Лечебные физические факторы при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза. (Рандомизированное контролируемое исследование)

На сегодняшний день актуальной проблемой современной гинекологии остается терапия хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ХВЗОМТ) у женщин [1—4]. Следует отметить, что восстановительное лечение этой группы заболеваний недостаточно эффективно, несмотря на многообразие разработанных немедикаментозных технологий [3, 5]. При этой патологии имеется вариативность гормональных, нейрогуморальных и нейрососудистых нарушений [1, 3, 6], связанных с продолжительным воспалительным процессом.

Исходя из сложности патогенеза ХВЗОМТ, системного характера поражения, можно определить основные требования к лечебному фактору. У данного контингента больных, по-видимому, предпочтительно использовать лечебные физические факторы (ЛФФ), обладающие саногенетическим эффектом [7—14].

В этом отношении перспектива остается за ЛФФ, которые оказывают выраженное положительное влияние на процессы воспаления, иммунный и гормональный статус, трофику структур органов малого таза, адаптационно-трофическую функцию вегетативной нервной системы, стимулируют крово- и лимфообращение, улучшая микроциркуляцию в тканях [7, 8, 15, 16]. При этом известно, что природные факторы в восстановительном лечении больных с хроническими неинфекционными заболеваниями занимают особое место, зарекомендовав себя как необходимый этап, повышающий клиническую эффективность медицинских мероприятий [16—18].

Цель исследования — изучить эффективность комплексного восстановительного лечения пациенток с хроническим сальпингоофоритом с включением лечебных физических факторов.

На базах гинекологического отделения Республиканской клинической больницы и женской консультации №1 и 4 Владикавказа и многопрофильной клиники «Медиум» (г. Нальчик) проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование, в которое было включено 85 пациенток с хроническим сальпингоофоритом. Исследование выполнено в соответствии с принципами надлежащей клинической практики и этическими требованиями (Хельсинкская декларация, 2000; протокол Этической комиссии Пятигорского научно-исследовательского института курортологии филиала Северо-Кавказского федерального научно-клинического центра ФМБА России от 28.01.20 №1).

Критерии включения: репродуктивный возраст женщин (18—49 лет); хронический сальпингоофорит в фазе обострения; подписанные согласия на участие в исследовании и обработку персональных данных. Критерии невключения: отсутствие мотивации; синдром тазовой боли, ассоциированный с другими заболеваниями; пролиферативные заболевания органов малого таза; общие противопоказания для физиотерапии. Критерии исключения: несоблюдение протокола исследования; отказ от дальнейшего участия в исследовании; развитие острых состояний у пациентки, связанных с угрозой жизни, а также нежелательных побочных реакций.

Методики лечения. Восстановительное лечение проводилось с применением мультидисциплинарного подхода. Пациентки методом простой выборки были распределены в 2 группы: в основной (ОГ, n=44) на фоне стандартизированного лечения (в соответствии с российскими клиническими рекомендациями), проводимого в стационарных условиях, пациентки получали внутривлагалищную ультразвуковую терапию, а в амбулаторных — интерференцтерапию; в контрольной группе (КГ, n=41) женщинам проводилась только стандартизированная терапия.

Стандартизированное лечение включало: фармакотерапию (антибактериальные препараты в течение 10 дней — Цефтриаксон 1 г, внутримышечно и Доксициклин 100 мг, внутривенно, 2 раза в день; суппозитории ректальные Диклофенак 100 мг, однократно; таблетки вагинальные Тержинан — по 1 таблетке интравагинально в течение 10 дней); лечебную физкультуру (ЛФК) по стандартной методике для пациентов с гинекологическими заболеваниями, продолжительностью 30 минут, на курс лечения — 10 ежедневных процедур.

Методика внутривлагалищной ультразвуковой терапии: процедуры проводят от аппарата УЗТ-Мед-ТеКо (Россия), при этом продезинфицированный влагалищный электрод в презервативе вводят во влагалище, воздействие осуществляется по лабильной методике с частотой ультразвуковых колебаний 880 кГц, в импульсном режиме, с интенсивностью 0,4 Вт/см², при длительности импульса 10 мс, экспозиция — от 8 до 10 мин; на курс лечения — 10—12 ежедневных процедур.

Методика интерференцтерапии: трансцеребрально (положение больного — лежа на спине); круглые электроды первой цепи аппарата с диаметром гидрофильных прокладок 3—5 см располагают на коже века правого глаза и левого сосцевидного отростка, а аналогичные электроды и прокладки второй цепи — соответственно на коже левого глаза и правого сосцевидного отростка, которые закрепляют бинтованием; частота первых четырех процедур составляет 90—100 Гц, последующих — 50—100 Гц; сила тока — до ощущения умеренного стягивания кожи и приятной вибрации; экспозиция — 15 мин; на курс лечения — 12 ежедневных процедур. По окончании трансцеребрального воздействия процедуры проводят на органы малого таза: положение больного — лежа на спине; электроды первой цепи прямоугольной формы с гидрофильными прокладками (150 см²) располагают в подвздошной области справа и пояснично-крестцовой слева, электроды второй цепи (той же площади) — в зоне левой подвздошной зоне и пояснично-крестцовой зоне справа; параметры отпуска процедур аналогичны трансцеребральной методике.

Критерии эффективности восстановительного лечения. Клинико-функциональное обследование пациенток до и после применения ЛФФ проводилось по следующим показателям: интенсивность клинических проявлений — по визуальной аналоговой шкале (0 — отсутствие и 10 — очень выраженные проявления); определение маркеров боли — по уровню калликреина унифицированным энзиматическим методом Т.С. Пасхиной (1984) [18] и фермента циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) методом иммуноферментного анализа с использованием реактивов ELISA (США); уровня маркеров воспаления — по содержанию в сыворотке крови C-реактивного белка, определяемого иммуноферментным методом с использованием реактивов «Вектор-Бест» (Россия), гаптоглобина — методом иммунотурбидиметрии и фибриногена — хронометрическим методом с применением Фибриноген-теста (Россия); ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза с цветовым допплеровским картированием и допплерометрией яичниковой артерии трансвагинально на аппарате Toshibo Aplio (Германия) с определением значений пульсационного индекса (PI), индекса резистентности (RI), систоло-диастолического соотношения (S/D); качества жизни (КЖ) — по валидизированному вопроснику «Качество жизни женщин», разработанному Национальным медицинским исследовательским Центром акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова с определением состояния физического и психического состояния женщин, социального, ролевого и сексуального функционирования, а также субъективной оценки пациентками своего здоровья. Оценка отдаленных результатов лечения и показателей КЖ была проведена в сроки через 12 мес.

Математическая обработка материала была проведена с использованием стандартной статистической программы Statistica-13 с применением критерия Колмогорова—Смирнова (для уточнения соотношения данных нормальному распределению), хи-квадрат Пирсона и Мак-Немара (в целях сопоставления изучаемых показателей), Пирсона (для проведения корреляционного анализа), Стьюдента с определением M±SD. При этом критическим уровнем значимости констатировано p<0,05.

Проведенный курс восстановительного лечения обеспечил существенное улучшение общего состояния пациенток с хроническим сальпингоофоритом. Однако мониторинг клинико-лабораторных показателей свидетельствовал о более высокой эффективности терапевтических мероприятий, проведенных в ОГ. Так, как представлено в табл. 1, в сравнении с исходными данными прогрессивное снижение интенсивности болевого синдрома в среднем произошло на 57,4% (p<0,01), уровень калликреина — на 17,5% (p<0,05), ЦОГ-2 — на 58,0% (p<0,01). Активность воспаления по содержанию острофазовых белков сыворотки крови снизилась в среднем на 59,5% (p<0,01). У пациенток КГ динамика аналогичных показателей была значимо ниже на 10—12% (p<0,05—0,01). Следует отметить также нарастание положительной динамики изученных показателей в ОГ по данным отдаленных наблюдений.

Таблица 1. Мониторинг клинико-лабораторных показателей

Примечание. * — достоверность различий с контрольной группой по критерию хи-квадрат Пирсона.

Как представлено в табл. 2, показатели периферического кровотока (в яичниковой артерии) к концу курса лечения более значимо улучшились у пациенток ОГ — в среднем на 30,2% (p<0,01) против 16,2% (p<0,05) — в КГ. При этом в отдаленные сроки данная тенденция сохранялась.

Таблица 2. Мониторинг показателей допплерометрии яичниковой артерии

Примечание. * — достоверность различий с контрольной группой по критерию хи-квадрат Пирсона.

Мониторинг показателей КЖ выявил, что женщины обеих групп наблюдения субъективно отмечали улучшение своего состояния (табл. 3). Однако в сравнении с исходными данными суммарный индекс КЖ непосредственно после лечения и через 12 мес достоверно значимо (p<0,01) был выше в ОГ, где повышение показателя произошло на 51,3% (p<0,01) и 46,7% (p<0,01) соответственно. Чаще всего женщины подчеркивали улучшение психоэмоционального состояния, социальную и сексуальную активность, сопряженные с нивелированием болевого синдрома (r= –0,59; p<0,001) и диспареунии (r=–0,62; p<0,001). В КГ динамика аналогичных показателей также была достоверно значима по всем шкалам, при имеющихся межгрупповых различиях.

Таблица3. Мониторинг показателей качества жизни

Примечание. * — достоверность различий с контрольной группой по критерию хи-квадрат Пирсона.

Эффективность восстановительного лечения пациенток с хроническим сальпингоофоритом в ОГ по отдельным показателям была выше на 10—12%, по сравнению с данными в КГ, особенно по регрессу боли (p<0,01), воспаления (p<0,01), улучшению периферического кровотока (p<0,01) и восстановлению КЖ (p<0,01).

Проведенный анализ непосредственных и отдаленных результатов настоящего исследования продемонстрировал, что применение ЛФФ (ЛФК, внутривлагалищная ультразвуковая терапия, интерференцтерапия) при хроническом сальпингоофорите оказывает синдромально-патогенетическое действие на ведущие звенья патогенеза заболевания, вызывая у пациенток выраженные анальгетический, противовоспалительный, спазмолитический и психокорригирующий лечебные эффекты, а также улучшение региональной микроциркуляции. Результирующим действием восстановительного лечения явилось улучшение КЖ как непосредственно после курса лечения, так и в отдаленные сроки наблюдения, достоверно значимое по отношению к аналогичным данным в КГ, где применялось стандартизированное лечение. Следует отметить, что манифестация клинической симптоматики в сроки через 12 мес, по-видимому, свидетельствует о целесообразности проведения повторных курсов восстановительного лечения с применением ЛФФ данной категории пациенток. При этом повышение эффективности терапевтических мероприятий обусловлено оптимальным соотношением ЛФФ, синергией их лечебных эффектов, а также способностью воздействовать на несколько патогенетических механизмов заболевания [18], что в полной мере соотносится с данными Н.В. Ефименко и соавт. (2012), И.Е. Оранского и соавт. (2016), Г.Н. Пономаренко и соавт. (2023), А.Н. Разумова и соавт. (2020), В.С. Улащика (2016) [21—23].

1. Комплексное восстановительное лечение пациенток с хроническим сальпингоофоритом с применением ЛФФ обеспечивает значимое снижение интенсивности боли (p<0,01), воспаления (p<0,01), улучшение периферического кровотока (p<0,01), физического и психического здоровья (p<0,01).

2. Базовыми технологиями восстановительного лечения пациенток с хроническим сальпингоофоритом, соответствующих синдромно-патогенетическому принципу, являются: ЛФК, применение внутривлагалищной ультразвуковой терапии, интерференцтерапия на фоне стандартизированной фармакотерапии.

3. Реализация разработанной новой методики восстановительного лечения пациенток с хроническим сальпингоофоритом с применением ЛФФ обеспечила в сравнении со стандартизированной терапией значимое повышение эффективности терапевтических мероприятий по отдельным показателям на 10—12% (p<0,05—<0,01).

Источник финансирования: Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Source of funding: This study was not supported by any external sources of funding.

Все авторы подтверждают соответствие своего авторства согласно международным критериям ICMJE.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования, анализ и интерпретация результатов обзора, научное редактирование текста рукописи — Д.К. Алборов, М.В. Ипатова, А.А. Федоров; обзор публикаций по теме статьи, написание и редактирование текста рукописи, анализ и интерпретация данных — К.О. Иосипчук; обзор публикаций по теме статьи, анализ и интерпретация данных — З.М. Узденова, С.А.И. Кутешат; обзор публикаций по теме статьи, научное редактирование текста рукописи — В.Е. Илларионов Т.Г. Маркосян.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.