По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в России до 85—90% населения страдают заболеваниями опорно-двигательного аппарата и позвоночника, из них зарегистрировано 3 млн 700 тыс. пациентов с остеоартрозом.

Одним из основных персистирующих синдромов, наблюдаемых у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в том числе после эндопротезирования суставов нижних конечностей, является постуральная неустойчивость. Однако изучению данного вопроса посвящены лишь отдельные работы, не дающие полного представления о механизмах постуральных нарушений и способах их коррекции.

Важно отметить, что единственным методом объективной диагностики постуральных расстройств у различных категорий пациентов является компьютерная стабилометрия, которая по точности диагностических данных существенно превосходит клинические шкалы и опросники, направленные на верификацию постуральной функции [1—5].

Цель исследования — установить прогностические факторы применения стабилотренинга с биологической обратной связью (БОС) у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование.

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 80 лет; наличие постуральной неустойчивости, объективно подтвержденной при стабилометрическом исследовании.

Данное слепое рандомизированное исследование проводили на базе ГАУЗ Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения Москвы.

Исследование проводили с декабря 2016 г. по январь 2018 г.

В последние годы в реабилитационные программы включают методику стабилотренинга с БОС, основанную на использовании диагностических стабилометрических параметров. С этой целью применяются реабилитационные мультимедийные игры, в которых пациент выполняет двигательные задачи, связанные с точностью и временем движения. Использование стабилотренинга с БОС является эффективным методом коррекции постуральной неустойчивости у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Пациентам основной и контрольной групп проводили реабилитацию, включающую медикаментозное лечение, вестибулярную гальванизацию по Бургиньону № 10, лечебную гимнастику № 10, ручной или аппаратный массаж № 10. В основной группе дополнительно проводили стабилотренинг с БОС на аппарате Prokin (Technobody), используя компьютерную игру «Лыжи» № 10, продолжительностью 20 мин ежедневно.

До и после курса реабилитации пациентам проводили оценку мышечной силы, степени нарушения функции суставов, выраженности болевого синдрома, параметров постуральной функции.

Пациенты были рандомизированы с помощью метода случайных чисел. Дополнительно в основную группу были включены пациенты с полиостеоартрозом, коксартрозом, гонартрозом, не прошедшие хирургического лечения, с целью определения влияния факта оперативного вмешательства на процессы восстановления постуральной функции.

Оценку клинического состояния проводили по следующим шкалам: шкала Комитета медицинских экспертов (для оценки мышечной силы), визуальная аналоговая шкала — ВАШ (для оценки выраженности болевого синдрома); шкала функциональной недостаточности суставов — ФНС (для оценки степени нарушения функции суставов). Для объективной инструментальной оценки постуральной функции использовали компьютерную стабилометрию.

Данное слепое рандомизированное исследование проводили на базе ГАУЗ Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения Москвы, оно было одобрено локальным этическим комитетом (протокол заседания от 17.12.15). Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью критериев Манна—Уитни (при сравнении независимых выборок), Уилкоксона (при сравнении зависимых выборок), коэффициента корреляции Спирмена, однофакторного (ANOVA) и многофакторного (MANOVA) регрессионных анализов (для определения возможности прогнозирования одной переменной, отталкиваясь от значения другой (одной или нескольких) независимой переменной и дисперсионного анализа. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием стандартного пакета SPSS v.23. Данные представлены в виде среднего значения переменной и стандартного отклонения (M±d). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

В исследовании принимали участие 128 пациентов: 104 пациента были включены в основную группу и 24 — в контрольную группу. В основную группу вошли пациенты со следующими нозологическими формами: полиостеоартроз — 47 (45,2%) человек, коксартроз — 6 (5,8%), гонартроз — 3 (2,9%), коксартроз с тотальным эндопротезированием сустава — 27 (25,9%), гонартроз с тотальным эндопротезированием сустава — 21 (20,2%). В контрольную группу были включены пациенты со следующими нозологическими формами: гонартроз с тотальным эндопротезированием сустава — 10 (41,7%) человек, коксартроз с тотальным эндопротезированием сустава — 14 (58,3%). Пациентам обеих групп проводили реабилитацию, включающую медикаментозное лечение, вестибулярную гальванизацию по Бургиньону № 10, лечебную гимнастику № 10, ручной или аппаратный массаж № 10. В основной группе дополнительно проводили стабилотренинг с БОС на аппарате Prokin (Technobody), используя компьютерную игру «Лыжи» № 10, продолжительностью 20 мин ежедневно.

Пациентам основной и контрольной групп проведены следующие обследования: сбор жалоб и анамнеза, клинический ортопедический, неврологический осмотр, клиническое нейропсихологическое обследование с качественной и количественной оценкой результатов, оценка по общим и локальным реабилитационным шкалам, контроль динамики степени выраженности болевого синдрома и мышечной силы, стабилометрическое исследование в динамике. Пациентам основной группы дополнительно проводили рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника и суставов нижних конечностей, электроэнцефалографию головного мозга, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (БЦА). Части пациентов основной группы для подтверждения диагноза были проведены компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Пациенты основной группы были распределены по полу следующим образом: женщины — 72 (69,2%), мужчины — 32 (30,8%). Средний возраст пациентов основной группы составил 58,31±14,26 года (что достоверно не отличается от контрольной группы; p>0,05). В контрольной группе пациенты по полу были распределены следующим образом: женщины — 18 (75%), мужчины — 6 (25%). Средний возраст пациентов контрольной группы составил 67,08±9,17 года.

Пациенты основной и контрольной групп клинически характеризовались:

1) степенью нарушения функции суставов по ФНС-I и ФНС-II. ФНС оценивали по степени нарушения функции сустава: I степень — движения ограничены в пределах 30%, амплитуда их ограничений не превышает 20—30°; для коленного сустава амплитуда движений сохраняется в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения, амплитуда движений для тазобедренного сустава не описана; II степень — значительное (на 30—60%) ограничение движений в суставе во всех плоскостях, их объем не более 45—50%, амплитуда движений снижается до 45—20°; при поражении коленного сустава амплитуда движений снижается до 45—20°, тазобедренного сустава — не превышает 50° в разных направлениях;

2) степенью ограничения жизнедеятельности по шкале Лекена — «выраженная» и «резко выраженная» (суммарный индекс 8—10 и 11—13 баллов соответственно);

3) неудовлетворительными и удовлетворительными результатами оценки функции тазобедренного сустава по системе W. Harris [6];

4) показателями индекса ходьбы — 3—4 балла по шкале Хаузера [6];

5) степенью выраженности болевого синдрома по ВАШ не более 4 баллов;

6) мышечной силой в проксимальных отделах бедра по шкале Комитета медицинских исследований не менее 3 баллов [7].

По результатам рентгенологического исследования у 104 пациентов основной группы выявлены спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника и полиостеоартроз — у 78 (75%) пациентов, антелистез на поясничном уровне — у 10 (9,6%), спондилез — у 6 (5,8%), переломы позвонков консолидированные — у 3 (2,9%), у 7 (6,7%) пациентов данные отсутствовали.

При проведении электроэнцефалографии у 29 (27,9%) пациентов основной группы определены нормальные характеристики биоэлектрической активности головного мозга; у 30 (28,8%) пациентов выявлены легкие диффузные изменения биоэлектрической активности, у 4 (3,9%) — умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности, у 3 (2,9%) — полушарная асимметрия биоэлектрической активности. Данные отсутствовали у 38 (36,5%) пациентов.

При анализе степени поражения БЦА при дуплексном сканировании у пациентов основной группы получены следующие данные: извитость общей сонной артерии (ОСА) наблюдалась у 8 (7,7%) пациентов, извитость позвоночной артерии (ПА) справа и/или слева — у 10 (9,6%), извитость ОСА и ПА — у 10 (9,6%), стеноз БЦА — у 4 (3,8%), стеноз ПА — у 1 (1%) пациента. Не имели стенозов 36 (34,6%) пациентов, у 35 (33,7%) — данные отсутствовали. При оценке степени выраженности стенозов магистральных артерий головы в основной группе пациентов установлено, что они не превышали 50% (данные приведены для оценки степени коморбидности сосудистой патологии головного мозга у пациентов ортопедического профиля).

По результатам психометрического исследования с применением клинических скрининговых шкал пациенты основной группы были распределены следующим образом: у 10 (10%) — пациентов когнитивные расстройства отсутствовали, у 31 (30%) — наблюдались легкие когнитивные расстройства (ЛКР), у 63 (60%) — умеренные когнитивные расстройства (УКР). Синдромы ЛКР и УКР устанавливали на основании следующих диагностических шкал: батарея тестов для оценки лобной дисфункции и тест на символьно-цифровое сочетание. В контрольной группе результаты психометрического исследования были следующими: 14 (58,3%) пациентов не имели когнитивных расстройств, у 8 (33,3%) выявлен синдром ЛКР, у 2 (8,4%) — синдром УКР. Средний общий балл по батарее тестов для оценки лобной дисфункции в контрольной группе составил 15,75±1,22 балла, что достоверно не отличается от результатов основной группы (15,77±1,46 балла; p>0,05).

Психоэмоциональный статус у пациентов основной группы оценивали по результатам клинических шкал тревожности Спилбергера—Ханина и депрессии Бэка. Средние значения реактивной тревожности по шкале Спилбергера—Ханина составили 29,98±10,96 балла, личностной тревожности — 43,98±10,73 балла. Средний общий балл по шкале депрессии Бэка составил 14,33±8,77 балла (умеренно выраженная депрессия). При детальной оценке распределения показателей по шкале Спилбергера—Ханина в основной группе пациентов установлено, что низкий уровень реактивной тревожности имелся у 63 (60,6%) пациентов, личностной тревожности — у 10 (9,6%) пациентов. Средний уровень реактивной тревожности — у 35 (33,6%) пациентов, личностной тревожности — у 54 (51,9%) пациентов. Высокий уровень реактивной тревожности имели 6 (5,8%) пациентов, личностной тревожности — 40 (38,5%) пациентов.

Уровень коморбидности и риск падений оценивали по шкале Morse-Fall-Scale [8]. Этот показатель в среднем составил 58,80±21,75 балла для пациентов основной группы, что соответствует преимущественно высокому уровню коморбидности и риску падений у большинства пациентов (75%). В контрольной группе средний балл по данной шкале составил 67,29±5,89, что соответствует высокому уровню коморбидности и риску падений у 100% пациентов.

В процессе исследования все анализируемые стабилометрические параметры для улучшения качественного описания результатов и контроля динамики восстановления постуральной функции были объединены в функциональные блоки (табл. 1).

При оценке эффективности восстановления постуральной функции на фоне применения стабилотренинга с БОС у пациентов основной группы отмечено улучшение в 85% случаев. Отмечены восстановление симметричности и уменьшение нестабильности основной стойки, снижение интенсивности боли, нарастание мышечной силы в проксимальных отделах бедра, улучшение мобильности и функций сустава (р<0,05) (табл. 2).

При сравнении средних значений параметров стабилометрии у пациентов контрольной группы до и после стандартного курса реабилитации, не включавшего стабилотренинг с БОС, у 63% пациентов выявлено достоверное улучшение (p<0,05) по следующим параметрам: стандартное отклонение вперед—назад (в мм) и медиолатерально (в мм). По таким параметрам, как средняя вариация силы давления стоп на площадь опоры и избыточный периметр (в мм), наблюдалась тенденция к улучшению, не достигшая статистической значимости. По ряду параметров выявлено статистически достоверное ухудшение: средняя скорость центра давления (ЦД) вперед—назад (в мм/с) и медиолатерально (в мм/с), площадь эллипса (в мм²), периметр (в мм), среднее отклонение ЦД по осям Х и Y, а также индекс стабильности. При этом наблюдали клиническое улучшение (p<0,05) по шкалам, отражающим степень выраженности болевого синдрома, нарушение функции оперированного сустава, сохранность мышечной силы и мобильность.

Такую динамику стабилометрических параметров, проявлявшуюся тем не менее клиническим улучшением, можно объяснить направленностью тренировок лечебной физической культуры, ориентированных на нарастание мышечной силы при наличии ее объективного или функционального снижения, а также на тренировку произвольного контроля глобальных движений туловища и конечностей (исключая тонкие балансировочные элементы) даже при необходимости снижения скорости произвольных движений, обусловленной процессами индивидуальной нейродинамики. Стабилометрия позволяет объективизировать снижение скорости движений, невидимое глазом. В результате стабилотренинга с БОС в отличие от занятий лечебной гимнастикой происходит стандартизованное по времени и месту приложения полимодальное воздействие, позволяющее улучшить скорость индивидуальной нейродинамики в соответствии с потребностью контролировать не только глобальные, но и тонкие движения.

При проведении регрессионных анализов ANOVA и MANOVA у пациентов основной группы выявлены прогностические факторы, влияющие на восстановление постуральной функции: демографические (возраст); психологические (уровни реактивной и личностной тревожности, а также депрессии); общий балл по Morse-Fall-Scale (оценка вероятности падений и уровня коморбидности); данные визуализации (стадия заболевания — спондилоартроз III—IV степени по данным рентгенографии и/или МРТ); данные нейрофизилогического исследования (наличие межполушарной асимметрии/выраженных диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга); данные дуплексного сканирования БЦА (степень выраженности стенозов и скорость кровотока по БЦА). Каждая группа факторов оказывала различное влияние на вероятность и степень восстановления постуральной функции у пациентов основной группы (табл. 3).

При детальном анализе влияния отдельных прогностических факторов на стабилометрические показатели установлено, что динамика независимого стабилометрического параметра «средняя вариация силы давления стоп на опору» у пациентов основной группы зависит от возраста (В= –0,08; р=0,031), уровня коморбидности и вероятности падений по Morse-Fall-Scale (В= –0,01; р=0,038).

Что касается результатов клинического исследования, то выявлено значимое влияние таких прогностических факторов, как возраст (более 58 лет), показатели реактивной (более 32 баллов) и личностной (более 35 баллов) тревожности, депрессии (более 10 баллов), результаты теста на символьно-цифровое сочетание (менее 25 баллов), а также общий балл по шкале Morse-Fall-Scale (более 60 баллов) на показатели мышечной силы, функции сустава и ВАШ для оценки выраженности болевого синдрома (p<0,05).

Нежелательных явлений в ходе проведения исследования у пациентов, принимавших участие в работе, не отмечалось.

Данное исследование является оригинальным и уникальным. В связи с отсутствием подобных данных в источниках литературы обсуждение их в контексте с полученными нами результатами не представляется возможным.

Ограничения данного исследования могут быть связаны с объемом выборки.

Общим для пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в случае наличия постуральной нестабильности является выраженное влияние высокой соматической коморбидности на координацию и симметричность основной стойки, что снижает эффективность реабилитационных мероприятий. Показатели психоэмоционального состояния по шкалам для оценки тревожности и депрессии, соматической отягощенности (коморбидности), результаты теста на символьно-цифровое сочетание отражают скорость психомоторных процессов и зависят от сохранности 1-го и 3-го нейропсихологических функциональных блоков по А.Р. Лурия [9].

Стабилотренинг с БОС может быть рекомендован для включения в комплексные программы медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, сопровождающимися нарушением постуральной функции.

Источник финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Сведения об авторах

Мельникова Екатерина Александровна, д.м.н. [Ekaterina А. Melnikova, MD, PhD]; адрес: 105120, Россия, Москва, ул. Земляной Вал, 53 [address: 53 Zemlyanoy Val str., 105120 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-9269-3726; eLibrary SPIN: 858-0908; e-mail: melkaterina3@yandex.ru

Рудь Инесса Михайловна [Inessa M. Rud’]; https://orcid.org/0000-0003-3999-8210; eLibrary SPIN: 4493-1609; e-mail: rudinessa@mail.ru

Разумов Александр Николаевич, д.м.н., профессор, академик РАН [Aleksandr N. Razumov, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0001-8549-0106; eLibrary SPIN: 8793-5173; e-mail: a-razumov@mail.ru