Введение

Отмечающаяся в исследованиях высокая корреляция между патологией шейного отдела позвоночника и артериальной гипертензией (АГ) давно привлекает пристальное внимание специалистов [1, 2]. Действительно, анатомические аномалии шейного отдела позвоночника на уровне верхних позвонков связаны с повышенным уровнем АД [3]. Имеются также наблюдения, свидетельствующие о том, что мануальная коррекция смещения шейных позвонков связана с пониженным артериальным давлением (АД) [4, 5].

Экспериментальные исследования

Доказательством вышеизложенного являются эксперименты, проведенные на животных, и исследования с участием человека. Так, результаты исследования, выполненного G. Bakris и соавт., показали, что у 50 пациентов с АГ I стадии, получавших элементы хиропрактики верхней части шейного отдела позвоночника, выравнивание первого шейного позвонка (CI — атлант) было связано с заметным и устойчивым восстановлением нормального уровня АД [6]. Однако основной механизм этого эффекта не вполне ясен. Исследования Z.-B. He и соавт. [7] и H.-B. Sun и соавт. [8] продемонстрировали, что стимуляция переднего шейного ганглия кролика (но не тракция позвоночной артерии) может вызвать повышение АД.

P.A. Cassaglia и соавт. [9] сообщили, что активация верхних шейных ганглиев у млекопитающих приводила к повышению АД. Действительно, большинство млекопитающих, включая человека, имеют церебральные кровеносные сосуды, получающие иннервацию посредством сосудосуживающих или сосудорасширяющих нервов. Было обнаружено, что вертебробазилярный артериальный кровоток увеличивается при активации церебральных симпатических нервов [10].

Ряд авторов указывают, что активация верхних шейных ганглиев может увеличить АД и уровень норадреналина и снизить уровень ацетилхолина [11, 12]. При имеющихся сведениях о том, что активация симпатических нервов увеличивает АД, все еще не выявлено, как патология атлантоаксиального сочленения влияет на АД.

По аналогии с экспериментами на животных обнаружено, что у пациентов с длительно существующими патологическими процессами, затрагивающими позвоночную область атланта, трудно понизить уровень АД с помощью манипуляционной терапии, в то время как пациенты, у которых этот диагноз поставлен недавно, значительно более чувствительны к манипуляциям. Исследователи рекомендуют лицам, которые чувствуют симптомы со стороны головы и шеи и имеют повышение АД, немедленно обратиться к врачу, который может назначить эффективные консервативные нелекарственные методы лечения, такие как китайские медицинские манипуляции [13, 14].

Предположительно, мануальные манипулятивные техники положительно воздействуют на вегетативный тонус и контроль, частично изменяя тонус соединительных тканей и опорно-двигательных элементов вокруг околопозвоночных нервных структур [15].

Феномен «эгоистичного мозга» и аэробно-анаэробный сдвиг

Согласно теории «эгоистичного мозга», гомеостаз мозговой энергии имеет наивысший приоритет в энергетическом метаболизме человека. Доказана способность головного мозга активно требовать энергию от тела с целью поддержания энергетического гомеостаза мозговых структур и, соответственно, увеличения мозгового кровотока. Так, во время психического стресса умеренной амплитуды в лабораторных условиях энергоснабжение человеческого мозга и кровоснабжение увеличивается на 12% [16]. Подобное быстрое увеличение энерго- и кровоснабжения мозга также предполагает реальное существование лежащего в основе этого феномена механизма мозгового энергозапроса. Также при повышенной активности нейронов во время стресса усиливается потребление глюкозы головным мозгом человека [17]. При этом сопутствующий рост потребления кислорода головным мозгом значительно менее заметен. С одной стороны, вышесказанное свидетельствует о том, что дополнительно поступившая глюкоза окисляется не сразу, а с другой стороны, этот факт может свидетельствовать о переключении метаболизма с аэробного на анаэрбный с соотвествующими физиологическими последствиями. На основании этого факта нами (Шишонин А.Ю. и др.) разработана теория централизованного аэробно-анаэробного баланса, лежащая в основе ряда патологических процессов, в том числе АГ [18]. Действительно, эксперименты на животных, направленные на изучение метаболизма мозга во время его активации, показали накопление промежуточных продуктов метаболизма в мозге с их последующим доокислением, требующим увеличения кровоснабжения с последующим возрастаним АД [19].

Артериальная гипертензия и другие патологические проявления при нарушениях шейного отдела позвоночника

Асимметричная нагрузка на ось позвоночника является основной причиной развития и прогрессирования деформации позвоночника. Изменения биомеханики, слабость мышц живота, гипермобильность суставов и повышенная растяжимость мягких тканей могут быть факторами риска для прогрессирования нарушений позвоночника [20]. В ответ организм постепенно запускает компенсаторный механизм за счет других гибких отделов позвоночника для сохранения осанки. Это создает дополнительную нагрузку на опорно-двигательный аппарат и в дальнейшем приводит к боли [21].

В литературе имеются данные, свидетельствующие о том, что психосоматические симптомы, такие как стресс, тревога и депрессия, тесно связаны с болью в позвоночнике и дислокацией его сегментов [22]. Кроме АГ, боль в позвоночнике, главным образом в шейном отделе, тесно связана с мигренью и сильными краниалгиями, распространенность которых составляет 15,1%. Другими сопутствующими симптомами являются скованность позвоночника, чувство онемения, головокружение, проблемы со сном, усталость, расстройства памяти, а также когнитивные нарушения.

Имеющиеся данные говорят о том, что дислокации шейного отдела позвоночника (особенно позвонка CI) потенциально могут повреждать и ослаблять функциональность, сдавливая нервные пути ствола мозга, который является регуляторным центром сердечно-сосудистых функций. Изменения анатомического положения атланта (CI) и связанных с ним анатомически и функционально структур, приводят к изменениям кровотока позвоночной артерии. Атлантоаксиальные нарушения часто наблюдаются у молодых людей. Действительно, атлантоаксиальный сустав находится на вершине шейного отдела позвоночника, между 1-м и 2-м шейными позвонками. Длительная неправильная осанка может привести к чрезмерному растяжению или сдавливанию окружающих соединительных мышц и связок, что приводит к атлантоаксиальным нарушениям. Пациенты с этим расстройством часто отмечают ригидность шеи, боль, ограничение активности, усиление головокружения, помутнение зрения и другие синдромы головы и шеи [23, 24].

Эти нарушения гемодинамики вокруг атланта и ромбовидной ямки головного мозга имеют значительную корреляцию с развитием и прогрессированием АГ.

Имеются также сведения о том, что поражение грудного отдела позвоночника отдельно или в сочетании с поясничным отделом также способно приводить к сердечно-сосудистым и респираторным осложнениям [25].

Физические и мануальные технологии в лечении гипертонической болезни

Методы мануальной терапии (от латинского «manus» — рука) [26], или хиропрактики (от древнегреческого «χείρ» — рука) [27], такие как спинальная мобилизация, высокоскоростные, низкоамплитудные манипуляции и мобилизация с движением, часто используются врачами-реабилитологами совместно с разными упражнениями для лечения вертебралгий и двигательных дисфункций [28—30]. Спинальная мобилизация именуется градуированной пассивной, с колебательными движениями, применяемыми к позвоночнику в пределах «функционального диапазона».

Эта процедура выполняется в пределах нормального диапазона движения таким образом, что может контролироваться пациентом, в то время как мануальные манипуляции контролироваться пациентом не могут [31].

Таким образом, предположительно, манипуляции на позвоночнике, особенно в шейном отделе, могут влиять на частоту сердечных сокращений (ЧСС) и АД. Основным механизмом этих воздействий может быть парасимпатическая стимуляция. Мануальные манипуляции на уровне шейного отдела позвоночника могут напрямую стимулировать парасимпатический поток через ствол мозга или опосредованно через стимуляцию каротидного синуса, что дополнительно стимулирует ствол мозга через ядра одиночного тракта (nucleus tractus solitaries, NTS) [33].

Отличительной чертой хиропрактики являются манипуляции, которые представляют собой мануальную нагрузку на определенные ткани (обычно короткий костный выступ, в качестве рычага) с терапевтической целью.

Хиропрактика на позвоночнике активирует соматовисцеральные рефлексы, которые могут влиять на сердечно-сосудистую систему и тем самым снижать АД. Областями позвоночника, которые, как известно, вызывают такие эффекты, являются верхний шейный отдел и верхний грудной отдел.

Интересным является вопрос, способны ли манипуляции на позвоночнике активировать соматовисцеральные рефлексы, вызывающие снижение АД после воздействия на атланто-аксиальный (C0/CI) и торакальный сегменты с 1-го по 5-й.

По данным A.N. Pastellides (2009), в результате манипуляций на позвоночнике возникают соматовисцеральные рефлексы, вызывающие снижение АД после воздействия на верхние отделы шеи и грудной клетки. Нейрофизиологические эффекты, возникающие в результате манипуляций на позвоночнике, могут угнетать или возбуждать соматосоматические рефлексы, что приводит к изменению ЧСС и АД [33].

Предположительные механизмы воздействия мануальных техник на уровень АД и ЧСС, теоретически, может быть сведен к нижеперечисленным трем воздействиям:

1. Воздействия через прессорный рефлекс, связанный со стимуляцией симпатических эфферентных путей от верхних, средних шейных и звездчатых ганглиев, что может негативно влиять на ЧСС и АД. Таким образом, эффект манипуляции в верхнегрудном отделе позвоночника способен изменить неврологический паттерн импульсов симпатических нейронов, выходящих на этих уровнях, оказывая косвенное влияние на снижение симпатической стимуляции в верхнешейном отделе позвоночника (подзатылочной области), нормализуя кровоток в верхнешейном отделе и тем самым угнетая прессорный рефлекс и нормализуя АД [34].

2. Устранение подвывиха в верхнегрудном отделе позвоночника, вызывающего нарушение неврологического рефлекторного паттерна [35]. Подвывих позвонка определяется как смещение позвонка, вызывающее сегментарное нарушение иннервации, проявляющееся кинезиопатологией, нейропатофизиологией, миопатологией, а также гистологическими и биохимическими симптомами, возникающими локально или на участке, дистальнее комплекса подвывиха. Таким образом, эффект верхнегрудных манипуляций может повлиять на нормализацию работы симпатической нервной системы в месте выхода нервов из спинного мозга (TI—TV). Если этот механизм реально ответственен за изменения ЧСС и АД, то верны предложенные ранее теоретические концепции M.I. Gatterman и соавт., постулирующие неврологическую стимуляцию соответствующего сегмента спинного мозга с облегчением его активности. Посредством этого далее происходит либо ингибирование, либо стимуляция вегетативной нервной системы, что приводит к тому, что она больше не подвергается влиянию аномальных неврологических рефлекторных путей и способствует достижению гемодинамического гомеостаза [36].

3. Имеется физиологическая особенность, заключающаяся в обширности симпатической иннервации в верхнем грудном отделе. Поэтому манипуляции на позвоночнике могут вызвать симпатическую реакцию, тем самым увеличивая ЧСС, а также АД. Манипуляции в грудном отделе оказывают прямое механическое воздействие на сердце и магистральные сосуды сердца, активируя сердечные механорецепторы. Таким образом, симпатическая нервная система стимулируется в результате торакальной манипуляции, что вызывает последующую рефлекторную стимуляцию парасимпатической нервной системы, противодействующей симпатической реакции. В данном случае речь идет о тотальной активации вегетативной (автономной) нервной системы в результате торакальных мануальных воздействий [37, 38]. В результате наблюдений B. Sener и соавт. было замечено, что хиропрактики верхних и средних грудных манипуляций оказывают разное мгновенное воздействие на вегетативную нервную систему. Если низкоамплитудные манипуляции с высокой скоростью (high velocity low amplitude, HVLA) в верхних сегментах грудного отдела не приводят к существенным изменениям в вегетативной нервной системе, то манипуляции HVLA в среднегрудных сегментах вызывают повышение показателей парасимпатической нервной системы и снижение показателей симпатической нервной системы. Авторами сделан вывод о необходимости более комплексных исследований для изучения этой разницы у здоровых людей в результате манипуляций на верхнем и среднем грудном отделе [39]. Небольшая группа специалистов-хиропрактиков отказалась от типичных «манипуляций на всем позвоночнике», ограничив свою практику точным и деликатным мануальным воздействием на один позвонок CI (атлант). Авторы пишут о том, что улучшение АД (как систолического, так и диастолического) после коррекции смещения атланта аналогично тому, которое наблюдается при одновременном назначении пациентам двух препаратов разных групп, снижающих АД. Снижение АД было стойким и продолжительным, регистрируемым на 80-й неделе после проведения манипуляций. Интересно, что существенных изменений в ЧСС у пациентов не происходило [40].

В Китае нефармакологические методы лечения обычно включают консервативную терапию, в том числе иглоукалывание и мануальную терапию, дополненную другим комплексным лечением [41]. АГ является одним из основных симптомов, который отмечается у 44% пациентов с остеохондрозом позвоночника. Существуют также данные, что после мануальной терапии по коррекции атлантоаксиальных суставов у большинства этих больных АГ редуцируется. В доказательство также приводятся исследования на животных, когда у крыс с атлантоаксиальными нарушениями развивалась гипертония при установке имплантатов, однако при их удалении высокий уровень АД снижался [42]. Известны также исследования реакций вегетативной (автономной) нервной системы в ответ на спинальные мануальные манипуляции на основе волнового анализа вариабельности сердечного ритма, которые показывают увеличение спектральной мощности высоких частот, уменьшение низкочастотной спектральной мощности и соответствующей динамики отношения высокочастотного спектра волн Фурье к низкочастотному. Этот факт говорит о возрастании парасимпатической активности и подтверждает гипотезу о том, что манипуляции в верхнем шейном отделе позвоночника могут резко повлиять на показатели вариабельности сердечного ритма у здоровых людей [43]. Показано, что мануальные манипуляции в верхних шейных сегментах оказывают положительное влияние на активность вегетативной нервной системы, стрессоустойчивость и индекс утомляемости в рамках исследований вариабельности сердечного ритма [44].

В исследовании суточного профиля АД в процессе лечения у больных с АГ на фоне вертебробазилярной недостаточности, показано наличие достоверного влияния проведенной антигипертензивной терапии на динамику АД при мониторировании. Тем не менее наблюдавшиеся позитивные эффекты оказались значительно менее выраженными, чем в группе пациентов без вертебробазилярной патологии. Сохранились весьма негативные тенденции в плане вечернего подъема как систолического, так и диастолического АД и весьма резкого снижения АД [45].

При анализе мануальных манипулятивных техник при симптоматической гипертензии у беременных женщин, рядом исследователей было показана способность этих методов влиять не только на уровень АД, но и тотально контролировать гемодинамику, что обосновывалось, по мнению авторов, следующими теоретическими механизмами: 1) снятием структурных ограничений, влияющих на кровообращение и 2) прямым воздействием на вегетативную нервную систему. При этом улучшение подвижности таза и снятие структурных ограничений с помощью мануальных техник и комплекса физических упражнений в большей степени влияли на гемодинамический контроль, если был задействован насос скелетных мышц. Кроме того, мануальные техники, уменьшая давление на сами нервные стволы, способствовали оптимизации гемодинамики. Также было показано улучшение гемодинамического контроля во время ортостатических воздействий (наклон головы и тела), когда происходило вовлечение в процесс скелетно-мышечного насоса с улучшением функции автономной (вегетативной) нервной системы, что было доказано путем анализа показателей вариабельности середечного ритма, улучшавшихся, даже если у пациентов снижалась частота и продолжительность промежутков отдыха [46].

Предосторожности при использовании мануальных техник

Следует обращать внимание на тот факт, что, несмотря на то что мануальные техники являются естественным нелекарственным способом лечения, в процессе из проведения следует соблюдать определенные правила и иметь определенный опыт, чтобы избежать возможных осложнений. Так, C. Fink и соавт. (2024) сообщают о фатальном случае расслоения позвоночной артерии во время осуществления хиропрактик на шейном отделе позвоночника [47].

Вертебробазилярная сосудистая патология и нестабильность верхних шейных связок могут служить противопоказанием к использованию шейной мануальной терапии. Однако, по данным A. Baumann и соавт. (2023), в настоящее время мануальные терапевты редко документируют проведение скрининга нестабильности вертебробазилярной или верхней шейной связки у взрослых с болью в шее, даже при наличии факторов риска или предшествующей мануальной терапии [48].

Мануально-физическая коррекция позвоночых нарушений по методу А.Ю. Шишонина как высокоэффективная техника терапии артериальной гипертензии

В доступной исследовательской литературе, посвященной влиянию мануальных спинальных манипуляций и мобилизации на сердечно-сосудистые параметры, до сих нет единого мнения относительно этого вопроса. Ряд исследований подтверждают, тогда как другие отрицают влияние мануальной терапии на сердечно-сосудистые параметры [49—53]. Как правило, все эти исследования имеют разные методологические недостатки. Кроме того, небольшой размер выборки в этих работах ограничивает возможность обобщения результатов.

В качестве способа терапевтического воздействия применяется разработанный в нашей клинике А.Ю. Шишониным оригинальный метод мануального восстановления кровоснабжения ствола головного мозга (метод Шишонина), имеющий ряд существенных различий с наиболее распространенными техниками мануальной коррекции [54, 55].

Основными отличительными особенностями методики являются:

— оригинальный паттерн мануального воздействия на шейный отдел позвоночника, отличный от традиционных мануальных практик;

— параллельное и последовательное включение разработанных и усовершенствованных имеющихся физических упражнений и методов лечебной физической культуры, придающих стойкий характер имеющимся эффектам терапии;

— акцент на усиление аэробных воздействий и активацию естественного физиологического метаболизма в регуляторных структурах центральной нервной системы.

Таким образом, терапия АГ по А.Ю. Шишонину включает коррекцию состояния шейных межпозвонковых дисков таким образом, чтобы восстановить кровоток по позвоночным артериям, и закрепление полученных эффектов посредством разработанной системы физических упражнений [56—58].

Лечение начинается с мануальной коррекции, устраняющей обструкцию (затруднение) доступа артериального кровотока к ромбовидной ямке (obstruction in arterial blood flow access to the rhomboid fossa, OABFRH) (рисунок). Первый шаг — устранение обструкции позвоночных артерий с предположительной нормализацией АД на 12-й неделе и углеводного обмена на 20-й неделе. За коррекцией следуют физические, укрепляющие мышечную систему, упражнения. Цель последних — создание мышечного корсета, препятствующего OABFRH. Терапия, в среднем, предполагает цикл из 12 посещений, а длительность визитов — от 14 до 40 дней.

Схема терапии артериальной гипертензии и нарушений углеводного обмена с воздействием на шейный отдел позвоночника по методу А.Ю. Шишонина.

OABFRH — обструкция доступа артериального кровотока к ромбовидной ямке.

Исследованиями показана высокая эффективность подобной схемы [59].

Заключение

Таким образом, феномен «эгоистичного мозга», включающего дополнительное энергопотребление при стрессе, в отсутствие способности вертебральных артерий (обструкция кровотока) адекватно наращивать кровоток без повышения уровня АД, зачастую лежит в основе АГ. Накопленные в результате относительной недостаточности мозгового кровотока недоокисленные продукты анаэробного метаболизма могут вызывать долговременные метаболические и гемодинамические сдвиги с целью доокисления продуктов анаэробного гликолиза. Одним из результатов в этих условиях является длительная персистенция высокого АД. Рождающаяся отсюда теория централизованной компенсации аэробно- анаэробного баланса (theoretical aerobic-anaerobic energy balance concept, TCAAEBC), объясяющая генез гипертонической болезни, служит основой системного подхода к мануальной и физической коррекции АГ, разработанного А.Ю. Шишониным. Практикуемые до данного момента разные способы мануальных и физических воздействий на шейный и другие отделы позвоночника приносили противоречивые результаты. Системный подход предполагает не только восстановление кровотока, но и комплекс мер его удержания и поддержания за счет разработанной долговременной системы физических упражнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.