Введение
Проблема реабилитации больного вазомоторным ринитом (ВР) после проведенного оперативного вмешательства в связи с высоким процентом рецидивов заболевания (до 40%) актуальна в практике врача-оториноларинголога [1, 2]. В основе ВР лежит дисбаланс автономной нервной системы с нарушением нейровегетативной регуляции тонуса сосудов [3, 4], он протекает на фоне повышенной парасимпатической активности, которая способствует нарушению микроциркуляции, секреции, развитию застойных явлений локального характера в полости носа [5—7]. В литературе имеются данные, что вегетативная дисфункция с преобладанием парасимпатического и дистонического типов реагирования сопровождается снижением показателей неспецифической иммунной реакции [8]. В послеоперационном периоде патогенетически верно подобранное лечение, щадящий уход способствуют скорейшему восстановлению функционального состояния полости носа, снижению рецидивов заболевания. С этой точки зрения перспективным направлением является использование галотерапии в послеоперационном периоде. Галотерапия — метод применения микроклимата соляных пещер в условиях помещений [9]. Основной эффективный компонент — сухой солевой аэрозоль, который оказывает бактерицидное, неспецифическое гипосенсибилизирующее действие, улучшает мукоцилиарный клиренс за счет изменения реологических свойств носовой слизи и стимуляции работы ресничек мерцательного эпителия. Действуя как регидратант, аэрозоль хлорида натрия вызывает отток жидкости из сосудов, что способствует уменьшению отека слизистой оболочки и застойных явлений сосудов. Кристаллы соли при измельчении электризуются и поляризуются, появляется множество освобожденных электрических носителей. Благодаря таким свойствам галоаэрозоль стимулирует местные защитные реакции дыхательных путей: повышается активность макрофагов, возрастает уровень секреторного иммуноглобулина А, снижаются изначально повышенные уровни биологически активных веществ — катехоламинов, серотонина, гистамина [9—12]. Кроме того, легкие отрицательные аэроионы стабилизируют процессы вегетативной регуляции, что, в свою очередь, выражается в благоприятном воздействии на сердечно-сосудистую, эндокринную систему, оказывает адаптогенное действие, повышает стрессоустойчивость организма [9—12].
Цель исследования — изучить эффективность галотерапии в послеоперационном периоде у больных ВР.
Материал и методы
В условиях ЛОР-отделения на базе Луганской республиканской клинической больницы были обследованы 56 больных (32 мужчины, 24 женщины) в возрасте 18—45 лет после перенесенного хирургического вмешательства по поводу ВР. Пациентам была выполнена двусторонняя подслизистая вазотомия с латерофиксацией нижних носовых раковин. Больные были разделены на две группы в зависимости от проводимой реабилитации после удаления передней тампонады на 2-е сутки. В 1-ю группу (сравнения) вошли 28 пациентов, которым проводили антибактериальную терапию, туалет полости носа с орошением слизистой оболочки изотонической морской водой 5—6 раз в день; во 2-ю группу (основная) — 28 пациентов, которым дополнительно был назначен курс галотерапии (8 процедур).
Критерием исключения было использование других местных препаратов, деконгестантов. Критериями невключения являлись: патологические состояния рото- и гортаноглотки, приводящие к обструкции верхних дыхательных путей, выраженное искривление носовой перегородки, носовое кровотечение после удаления передней тампонады.
Все участники исследования подписывали информированное согласие. Протокол исследования не был предоставлен на рассмотрение этическому комитету, так как не является частью диссертационной работы.
Галотерапия проводилась ежедневно в галокамере (температура 22—24 °С, влажность 40—60%) в течение 1 ч. В составе солевого аэрозоля, подаваемого галогенератором, преобладала фракция 1—5 мкм, которая, по данным литературы, обеспечивает эффективное воздействие аэрозоля во всех отделах дыхательных путей [9].
План обследования больных предусматривал: стандартный оториноларингологический осмотр, субъективную (жалобы на заложенность носа, ее выраженность) и объективную (по площади пятен конденсата выдыхаемого воздуха на зеркале Гляцеля) оценку проходимости носовых ходов, оценку наличия корок, слизи в полости носа, отечности нижних носовых раковин, измерение времени мукоцилиарного транспорта (МЦТ) с помощью сахаринового теста.
Клиническая эффективность лечения оценивалась по 4-балльной шкале по субъективным и объективным признакам на 5-е, 8-е и 10-е послеоперационные сутки (табл. 1). Максимальный возможный балл составлял 32, минимальный — 7. Проходимость носовых ходов оценивали отдельно для каждой половины носа.
Таблица 1. Шкала оценки клинической эффективности
Table 1. Clinical Efficiency Scale
| Показатель/Indicator | Критерий оценки (баллы)/Evaluation Criteria (points) | |||
| 4 балла | 3 балла | 2 балла | 1 балл | |
| Заложенность носа Nasal congestion | Свободное дыхание Free breathing | Незначительная Insignificant | Умеренная Moderate | Выраженная Pronounced |
| Оценка проходимости носовых ходов по площади конденсата на зеркале Гляцеля, см2) Assessment of patency of the nasal passages by the area of condensate on the Glatzel mirror, cm2) | >9,0 | 5,0—8,9 | <5,5 | <1,0 |
| Наличие корок в носу Crusts in the nose | Отсутствуют None | Незначительное количество Insignificant amount | Умеренное количество Moderate amount | Полностью перекрывают носовое дыхание Completely block nasal breathing |
| Наличие патологического отделяемого из носа Pathological nasal discharge | Отсутствуют None | Незначительное количество Insignificant amount | Умеренное количество Moderate amount | Обильное Plentiful |
| Характер секрета в полости носа The nature of the secret in the nasal cavity | — | Слизистый Mucosal | Слизистый с прожилками крови Mucous with streaks of blood | Гнойный Purulent |
| Отечность слизистой оболочки Swelling of the mucous membrane | Отсутствует None | Незначительная Insignificant | Умеренная Moderate | Выраженная Pronounced |
| Время МЦТ, мин REC time, min | 10—15 | 16—20 | 21—25 | Свыше 25 Over 25 |
Статистический анализ полученных данных проводился с помощью пакета программ Statistica 5.5. Для сравнения независимых групп и сравнения показателей в пределах одной группы, т.е. зависимых показателей, использовались непараметрические методы (критерии Манна-Уитни, Вилкоксона, χ2 Пирсона), уровень значимости р принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
На 2-й послеоперационный день после удаления тампонов в обеих группах не было выявлено статистически значимых различий ни по одному из оцениваемых показателей (табл. 2). Суммарное значение в 1-й группе составило 754 балла, во 2-й — 748 баллов.
Таблица 2. Динамика оцениваемых показателей в процессе наблюдения
Table 2. The dynamics of the evaluated indicators in the process of observation
| Показатель Indicator | 1-я группа 1st group (n=28) | 2-я группа 2nd group (n=28) | ||
| общий балл total score | средний балл mean score (M±S) | общий балл total score | средний балл mean score (M±S) | |
| Заложенность носа/Nasal congestion | ||||
| 2-й день/2nd day | 107# | 3,8±0,4 | 105# | 3,8±0,4 |
| 5-й день/5th day | 73# | 2,4±0,5 | 77# | 2,7±0,7 |
| 8-й день/8th day | 47* # | 1,7±0,5* | 37* # | 1,3±0,5* |
| 10-й день/10th day | 43* # | 1,5±0,6 | 32* # | 1,1±0,4 |
| Оценка проходимости носовых ходов Assessment of patency of the nasal passages | ||||
| 2-й день/2nd day | 208# | 7,4±0,7 | 211# | 7,6±0,7 |
| 5-й день/5th day | 162# | 5,7±0,5 | 165# | 5,7±0,8 |
| 8-й день/8th day | 98* # | 3,5±0,5 | 84* # | 3,0±0,8 |
| 10-й день/10th day | 90* # | 3,2±0,7 | 51* # | 1,8±0,7 |
| Наличие корок в носу/Crusts in the nose | ||||
| 2-й день/2nd day | 87# | 3,1±0,5 | 85# | 3,0±0,6 |
| 5-й день/5th day | 62* # | 2,2±0,5 | 51* # | 1,8±0,7 |
| 8-й день/8th day | 31# | 1,1±0,3 | 30# | 1,1±0,3 |
| 10-й день/10th day | 28# | 1,0 | 28# | 1,0 |
| Наличие отделяемого из носа Nasal discharge | ||||
| 2-й день/2nd day | 66# | 2,4±0,7 | 58# | 2,1±0,6 |
| 5-й день/5th day | 54# | 2,1±0,5 | 52 | 2,0±0,6 |
| 8-й день/8th day | 34* # | 1,2±0,4 | 48* # | 1,7±0,5 |
| 10-й день/10th day | 32# | 1,1±0,4 | 36# | 1,3±0,5 |
| Характер секрета в полости носа The nature of the secret in the nasal cavity | ||||
| 2-й день/2nd day | 70# | 2,5±0,7 | 73# | 2,6±0,7 |
| 5-й день/5th day | 54* # | 1,9±0,6 | 43* # | 1,5±0,6 |
| 8-й день/8th day | 37* # | 1,3±0,5 | 43* # | 1,7±0,5 |
| 10-й день/10th day | 32# | 1,1±0,4 | 36# | 1,3±0,5 |
| Отечность слизистой оболочки Swelling of the mucous membrane | ||||
| 2-й день/2nd day | 108# | 3,9±0,4 | 111# | 3,9±0,2 |
| 5-й день/5th day | 89# | 3,1±0,5 | 83# | 3,0±0,5 |
| 8-й день/8th day | 54* # | 1,9±0,6 | 37* # | 1,3±0,5 |
| 10-й день/10th day | 42* # | 1,5±0,6 | 31* # | 1,0±0,3 |
| Время МЦТ/REC time | ||||
| 2-й день/2nd day | 108# | 3,9±0,4 | 105# | 3,8±0,5 |
| 5-й день/5th day | 70# | 2,5±0,6 | 62# | 2,2±0,5 |
| 8-й день/8th day | 50* # | 1,8±0,5 | 35* # | 1,3±0,4 |
| 10-й день10th day | 43* # | 1,5±0,6 | 31* # | 1,0±0,3 |
| Суммарный балл/Total score | ||||
| 2-й день/2nd day | 754# | 748# | ||
| 5-й день/5th day | 564# | 533# | ||
| 8-й день/8th day | 351* # | 314* # | ||
| 10-й день/10th day | 310* # | 245* # | ||
Примечание. Различия статистически значимы (p<0,05): * — между исследуемыми группами (критерий Манна-Уитни, χ2 Пирсона); # — в пределах одной группы при сравнении со 2-м днем лечения (критерий Вилкоксона).
Note. The differences are statistically significant (p<0.05): * — between the studied groups (Mann-Whitney test, χ2 Pearson); # — within the same group when compared with the 2nd day of treatment (Wilcoxon test).
Основной жалобой больных была выраженная заложенность носа — максимальный балл зарегистрирован в 1-й группе у 23 (82,1%) пациентов, во 2-й — у 21 (75,0%) (p>0,05, критерий χ2 Пирсона), что подтверждалось и данными при оценке проходимости носовых ходов (средний балл 7,4±0,7 и 7,6±0,7 балла соответственно). У больных 1-й и 2-й групп в полости носа отмечалось наличие умеренного количества кровянистых корок (3,1±0,5 и 3,0±0,6 балла соответственно), кровянисто-слизистого секрета (2,5±0,7 и 2,6±0,7 балла), регистрировался выраженный отек нижних носовых раковин (3,9±0,4 и 3,9±0,2 балла). Выраженное снижение времени МЦТ (максимальный балл) на 2-й день после операции зарегистрировано у 25 (89,3%) и 22 (78,6%) больных соответственно, средний балл составил в группах 3,9±0,4 и 3,8±0,5 соответственно.
У всех обследованных был получен положительный ответ на терапию. В процессе лечения удалось добиться снижения суммарного балла (p<0,05, критерий Вилкоксона) (см. рисунок). На 5-й день лечения у пациентов обеих групп суммарный балл снизился в основном за счет очищения полости носа от корок и, как следствие, наступившего некоторого улучшения носового дыхания. Следует отметить, что у больных 2-й группы очищение полости носа от корок происходило быстрее: средний балл в 1-й группе — 2,2±0,5, во 2-й — 1,8±0,7 (p<0,05, критерий Манна-Уитни). Однако при осмотре в обеих группах у большинства больных сохранялся умеренный отек нижних носовых раковин (3,1±0,5 и 3,0±0,5 балла соответственно), время МЦТ было увеличено (2,5±0,6 и 2,2±0,5 балла).
Рис. Динамика изменений выраженности показателей в обеих группах по суммарному баллу.
Fig. The dynamics of changes in the severity of indicators in both groups according to the total score.
На 8-й день лечения была выявлена достоверная разница между группами в динамике некоторых показателей. Свободное дыхание в 1-й группе отмечалось у 10 (35,7%) пациентов, во 2-й — у 19 (67,5%) (p<0,05, критерий χ2 Пирсона), средний балл — 1,7±0,5 и 1,3±0,5 в 1-й и 2-й группах соответственно. Также были зафиксированы статистически значимые различия (p<0,05, критерий Манна-Уитни) по данным риноскопии — отечность слизистой оболочки полости носа в основной группе уменьшилась — средний балл составил 1,3±0,5 против 1,9±0,6 в группе сравнения. Наблюдалось некоторое увеличение преимущественно слизистого секрета в полости носа у больных во 2-й группе.
Этот эффект галотерапии объясним муколитическим механизмом действия, в то время как в группе сравнения некоторые пациенты отмечали сухость слизистой носа между орошениями изотоническим раствором морской воды. Время МЦТ нормализовалось у 21 (75,0%) больного во 2-й группе и у 8 (28,6%) больных в 1-й группе (p<0,05, критерий χ2 Пирсона).
После лечения на 10-й день суммарный балл в группе пациентов, проходивших курс галотерапии, снизился на 67,3% (в группе сравнения на 58,9%) и был достоверно ниже (245 баллов), чем в 1-й группе (310 баллов) (p<0,05, критерий Манна-Уитни). Достоверно в сравнении с 1-й группой улучшилась проходимость носовых ходов, уменьшилась отечность нижних носовых раковин (см. табл. 2). Средний балл по показателю «время МЦТ» составил у больных в 1-й группе 1,5±0,6, во 2-й — 1,0±0,3 (p<0,05, критерий Манна-Уитни). Во 2-й группе нормализация времени МЦТ произошла быстрее, чем у пациентов, проходивших курс стандартной терапии.
Статистический анализ подтвердил высокую эффективность галотерапии в послеоперационном периоде у больных вазомоторным ринитом по сравнению с группой не получавших галотерапию. Наиболее выраженной была позитивная динамика таких симптомов, как заложенность носа, отечность слизистой оболочки, уменьшение времени МЦТ.
Таким образом, результаты проведенного клинического исследования подтверждают противовоспалительное, противоотечное, муколитическое действие сухого аэрозоля хлорида натрия, что помогает в более ранние сроки улучшить носовое дыхание у пациентов, снижает потребность в деконгестантах.
Более быстрое восстановление дыхания очень важно у этой категории больных, так как назначение деконгестантов в послеоперационном периоде может привести к рецидиву заболевания, формированию медикаментозной зависимости.
Кроме того, следует отметить, что все пациенты, проходившие курс галотерапии, отмечали дополнительные эффекты — улучшение сна, релаксирующее действие, что в целом отражалось в нормализации вегетососудистой системы, улучшении психоэмоционального состояния.
Заключение
Учитывая высокую эффективность, безопасность галотерапии, целесообразно наряду с общепринятыми схемами лечения внедрять и немедикаментозную терапию, позволяющую снизить медикаментозную нагрузку, в том числе потребность в деконгестантах. Галотерапия способствует более раннему восстановлению функционального состояния полости носа, что значительно снижает вероятность рецидивов заболевания.
Автор декларирует отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The author declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Царапкин Г.Ю., Товмасян А.С., Артемьева-Карелова А.В. Хронический ринит: современный взгляд на проблему. Лечебное дело. 2017;4:22-26. Ссылка активна на 01.12.19.
Kryukov AI, Kunelskaya NL, Tsarapkin G.Yu, Tovmasyan AS, Artemieva-Karelova AV. Chronic Rhinitis: Modern View on the Problem. Lechebnoe delo. 2017;4:22-26. (In Russ.).
https://cyberleninka.ru/article/n/hronicheskiy-rinit-sovremennyy-vzglyad-na-problemu
2. Аникин М.И., Багаутдинов А.А. Современные аспекты хирургического лечения хронического гипертрофического ринита (обзор литературы). Оренбургский медицинский вестник. 2016;2(14):64-70. Ссылка активна на 01.12.19.
Anikin MI, Bagautdinov AA. Modern aspects of surgical treatment of chronic hypertrophic rhinitis (literature review). Orenburgskii meditsinskii vestnik. 2016;2(14):64-70. (In Russ.).
3. Решетникова О.В. Дифференциальная диагностика хронических ринитов: обзор и анализ методов. Российская ринология. 2013;21(4):25-30. Ссылка активна на 01.12.19.
Reshetnikova OV. Differential diagnostics of chronic rhinitis: a review and analysis of methods. Rossiiskaya rinologiya. 2013;21(4):25-30. (In Russ.).
https://www.mediasphera.ru/issues/rossijskaya-rinologiya/2013/4/downloads/ru/030869-5474201349
4. Степанов Е.Н. Роль нарушения микроциркуляции слизистой облочки полости носа в патогенезе различных форм хронического ринита. Практическая медицина. 2011;3(51):11-14. Ссылка активна на 01.12.19.
Stepanov EN. The role of the rhinal mucous membrane microcirculation’s disbalance in pathogenesis of different types of chronic rhinitis. Prakticheskaya meditsina. 2011;3(51):11-14. (In Russ.).
5. Schroer B, Pien LC. Nonallergic rhinitis: Common problem, chronic symptoms. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2012;79(4):285-293.
https://doi.org/10.3949/ccjm.79a11099
6. Hellings PW, Klimek L, Cingi C, et al. Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2017;72:1657-1665.
https://doi.org/10.1111/all.13200
7. Baroody FM. Nonallergic Rhinitis: mechanism of Action. Immunol Allergy Clin North Am. 2016;36:279-287.
https://doi.org/10.1016/j.iac.2015.12.005
8. Иммунодефицитные состояния. Под ред. Коршуна В.А., Гофмана В.Р., Смирнова В.С. СПб.: Фолиант; 2000.
Immunodefitsitnye sostoyaniya. Pod red. Korshuna V.A., Gofmana V.R., Smirnova V.S. SPb.: Foliant; 2000. (In Russ.).
9. Червинская А.В., Конова О.М., Хан М.А. Галотерапия для профилактики и медицинской реабилитации в детском здравоохранении. Вопросы современной педиатрии. 2017;16(5):406-412.
Chervinskaya AV, Konova OM, Khan MA. Halotherapy for Prevention and Medical Rehabilitation in Pediatric Health Care. Voprosy sovremennoi pediatrii. 2017;16(5):406-412. (In Russ.).
https://doi.org/10.15690/vsp.v16i5.1805
10. Lazarescu H, Simionca I, Hoteteu M, Munteanu A, Rizea I, Iliuta A, Dumitrascu D, Dumitrescu E. Surveys on therapeutic effects of «halotherapy chamber with artificial salt-mine environment» on patients with certain chronic allergenic respiratory pathologies and infectious-inflammatory pathologies. J Med Life. 2014;7(2):83-87.
https://pdfs.semanticscholar.org/c12d/b9d6dd50e4a8308663bad21e866cbf20c3c9.pdf
11. Endre L. Theoretical basis and clinical benefits of dry salt inhalation therapy. Orvosi Hetilap. 2015;156(41):1643-1652.
https://doi.org/10.1556/650.2015.30267
12. Bar-Yoseph R, Kugelman N, Livnat G, Gur M, Hakim F, Nir V, Bentur L. Halotherapy as asthma treatment in children: A randomized, controlled, prospective pilot study. Pediatr Pulmonol. 2017;52(5):580-587.
https://doi.org/10.1002/ppul.23621
Поступила 06.12.2019
Received 06.12.2019
Принята в печать 12.02.2020
Accepted 12.02.2020