия (в 3,0 раза) и лейкоцитоурия (в 4,0 раза), были в анамнезе рецидивы пиелонефрита (в 5,0 раза), а также наблюдалась обращаемость за медицинской помощью по основному заболеванию (в 5,0 раза), в том числе с амбулаторным лечением (в 8,0 раза).

Выявленные позитивные изменения, на наш взгляд, обусловлены саногенетическими эффектами ОТ (вирусо- и бактерицидным, противовоспалительным, иммуномодулирующим, цитостатическим, анальгезирующим, антистрессовым и др.) [17—20], которые проявляются у пациенток с ОГП непосредственно после курса процедур, а также отчетливым профилактическим/противорецидивным действием, обеспечивающим как благоприятные исходы родов, так и витальность новорожденных. Вышеприведенные данные подтверждаются результатами исследований, доказывающих целесообразность назначения дополнительных средств к стандарту ведения больных с ОГП, в частности фитопрепаратов, с целью оптимизации их состояния во время беременности и исходов родовой деятельности [14—16, 26, 28].

Дополнительное назначение в стандарт ведения пациенток с ОГП внутривенного введения озоно-кислородной смеси существенно улучшает отдаленные результаты терапии и качество жизни пациенток, перенесших ОГП, а также оказывает отчетливый фетопротективный эффект. Отсутствие побочных реакций у всех пациенток, в том числе в отдаленном периоде наблюдения, свидетельствует о безопасности нового комплекса восстановительного лечения ОГП.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Федоров А.А., Франк М.А.; сбор и обработка материалов — Гаитова М.Р., Телегина Е.В.; анализ полученных данных — Федоров А.А., Гаитова М.Р., Франк М.А., Телегина Е.В., Дзюбинская Е.В., Ефименко Н.В., Чалая Е.Н., Жуманова Е.Н., Моисеев В.В.; написание текста — Гаитова М.Р.; научное редактирование — Федоров А.А., Гаитова М.Р., Франк М.А., Телегина Е.В., Ефименко Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.